陳艷勤，葉 敏，楊 娟，徐衛(wèi)鴻

毀損性斷肢再植術(shù)15例負(fù)壓封閉引流護(hù)理體會

陳艷勤1，葉 敏1，楊 娟1，徐衛(wèi)鴻2

負(fù)壓封閉引流；毀損；斷肢再植；管理

隨著道路交通業(yè)的發(fā)展，車輛事故中毀損性斷肢屢見不鮮。肢體受輾壓或高能量撞擊使局部毀損，發(fā)生肌肉、肌腱、神經(jīng)、骨骼挫裂傷，撕脫傷，擠壓傷，使受傷組織大部分失去了生命力[1]，以往常需采取斷肢再植手術(shù)來重建肢體功能，往往需要2次以上手術(shù)。因患者重創(chuàng)后病情重、抵抗力低下，若處理不當(dāng)容易引起傷口繼發(fā)感染，延長病程增加治療護(hù)理難度，甚至造成再植肢體失活。2009-07至2014-12我院采用負(fù)壓封閉引流輔助實施肢體再植15例，取得很好的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組15例，男11例，女4例，年齡17～65歲。上肢損傷7例，下肢傷8例。

1.2 治療方法 徹底清除創(chuàng)面游離或失活的組織及異物，敞開死腔，快速固定骨折斷端，吻合血管、神經(jīng)、肌腱、肌肉等組織。選用美國KCI公司的VAC系統(tǒng)，一般采用黑色敷料，修剪合適輕輕置入創(chuàng)面。75%乙醇擦拭周圍健康皮膚做去脂處理，用VAC透明黏性貼膜密封敷料，貼膜應(yīng)超出創(chuàng)緣3～5 cm，敷料表面切開1個合適大小圓洞，覆蓋密封墊及中央吸盤。若2個以上創(chuàng)面以Y形連接管并連后接貯液灌。術(shù)后落實“三抗”(抗炎、抗凝、抗痙攣)治療。視創(chuàng)面情況更換負(fù)壓引流敷料，每7 d一次。斷肢全部行一期清創(chuàng)內(nèi)固定后再植，創(chuàng)緣缺損處以負(fù)壓封閉引流覆蓋，更換敷料1～3次，待創(chuàng)面肉芽新鮮條件成熟行Ⅱ期手術(shù)縫合或植皮術(shù)，組織缺損多或骨外露患者進(jìn)行皮瓣轉(zhuǎn)移術(shù)，指導(dǎo)功能鍛煉。骨不連、骨缺損者待軟組織修復(fù)6個月后再處置。

1.3 結(jié)果 負(fù)壓引流過程中，2例因活動性出血經(jīng)手術(shù)止血后維持負(fù)壓封閉治療，順利行Ⅱ期手術(shù)。術(shù)后隨訪6～24個月，所有肢體均成活，獲得滿意的外觀及功能。其中5例出現(xiàn)骨不連，予植骨重新內(nèi)固定手術(shù)。

2 護(hù) 理

2.1 負(fù)壓封閉引流管路觀察 VAC系統(tǒng)負(fù)壓設(shè)定為125 mmhg，機(jī)器脫離電源可維持穩(wěn)定負(fù)壓2 h。漏氣、引流管折疊或堵塞、貯液罐過滿、斷電2 h以上是失去負(fù)壓導(dǎo)致引流失敗的主要原因，應(yīng)重點防范，定時巡查，列入交班。正常情況下，敷料緊貼創(chuàng)面或略有凹陷。若敷料隆起，或有漏氣聲，可能是半透膜粘貼不緊密、引流管路的接口處分離造成了漏氣，則需及時匯報醫(yī)師處理。嚴(yán)重感染者，因創(chuàng)面滲血、滲液及壞死組織產(chǎn)生多，需警惕引流管堵塞。出現(xiàn)堵管時在加大負(fù)壓同時擠捏皮管以促進(jìn)引流物的排出，必要時進(jìn)行引流管沖洗[2]。接通負(fù)壓源后局部血管擴(kuò)張血流加速，斷肢再植術(shù)后常規(guī)使用抗凝劑，血管機(jī)械損傷或感染腐蝕等因素存在，故有潛在的出血危險[3]。嚴(yán)密觀察引流液量、顏色，警惕活動性出血。發(fā)生出血立即停止負(fù)壓，告知醫(yī)師緊急處理。本組2例分別于再植術(shù)后10 h和54 h發(fā)現(xiàn)活動性出血，立即行手術(shù)結(jié)扎，維持負(fù)壓引流，如期康復(fù)。

2.2 血液循環(huán)觀察 斷肢再植后，血液循環(huán)不能即刻恢復(fù)順暢，常出現(xiàn)再植肢體腫脹。應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)可充分引流傷口的滲液及脫落壞死組織碎片，同時利用壓力梯度作用促進(jìn)組織間隙及細(xì)胞內(nèi)多余水分排出，消除傷口水腫[4]。再植肢體皮溫較健側(cè)高1～2 ℃，皮色正?；蚵约t，輕度腫脹，毛細(xì)血管返流反應(yīng)1～2 s。若患肢腫脹明顯，皮紋消失，甚至出現(xiàn)水皰，提示有潛在血循環(huán)危象可能。血管危象一般發(fā)生在術(shù)后72 h內(nèi)，夜間發(fā)生率更高[5]?？赡芘c夜間迷走神經(jīng)興奮、小血管收縮、痙攣有關(guān)。寒冷、疼痛、吸煙、體位壓迫等也可引起血管痙攣，護(hù)理工作中做好相應(yīng)的防預(yù)措施。本組均未出現(xiàn)血管危象。

