楊 云,陳劍明,王丙信

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000)

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腹型過(guò)敏性紫癜中西醫(yī)診治進(jìn)展

楊 云,陳劍明,王丙信

(中國(guó)人民解放軍第251醫(yī)院消化內(nèi)科，河北 張家口 075000)

腹型；過(guò)敏性紫癜；腹痛；胃鏡；氣血瘀滯；清熱；利濕；解毒；涼血；活血；化瘀

過(guò)敏性紫癜又稱亨-舒綜合癥(Henoch-Schonlein purpura,HSP)，是一種較常見(jiàn)的微血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。臨床分為單純型、腹型、關(guān)節(jié)型、腎型、混合型，少數(shù)該病患者還可因病變累及眼部、腦及腦膜血管而出現(xiàn)視神經(jīng)萎縮、虹膜炎、視網(wǎng)膜出血及水腫、中樞神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)癥狀、體征。過(guò)敏性紫癜常見(jiàn)于兒童和青少年，以學(xué)齡及學(xué)齡前兒童最為常見(jiàn)，現(xiàn)就腹型過(guò)敏性紫癜中西醫(yī)診治研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 腹型過(guò)敏性紫癜臨床特點(diǎn)

劉建湘等[1]對(duì)北京大學(xué)第一醫(yī)院63例成人過(guò)敏性紫癜患者進(jìn)行了回顧性分析，32例患者(50.8%)具有腹痛癥狀，其中臍周腹痛占43.8%、中上腹痛40.6%、下腹痛15.6%、惡心嘔吐15.6%、便潛血陽(yáng)性50.0%、血或尿淀粉酶升高25.0%。對(duì)其中11例患者進(jìn)行了胃鏡檢查，除1例患者胃鏡未見(jiàn)明顯異常外，其余10例患者均可見(jiàn)黏膜損害，主要累及十二指腸降部，表現(xiàn)為充血性紅斑，呈片狀分布，可有融合(10/11)；嚴(yán)重者表現(xiàn)為黏膜糜爛及不規(guī)則的潰瘍形成(4/11)；1例患者胃竇有不規(guī)則潰瘍形成，1例患者見(jiàn)胃竇充血性紅斑疹。6例患者進(jìn)行了結(jié)腸鏡檢查，所有患者均可見(jiàn)黏膜損害，主要是回腸末段的黏膜充血性紅斑(6/6)，嚴(yán)重者見(jiàn)糜爛及不規(guī)則淺潰瘍形成(3/6)，直、乙狀結(jié)腸黏膜表現(xiàn)為充血、紅斑(3/6)，也可見(jiàn)結(jié)腸彌漫、不規(guī)則潰瘍形成(1/6)，病變部位病理組織學(xué)檢查結(jié)果為非特異性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)。

