張宇

【摘 要】目的 探討欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級醫(yī)院現(xiàn)階段面臨的挑戰(zhàn)及發(fā)展策略，結(jié)合本區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)“二級甲等醫(yī)院”，加快可持續(xù)發(fā)展。方法 在“醫(yī)改”的機(jī)遇期，醫(yī)院如何調(diào)整與改革、科學(xué)定位、加強(qiáng)服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制步入良性循環(huán)。結(jié)果 實施戰(zhàn)略管理、績效管理、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，使醫(yī)院成為“區(qū)域品牌醫(yī)療服務(wù)中心”。結(jié)論 縣級醫(yī)院要以創(chuàng)“二級甲等醫(yī)院”為契機(jī)，解決內(nèi)、外部環(huán)境中影響醫(yī)院發(fā)展的突出問題，加快可持續(xù)發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】縣級醫(yī)院 二級甲等醫(yī)院 可持續(xù)發(fā)展

【Abstract】Objective To explore the challenges and development strategies of county hospitals in underdeveloped areas at present， and to accelerate the sustainable development with the establishment of "the second class hospital" in the district people's hospital. Methods In the opportunity of "medical reform"， the hospital how to adjust and reform， scientific positioning， strengthen service system construction， promote the hospital operating mechanism into a virtuous circle. Results The implementation of strategic management， performance management， improve the quality of medical management system， the hospital became a "regional brand medical service center." Conclusion The county hospital should take the opportunity of creating the "second class hospital" to solve the outstanding problems affecting the hospital development in the internal and external environment and accelerate the sustainable development.

【Key words】Sustainable development of second - class hospital in county hospital

引 言

縣級醫(yī)院作為農(nóng)村基層三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系龍頭，是區(qū)域內(nèi)的醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療技術(shù)教育中心，本文就欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級醫(yī)院現(xiàn)階段面臨的挑戰(zhàn)及發(fā)展策略，結(jié)合本區(qū)人民醫(yī)院創(chuàng)“二級甲等醫(yī)院”，加快可持續(xù)發(fā)展進(jìn)行探討。

1.醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 本區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生概況

本區(qū)是本市的政治、經(jīng)濟(jì)、文化中心，面積1710平方公里，人口84.65萬人，轄7個鄉(xiāng)10鎮(zhèn)6個辦事處，屬“小城市，大農(nóng)村” 欠發(fā)達(dá)地區(qū)；區(qū)域內(nèi)現(xiàn)有各級各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)629所，其中市級綜合醫(yī)院1所，市級專科醫(yī)院1所，廠礦軍隊院校綜合醫(yī)院3所，縣級綜合醫(yī)院1所，縣級中醫(yī)院1所，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院17所，民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)2所，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)31所，個體診所56所，村衛(wèi)生室516所。

1.2 區(qū)人民醫(yī)院基本情況

醫(yī)院于2007年由原區(qū)一醫(yī)、二醫(yī)資源優(yōu)化重組的二級綜合醫(yī)院，是職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院，開放床位250張，職工405人，副高職稱15人，中級職稱人員105人，2010年門診人次38727人次，出院人數(shù)6107人，床位使用率84.80%，床位周轉(zhuǎn)次數(shù)25.45次/年，業(yè)務(wù)收入約3千萬元；設(shè)急診科、內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科、血栓科、軟傷科、口腔科、耳鼻咽喉科、影像科、檢驗科等臨床科室；擁有CT、DR、CR、胃鏡、腹腔鏡、彩超、全自動生化儀、耳鼻咽喉內(nèi)窺鏡、電磁波碎石機(jī)等較先進(jìn)的設(shè)備。

2.醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展面臨的環(huán)境

2.1 外部環(huán)境

2.1.1 “醫(yī)改”為縣級醫(yī)院發(fā)展帶來機(jī)遇

國家“十二五”規(guī)劃中“醫(yī)改”的重要內(nèi)容是進(jìn)一步加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)，推進(jìn)基層衛(wèi)生綜合改革，重點是大力推進(jìn)在整個醫(yī)療體系中占大多數(shù)的縣級醫(yī)院的改革和發(fā)展，加快基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，縣級醫(yī)院要達(dá)到“二級甲等醫(yī)院”規(guī)模和水平，使常見病、多發(fā)病、危急重癥和部分疑難復(fù)雜疾病的診治能夠在縣域內(nèi)基本解決；國家發(fā)改委縣級醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)項目的實施為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展帶來難得的機(jī)遇。