2.3 創(chuàng)面觀察及護(hù)理 觀察負(fù)壓封閉引流敷料周邊組織有無紅腫及皮溫升高，透明膜下皮膚有無水泡生成，詢問患者創(chuàng)面有無疼痛不適。由于生物透性薄膜的透氧及透濕性能有限，毛囊、皮脂腺的細(xì)菌會逐漸轉(zhuǎn)移到皮膚表面，故需定期消毒皮膚，預(yù)防毛囊炎發(fā)生[6、7]。每2～3 d用碘仿棉球消毒周圍皮膚1次，再以無菌敷料揩干．重新更換生物薄膜，維護(hù)負(fù)壓恒定。嚴(yán)密監(jiān)測生命體征的變化，及時作血液細(xì)胞分析、血沉及C-反應(yīng)蛋白等檢查，進(jìn)行感染性指標(biāo)的動態(tài)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.4 疼痛護(hù)理 皮膚軟組織缺損可造成較為嚴(yán)重的疼痛，不積極處理容易導(dǎo)致患者精神緊張或焦慮及血管痙攣。疼痛刺激交感神經(jīng)促使血管緊張素Ⅱ生成，血管平滑肌收縮造成管腔變細(xì)血流緩慢，還會使血管內(nèi)皮細(xì)胞破裂誘發(fā)血栓形成[5],使再植肢體失活的風(fēng)險加大，因此需有效鎮(zhèn)痛及控制患者情緒。術(shù)后72 h內(nèi)常規(guī)采用鎮(zhèn)痛泵抑制疼痛，護(hù)士及時評估鎮(zhèn)痛效果，必要時輔助應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥。

2.5 心理護(hù)理 患者意外受傷肢體毀損，重度打擊下可能會出現(xiàn)焦慮、抑郁甚至絕望的情緒反應(yīng)。Ⅱ期以上的手術(shù)創(chuàng)傷及較長的治療周期、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、擔(dān)心殘疾等因素使患者的心理負(fù)擔(dān)加重。護(hù)理人員要嚴(yán)密觀察，因勢利導(dǎo)，必要時請心理醫(yī)師協(xié)助治療。

2.6 功能鍛煉 早期適當(dāng)?shù)幕顒佑兄陬A(yù)防深靜脈血栓、便秘、肺部感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合[8.9]。保證負(fù)壓管路不受牽制，健肢正?；顒?。術(shù)日，患肢制動減少創(chuàng)面出血，術(shù)后次日起患肢作靜止性肌肉收縮運(yùn)動，每日5～6組，每組20～30次。負(fù)壓封閉引流敷料未跨越關(guān)節(jié)時，關(guān)節(jié)可作緩慢的伸屈運(yùn)動。功能鍛煉過程中密切觀察負(fù)壓變化及引流情況，出現(xiàn)異常立即處置。

3 討 論

高暴力引起的肢體毀損傷臨床并不少見，此類損傷因血管條件差及創(chuàng)面修復(fù)的難度大等困難,過去常會被放棄再植[10]。本研究應(yīng)用負(fù)壓封閉引流后，創(chuàng)造了濕潤的創(chuàng)面愈合環(huán)境，吸除創(chuàng)面滲液，減輕創(chuàng)面水腫，增加局部血流量，促進(jìn)了創(chuàng)面肉芽組織生長，有效控制感染，為Ⅱ期植皮或轉(zhuǎn)移皮瓣打下基礎(chǔ)，使肢體再植成功率上升。負(fù)壓封閉引流使用后能大幅度降低了清創(chuàng)換藥頻率，不但提高了醫(yī)護(hù)工作效率，同時減輕了患者的痛苦。能有效避免傳統(tǒng)方式治療時肢體活動受累而造成的肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直等并發(fā)癥發(fā)生。負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)因其獨(dú)特的創(chuàng)面封閉方式較其他類型封閉有較大的優(yōu)越性。其固定方式簡單，敷料直接覆蓋于創(chuàng)面無需與組織縫合。自帶穩(wěn)定負(fù)壓源和中央吸盤式吸引均勻傳遞負(fù)壓作用較墻壁式負(fù)壓更具安全性、可控性，能精確維持安全負(fù)壓減少組織損傷。密閉式貯液罐可避免異味且滿罐報警。但負(fù)壓封閉引流系統(tǒng)價格昂貴，會給患者帶來一定的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

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(2016-06-10收稿 2017-01-04修回)

(責(zé)任編輯 郭 青)

陳艷勤，本科學(xué)歷，副主任護(hù)師。

1.225003 揚(yáng)州，武警江蘇總隊醫(yī)院骨科；2.100039 北京，武警總醫(yī)院經(jīng)濟(jì)管理科

徐衛(wèi)鴻，E-mail:xuwh123@163.com

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