2 過(guò)敏性紫癜腹型診斷進(jìn)展

過(guò)敏性紫癜以腹痛為首發(fā)癥狀時(shí)，由于沒(méi)有紫癜及特異性的癥狀和特征，診斷困難，需與急腹癥、急性胃腸炎等鑒別，趙衛(wèi)東等[2]對(duì)15例成人過(guò)敏性紫癜患者發(fā)病早期行胃腸鏡檢查，見(jiàn)十二指腸降段黏膜水腫、出血點(diǎn)或瘀斑，十二指腸球部多發(fā)潰瘍，升結(jié)腸及回腸末端黏膜明顯水腫及出血點(diǎn)；2例發(fā)現(xiàn)小腸黏膜水腫明顯，散在黏膜糜爛和小片狀黏膜出血斑，病變呈節(jié)段性分布，回腸末端顯著，結(jié)腸黏膜水腫及散在出血點(diǎn)。因此提出對(duì)于腹痛、便血患者，早期無(wú)皮疹而內(nèi)鏡下有過(guò)敏性紫癜的胃腸道典型表現(xiàn)時(shí)，在排除急腹癥、出血壞死性小腸炎、缺血性腸病及腸套疊等疾病可擬診腹型過(guò)敏性紫癜，應(yīng)用糖皮質(zhì)激素診斷性治療，并密切觀察皮膚情況，以期早期診斷該病，減少誤診率。鄧孝智等[3]對(duì)兒童過(guò)敏性紫癜患者研究也得到了相同的結(jié)論，對(duì)于臨床疑診腹型過(guò)敏性紫癜患兒，應(yīng)盡可能進(jìn)行胃鏡檢查，有利于早期診斷、早期治療，對(duì)減少并發(fā)癥，避免漏診誤診，具有重要的臨床意義。腹型過(guò)敏性紫癜患者超聲表現(xiàn)特征為：①病變段腸管水腫增厚，厚約3～5 mm，回聲減低，腸腔變窄，橫切面呈“面圈征”，腸蠕動(dòng)明顯減弱；主要分布在小腸，可單發(fā)，也可多發(fā)，多局限于某一段腸管；②常伴有腹腔淋巴結(jié)腫大，部分可見(jiàn)融合；③腹腔多有積液，量較少[4]。腹型過(guò)敏性紫癜病變多位于小腸，內(nèi)鏡無(wú)法到達(dá)，高頻超聲的優(yōu)勢(shì)得以體現(xiàn)，在本病早期診斷及鑒別診斷中起到重要作用。腹型過(guò)敏性紫癜患者組與正常對(duì)照組比較胃體、胃竇導(dǎo)聯(lián)餐前及餐后平均幅值顯著增高，主頻率明顯較低；餐前正常慢波百分比減少，但餐后兩者比較無(wú)明顯差異，胃電圖[5]結(jié)合胃鏡的特征性表現(xiàn)為過(guò)敏性紫癜的早期診斷又提供一個(gè)依據(jù)。過(guò)敏性紫癜CT[6]表現(xiàn)為十二指腸和(或)小腸、結(jié)腸局部腸管節(jié)段性水腫增厚與盆腔少量積液，對(duì)于長(zhǎng)期腹痛可疑腹型過(guò)敏性紫癜患兒在未出現(xiàn)皮疹前行CT檢查不僅可排除外科疾病，而且還對(duì)無(wú)皮疹單純表現(xiàn)為十二指腸和(或)空腸、結(jié)腸水腫增厚及盆腔積液的患者有提示本病診斷的可能。腹型過(guò)敏性紫癜患兒和急性胃腸炎患者比較血清淀粉酶[7]明顯增高，血清IgA[7]增高，檢測(cè)血清淀粉酶、血清IgA水平對(duì)臨床診斷本病有一定幫助。研究[8]還發(fā)現(xiàn)腹型過(guò)敏性紫癜患者血HP陽(yáng)性率56.52%，胃鏡取活檢組織HP檢出率69.57%，經(jīng)過(guò)給予抗幽門螺桿菌三聯(lián)療法近期治療2周，皮膚紫癜、消化道癥狀及關(guān)節(jié)癥狀基本消失，提示過(guò)敏性紫癜腹型可能與HP感染密切相關(guān)。

3 腹型過(guò)敏性紫癜西醫(yī)治療進(jìn)展

陳雪[9]將57例腹型過(guò)敏性紫癜患兒分為甲基強(qiáng)的松龍1～2 mg·kg-1·d-1治療組29例和氫化可的松琥珀酸鈉5～10 mg·kg-1·d-1治療組28例，甲基強(qiáng)的松龍治療組腹痛及血便消化道癥狀緩解快，作用強(qiáng)，說(shuō)明甲基強(qiáng)的松龍具有更加強(qiáng)大的抗炎、免疫抑制及抗過(guò)敏作用，對(duì)緩解和控制腹痛及胃腸道出血有較好的療效。羅東[10]將60例腹型過(guò)敏性紫癜患兒隨機(jī)分為觀察組和治療組，2組患兒均給予維生素C、鈣劑、西咪替丁、左西替利嗪等，感染患兒給予抗生素，觀察組在以上治療基礎(chǔ)上給予甲基強(qiáng)的松龍2～4 mg·kg-1，每天2次，連續(xù)應(yīng)用3～5 d，并給予654-2(山莨菪堿)0.3～0.5 mg·kg-1加入生理鹽水注射液100～300 mL中靜脈滴注，每天2次；對(duì)照組患兒給予地塞米松每天0.5～l mg·kg-1，同時(shí)給予阿托品0.01～0.3 mg·kg-1，觀察組皮疹消退時(shí)間、腹痛消失時(shí)間和消化道癥狀消失時(shí)間顯著低于對(duì)照組，說(shuō)明甲基強(qiáng)的松龍聯(lián)合山莨菪堿能夠顯著改善患兒臨床癥狀及體征，臨床療效明顯。邢瑞平[11]發(fā)現(xiàn)在兒童腹型過(guò)敏性紫癜常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用低分子肝素鈉80 u·kg-1·d-1，加入5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，連續(xù)10～14 d，皮膚紫癜和消化道癥狀消退時(shí)間均縮短，有效率增加，提示低分子肝素鈉通過(guò)抗凝、抑制血栓形成成為治療過(guò)敏性紫癜的一個(gè)重要措施。腹型過(guò)敏性紫癜患者存在不同程度胃腸黏膜糜爛、潰瘍、出血，奧美拉唑治療本病療效優(yōu)于西咪替丁[12]，腹痛消失、大便潛血轉(zhuǎn)陰及皮疹消退時(shí)間較西咪替丁治療組明顯縮短，研究者認(rèn)為氫化可的松聯(lián)合奧美拉唑可作為本病合并消化道出血的首選藥物。