2.1.2 醫(yī)療資源投入不足

醫(yī)院承擔(dān)著突發(fā)公共衛(wèi)生事件救治、傳染病防治和“惠民政策”的實施，社會責(zé)任和義務(wù)不斷加大，但國家醫(yī)療衛(wèi)生項目、政府投入和補(bǔ)貼往往落實不到位；區(qū)財政對醫(yī)院的差額撥款比例為兩項基本工資之和的50%，實際撥款僅達(dá)到職工全額工資的25%，每月約16萬元，而市內(nèi)鄰縣財政對醫(yī)療機(jī)構(gòu)撥款比例均在工資總額的60%以上，醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)靠自身循環(huán)發(fā)展維持，生存和發(fā)展空間嚴(yán)重不足，制約了醫(yī)療業(yè)務(wù)的拓展。

2.1.3 醫(yī)療衛(wèi)生資源配置失衡、競爭激烈

區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源密集，管理體制條塊分割，自成體系，資源配置發(fā)展失衡，大多數(shù)醫(yī)院都是低水平投資，技術(shù)分散，造成宏觀醫(yī)療市場競爭無序，導(dǎo)致西秀區(qū)醫(yī)療資源大量流失。市級、廠礦軍隊院校醫(yī)院利用自身優(yōu)勢通過引進(jìn)人才、購置先進(jìn)設(shè)備、引進(jìn)新技術(shù)、加大基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)以及與國內(nèi)三甲醫(yī)院合作，開拓發(fā)展空間，擴(kuò)展市場份額；民營醫(yī)院和診所則通過特色?？坪偷蛢r的服務(wù)搶占市場；而區(qū)級醫(yī)院在軟硬件設(shè)施方面的先天不足，面對這樣的雙重競爭、夾縫中生存，面臨著市場激烈競爭與挑戰(zhàn)。

2.1.4 社會保障制度不斷完善

社會保障體系的建立和醫(yī)療衛(wèi)生改革為醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造機(jī)遇，2010年，本區(qū)新農(nóng)合參合人數(shù)47.68萬人，參合率97.16%，農(nóng)合基金5.7216千萬元；城鎮(zhèn)職工參保人數(shù)27626人，醫(yī)?；?.203千萬元；城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)118978人，醫(yī)保基金517.25萬元；公務(wù)員醫(yī)療保險補(bǔ)助資金98.09萬元。

2.2 內(nèi)部環(huán)境

2.2.1 基礎(chǔ)設(shè)施滯后，管理成本過高

醫(yī)院重組后經(jīng)推行人事分配制度改革，實行成本核算，雖然2008年至2010年門診人次、住院人次和床位使用率的平均增速分別為42.56%、36.05%和4.8%，業(yè)務(wù)收入增長53%，但醫(yī)院分設(shè)西院、南院、門診部三址，面積狹小且布局分散 ，業(yè)務(wù)用房仍是七、八十年代修建的門診樓改造，病房簡陋、流程結(jié)構(gòu)不合理，醫(yī)療設(shè)備配置缺乏系統(tǒng)化、專業(yè)化；學(xué)科建設(shè)、設(shè)備配置、人員調(diào)配、管理結(jié)構(gòu)重疊，再加上計劃經(jīng)濟(jì)體制遺留大而雜、小而全的固定管理模式，技術(shù)分散，導(dǎo)致高額的人力成本、行政管理開支、醫(yī)療過程顯性及隱性耗費(fèi)、低效的管理和重復(fù)投入等經(jīng)濟(jì)成本，醫(yī)療資源利用率低而經(jīng)營成本過高與醫(yī)院高效運(yùn)轉(zhuǎn)、品牌塑造以實現(xiàn)社會和經(jīng)濟(jì)效益最大化的矛盾日益突出。

2.2.2 重點學(xué)科不突出，人才匱乏

近年來醫(yī)院加強(qiáng)特色?？疲ㄑ啤④泜?、口腔科、耳鼻咽喉科等）建設(shè)同時，通過省級醫(yī)院技術(shù)支持、院校協(xié)作和引進(jìn)先進(jìn)設(shè)備打造泌尿肝膽外科、骨科、新生兒科、檢驗科、影像科等重點學(xué)科，以提升醫(yī)院品牌和競爭力；但由于近十年未系統(tǒng)進(jìn)專業(yè)人員，基礎(chǔ)設(shè)施設(shè)備配置缺乏專業(yè)化、就醫(yī)環(huán)境簡陋、信息化建設(shè)滯后，同時中級職稱以上專業(yè)人員流失達(dá)30多人，因此存在學(xué)科建設(shè)缺乏規(guī)劃，高素質(zhì)學(xué)科帶頭人匱乏，人才結(jié)構(gòu)不合理，專業(yè)和文化素質(zhì)偏低，市場經(jīng)濟(jì)意識淡薄，技術(shù)水平不高，與院校合作局限，投資引進(jìn)設(shè)備沒有形成產(chǎn)、學(xué)、研學(xué)科建設(shè)模式，導(dǎo)致重點學(xué)科不突出、特色?？茻o優(yōu)勢，制約了醫(yī)院的建設(shè)和發(fā)展。

2.2.3 醫(yī)療質(zhì)量管理體系薄弱

醫(yī)療質(zhì)量管理雖有完整的管理制度，但醫(yī)院基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終末質(zhì)量的管理缺乏系統(tǒng)的管理體系和機(jī)制，院、科兩級質(zhì)量管理脫節(jié)，管理標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，缺乏系統(tǒng)性質(zhì)控活動，存在主觀考核，與扣分、經(jīng)濟(jì)處罰等代替標(biāo)準(zhǔn)化管理考核；少數(shù)科室及醫(yī)務(wù)人員質(zhì)量、風(fēng)險意識較差，法治觀念淡薄，核心制度、技術(shù)操作規(guī)程執(zhí)行不嚴(yán)格，因此保障醫(yī)療安全和抗風(fēng)險能力不強(qiáng)。

3.醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展的戰(zhàn)略

思考欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級醫(yī)院存在醫(yī)療衛(wèi)生資源投入不夠、管理機(jī)制不完善、人才匱乏、技術(shù)水平不高、基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)不健全等諸多困難，在“醫(yī)改”的機(jī)遇期，如何調(diào)整與改革、科學(xué)定位、加強(qiáng)服務(wù)體系建設(shè)，促進(jìn)縣級醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制步入良性循環(huán)，是普遍關(guān)注和探討的課題。

3.1 戰(zhàn)略定位

根據(jù)新形勢下面臨的機(jī)遇和挑戰(zhàn)，醫(yī)院發(fā)展的思路確定為：“一二三四”發(fā)展戰(zhàn)略，一個定位是三年內(nèi)力爭建成“二級甲等醫(yī)院”；兩條主線是醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，市場營銷與經(jīng)營；三個市場是農(nóng)合、醫(yī)保市場，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室、社區(qū)網(wǎng)絡(luò)市場、?？铺厣袌?；四項措施是夯實基礎(chǔ)，提升水平，節(jié)支降耗，內(nèi)建外聯(lián)。

3.2 總體目標(biāo)

根據(jù)這一戰(zhàn)略思路，按照“二級甲等醫(yī)院”評審標(biāo)準(zhǔn)，實施戰(zhàn)略管理、績效管理、健全醫(yī)療質(zhì)量管理體系，加快基礎(chǔ)設(shè)施和網(wǎng)絡(luò)化建設(shè)，改善服務(wù)流程，加強(qiáng)人才梯隊建設(shè)，按“小綜合、大?？啤钡膶W(xué)科功能定位，實施培育名醫(yī)、創(chuàng)建名科、建設(shè)名院的戰(zhàn)略工程，使醫(yī)院成為醫(yī)、教、研、防四位一體，具備“二級甲等醫(yī)院”標(biāo)準(zhǔn)和水平的“區(qū)域品牌醫(yī)療服務(wù)中心”。

4.醫(yī)院實施可持續(xù)發(fā)展應(yīng)采取的對策

欠發(fā)達(dá)地區(qū)縣級醫(yī)院要以創(chuàng)“二級甲等醫(yī)院”為契機(jī)，不斷增強(qiáng)成本意識、法律意識、品牌意識、效率意識、服務(wù)意識，解決內(nèi)、外部環(huán)境中影響醫(yī)院發(fā)展的突出問題，加快可持續(xù)發(fā)展。