4 腹型過(guò)敏性紫癜中西醫(yī)結(jié)合治療進(jìn)展

盛燕等[13]人研究發(fā)現(xiàn)腹型過(guò)敏性紫癜中醫(yī)宏觀辨證中濕熱中阻證占53.9%，其次為胃絡(luò)瘀阻證33.1%，肝胃氣滯證7.8%，脾胃虛弱(寒)證和胃陰不足證分別占3.3%和1.9%；胃鏡下黏膜辨證胃腸滯熱占45.5%，胃腸瘀滯型占41.5%，肝胃不和型占10.4%，胃腸虛寒型和胃絡(luò)陰傷型各占1.3%，兩種辨證相符率均≥1/3，其中相符率最好的是濕熱中阻證與胃腸滯熱型，說(shuō)明濕熱中阻，氣血亦運(yùn)行不暢，故氣血瘀滯是本病病機(jī)的關(guān)鍵，清熱、利濕、解毒兼以涼血、活血、化瘀常為腹型過(guò)敏性紫癜的主要治則。張?jiān)葡糩14]在常規(guī)藥物基礎(chǔ)上加用運(yùn)脾活血方治療，方藥：木香9～15 g、茯苓6～10 g、陳皮6～12 g、白術(shù)6～l2 g、紫草6～12 g、牡丹皮6～12 g、赤芍5～12 g、白芍6～l2 g、山楂肉6～9 g，每日1劑，水煎分2次服，4周為1個(gè)療程，治療過(guò)程中辨證施治，隨癥加減，腹痛劇烈者加延胡索，便血者加地榆炭、槐花，治療腹型過(guò)敏性紫癜33例，有效率較對(duì)照組提高，復(fù)發(fā)率、并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)緩解所需平均天數(shù)明顯下降，提示運(yùn)脾理氣活血、利濕化瘀法治療本病有效。解痙、禁食、止酸、抗感染治療基礎(chǔ)上予仙鶴草、延胡索、荷葉、白芍各10 g，甘草5 g，血熱傷絡(luò)型加用地榆炭、槐花各10 g，氣不攝血型加用黃芪、烏藥各10 g，以上藥物適量水煎取汁30～50 mL(室溫)，保留灌腸[15]，每2日1劑治療腹型過(guò)敏性紫癜30例，總有效率90%，化瘀止痛為本病的基本治療法，結(jié)合辨證施治，中藥保留灌腸還可使藥物直達(dá)病所，起到消腫止血、緩解胃腸道痙攣的作用。

5 展 望

對(duì)于出現(xiàn)典型皮疹及典型胃腸道癥狀如陣發(fā)性腹痛、嘔吐、腹瀉、便血的患者診斷不難，早期無(wú)皮疹或單純表現(xiàn)為胃腸道癥狀的患者應(yīng)考慮到本病的可能，及早行胃鏡及其他相關(guān)檢查，以明確診斷。對(duì)于本病的治療，西醫(yī)多運(yùn)用糖皮質(zhì)激素配合解痙、抑酸等對(duì)癥治療，中醫(yī)則認(rèn)為胃絡(luò)瘀阻為本病基本病機(jī)，治療當(dāng)以化瘀通絡(luò)止痛為主，中、西醫(yī)各有所長(zhǎng)，對(duì)于診斷明確的患者應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，以期最短時(shí)間內(nèi)緩解患者痛苦。本病兒童高發(fā)，成人亦有患病者，治療可參考兒童治療方法。內(nèi)鏡對(duì)于腹型過(guò)敏性紫癜早期診斷有較大價(jià)值，必要時(shí)可以開(kāi)展組織活檢病理學(xué)診斷技術(shù)，其他如高頻超聲、CT、血清學(xué)指標(biāo)的測(cè)定及標(biāo)準(zhǔn)制定尚需大規(guī)模臨床循癥依據(jù)。相信隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腹型過(guò)敏性紫癜的早期診斷及治療還會(huì)有更大的突破。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

楊云(1970-)，女，河北崇禮人，主治醫(yī)師，研究方向：消化內(nèi)科。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.08.019

來(lái)稿日期：2017-03-01