4.1 完善內(nèi)部激勵機(jī)制，拓展外部市場

醫(yī)院要生存與發(fā)展就必須注重管理，走質(zhì)量效益之路，走健康可持續(xù)發(fā)展之路。（1）強(qiáng)化醫(yī)院管理，打造管理團(tuán)隊，形成組織有序、管理完善、制度健全、政令暢通，具有創(chuàng)新力的管理體系，對醫(yī)療資源進(jìn)行科學(xué)重組、規(guī)劃、配置、投入，建立高效低耗的管理運(yùn)行機(jī)制，組織全院職工圍繞醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略，摒棄計劃經(jīng)濟(jì)時代陳舊思想觀念，強(qiáng)化市場經(jīng)濟(jì)和經(jīng)營意識，積極塑造自我品牌，實現(xiàn)社會和經(jīng)濟(jì)效益最大化；（2）在醫(yī)院院級領(lǐng)導(dǎo)公開招考、中層干部競聘上崗人事制度改革成功基礎(chǔ)上，繼續(xù)深化人事制度和分配制度改革，實行全員聘用合同制和崗位聘任制，科學(xué)設(shè)崗，競爭上崗，逐級聘用，使人力資源得到優(yōu)化配置和利用；大力推進(jìn)崗位責(zé)任制、工作績效制管理，實施以崗定薪、績效考核的分配激勵機(jī)制，向臨床和重點崗位傾斜，激活人力資源；（3）實行成本核算，建立了醫(yī)院、科室、單元（個人）三級成本核算制度，控制醫(yī)療費(fèi)用，探索單病種費(fèi)用控制辦法，樹立市場競爭和技術(shù)質(zhì)量效益觀念，從而提高對醫(yī)療市場的信息反饋速度和在醫(yī)療市場中的競爭力，為制定和調(diào)整管理方案、實施管理決策提供科學(xué)依據(jù)；（4）以“新農(nóng)合”和醫(yī)療保險作為醫(yī)院發(fā)展新的經(jīng)濟(jì)增長點，強(qiáng)化經(jīng)營管理和市場營銷，充分發(fā)揮醫(yī)院區(qū)位優(yōu)勢和地域輻射作用，完善與區(qū)域內(nèi)17家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其村衛(wèi)生室（社區(qū)）醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)協(xié)作，拓展多發(fā)病和常見病市場，真正成為基層醫(yī)院技術(shù)后盾，同時與省、市級醫(yī)院開展業(yè)務(wù)技術(shù)合作，形成服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和戰(zhàn)略聯(lián)盟，實施“雙向轉(zhuǎn)診”，使區(qū)域醫(yī)療資源充分合理利用，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，努力實現(xiàn)創(chuàng)建優(yōu)質(zhì)低價醫(yī)院的整體發(fā)展目標(biāo)。

4.2 加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，構(gòu)建信息化管理平臺

堅持醫(yī)院公益性質(zhì)，面向市場，力爭國家發(fā)改委縣級醫(yī)院規(guī)范化建設(shè)項目及省、市、區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生項目支持和多渠道融資、籌資，按照總體規(guī)劃、整體設(shè)計、分步實施的原則選址新建500張床位現(xiàn)代化醫(yī)院，并對現(xiàn)有的醫(yī)療服務(wù)區(qū)域和基礎(chǔ)設(shè)施進(jìn)行調(diào)整和建設(shè)，實現(xiàn)有機(jī)重組，構(gòu)筑醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展平臺。信息化建設(shè)是醫(yī)院發(fā)展的重要標(biāo)志，加大投入加快醫(yī)院信息化系統(tǒng)（HIS）建設(shè)，可簡化就診繁瑣程序，實現(xiàn)電子病歷，使就診、掛號、收費(fèi)、發(fā)藥、檢查、檢驗、治療各環(huán)節(jié)資源共享；構(gòu)建信息化管理平臺，為醫(yī)院成本、效益核算的應(yīng)用提供技術(shù)空間[1]，醫(yī)院管理向低成本、高效率的模式轉(zhuǎn)變，最大限度地保障患者利益，提升醫(yī)院科學(xué)化、規(guī)范化、現(xiàn)代化整體形象。

4.3 實施人才強(qiáng)院戰(zhàn)略，打造重點學(xué)科品牌

醫(yī)院要發(fā)揮人才資源配置作用，按“小綜合、大專科”的學(xué)科功能定位，實施培育名醫(yī)、創(chuàng)建名科、建設(shè)名院的戰(zhàn)略工程，提升市場競爭力。（1）人才培養(yǎng)采取引進(jìn)和自我培養(yǎng)人才兩個途經(jīng)；利用政策激勵，創(chuàng)造良好的環(huán)境，優(yōu)先引進(jìn)高素質(zhì)學(xué)科帶頭人；完善人才培養(yǎng)體系和專項資金投入，健全學(xué)科帶頭人選拔、考核機(jī)制，高標(biāo)準(zhǔn)選拔和培養(yǎng)中青年技術(shù)骨干，形成人才團(tuán)隊；面向社會公開招考，擇優(yōu)錄用應(yīng)屆本科大學(xué)畢業(yè)生，進(jìn)行住院醫(yī)師規(guī)范培訓(xùn)，形成人才梯隊和儲備后備人才；采取“請進(jìn)來、走出去”等方式，繼續(xù)與院校協(xié)作，培養(yǎng)“雙師型”人才，形成產(chǎn)、學(xué)、研學(xué)科建設(shè)模式；營造寬松的人才成長環(huán)境，購置先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備，完善“將才+團(tuán)隊+平臺”的人才發(fā)展模式，為醫(yī)療技術(shù)水平的快速提高和科研能力的提升打下堅實的基礎(chǔ)。（2）品牌資產(chǎn)可以產(chǎn)生價值，可以盤活其他資產(chǎn)，使品牌擁有者增勢、增效、增益[2]，要瞄準(zhǔn)學(xué)科前沿，結(jié)合區(qū)位優(yōu)勢和醫(yī)院的設(shè)備、人才狀況，制定中、長期學(xué)科建設(shè)發(fā)展和建設(shè)總體規(guī)劃，堅持學(xué)科建設(shè)分類指導(dǎo)、擇優(yōu)扶持、相互帶動、動態(tài)評估的原則，整合專業(yè)技術(shù)，對重點（特色）學(xué)科：泌尿肝膽外科、骨科、血栓科、軟傷科、新生兒科、口腔科、耳鼻咽喉科、影像科等?？平ㄔO(shè)和技術(shù)項目實行政策性傾斜，優(yōu)先保證先進(jìn)的設(shè)備投入和人才培養(yǎng)，打造重點（特色）學(xué)科品牌，通過創(chuàng)建學(xué)科品牌帶來新的經(jīng)濟(jì)增長點，形成特色專科群，促進(jìn)醫(yī)院重點學(xué)科始終保持領(lǐng)先，特色專科不斷創(chuàng)優(yōu)突破，一般學(xué)科能夠快速跟進(jìn)；同時與省內(nèi)外、市內(nèi)間院校優(yōu)勢學(xué)科建立實質(zhì)性技術(shù)幫扶，逐步形成重點學(xué)科群體，提高醫(yī)療技術(shù)水平和市場競爭力。

4.4 健全醫(yī)療質(zhì)量體系建設(shè)，保障醫(yī)療安全

醫(yī)療質(zhì)量存在于醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療服務(wù)各個環(huán)節(jié)，是醫(yī)院經(jīng)營發(fā)展核心。因此，必須建立健全醫(yī)療質(zhì)量管理和控制體系建設(shè)的長效機(jī)制，完善全程質(zhì)量監(jiān)督、評價、考核、獎懲標(biāo)準(zhǔn)化機(jī)制，加強(qiáng)醫(yī)療護(hù)理基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量、終未質(zhì)量控制與持續(xù)改進(jìn)，實施臨床路徑管理；職能部門、臨床科室實行目標(biāo)管理責(zé)任制，強(qiáng)化行政績效管理，確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全落實到每一個環(huán)節(jié)，重點抓好14項核心制度的落實，修訂質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)、人員職責(zé)，健全三個體系，一是強(qiáng)化院、科、自我三級質(zhì)量管理網(wǎng)絡(luò)，加大對重點環(huán)節(jié)、崗位、時段、人員的考核力度；二是完善突發(fā)醫(yī)療緊急救護(hù)應(yīng)急體系；三是健全感染管理體系，加強(qiáng)對重點科室的感染、傳染病監(jiān)控，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。只有優(yōu)化質(zhì)量管理體系，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，才能保障醫(yī)療安全和提高抗風(fēng)險能力。