王寬壘，彭 偉

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

臨床能力的評(píng)價(jià)及影響因素研究

王寬壘1，彭 偉2

(1.河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院，河北 張家口 075000；2.河北北方學(xué)院，河北 張家口 075000)

臨床能力；客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試；標(biāo)準(zhǔn)化病人

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生理論聯(lián)系實(shí)踐、獲得臨床基本技能、培養(yǎng)學(xué)生臨床操作能力、臨床思維能力及科學(xué)求實(shí)精神、創(chuàng)新精神與職業(yè)道德的教學(xué)過(guò)程，是教學(xué)工作的重要組成部分。臨床實(shí)習(xí)的基本任務(wù)是鞏固理論知識(shí)，培養(yǎng)學(xué)生科學(xué)實(shí)踐的方法與技能，培養(yǎng)學(xué)生實(shí)事求是的科學(xué)態(tài)度，一絲不茍的嚴(yán)謹(jǐn)作風(fēng)及與他人合作的能力，最終達(dá)到提高學(xué)生綜合素質(zhì)的目的。如何綜合評(píng)價(jià)學(xué)生的臨床能力并及時(shí)摸清培養(yǎng)臨床能力的影響因素尤為重要。

世界衛(wèi)生組織(WHO)專家委員會(huì)和美國(guó)醫(yī)學(xué)考試委員會(huì)(NBME)在臨床實(shí)習(xí)技能的分項(xiàng)中，對(duì)醫(yī)學(xué)生實(shí)習(xí)結(jié)束后應(yīng)具備的臨床能力有明確的規(guī)定：采集、書寫病史的能力；體格檢查的能力；診斷的能力；制訂治療計(jì)劃的能力；臨床操作的能力；語(yǔ)言表達(dá)能力；臨床思維能力和專業(yè)態(tài)度[1]。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育研究所核心委員會(huì)于2001—11月在《醫(yī)學(xué)教育全球最低基本要求》中提出醫(yī)學(xué)類畢業(yè)生不僅要掌握醫(yī)學(xué)專業(yè)知識(shí)，還要具備臨床技能、溝通技能、群體保健、批判性思維、信息管理、科學(xué)基礎(chǔ)和職業(yè)價(jià)值、態(tài)度7方面領(lǐng)域的能力，應(yīng)當(dāng)具有能夠在多專業(yè)的團(tuán)隊(duì)中共事的能力，并將知識(shí)和能力轉(zhuǎn)化為一定的綜合素質(zhì)，如思想、道德、人文、心理、身體和創(chuàng)新等綜合素質(zhì)[2]。因此，全球醫(yī)學(xué)教育專家及醫(yī)學(xué)教育管理者都對(duì)醫(yī)學(xué)生的能力培養(yǎng)予以高度重視，并都在積極探索臨床能力的評(píng)價(jià)及影響因素。

1 國(guó)外對(duì)臨床能力評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

1.1 美國(guó)

作為世界醫(yī)學(xué)的中心，美國(guó)實(shí)行本科后教育和精英教育的體制，高度重視醫(yī)學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)，并將臨床能力的培養(yǎng)貫通于整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程[3]。1950年以后，美國(guó)的醫(yī)學(xué)教育專家展開了對(duì)醫(yī)學(xué)考試標(biāo)準(zhǔn)化和客觀性的研究。多選題考試作為近30年廣為流行的試題類型，可以使考試方法具有高度的精確性和準(zhǔn)確性，但表面效應(yīng)相對(duì)缺乏，即此考試方法無(wú)法精準(zhǔn)模擬未來(lái)醫(yī)生完成的任務(wù)。之后一部分醫(yī)學(xué)教育專家開始了解醫(yī)學(xué)臨床技能的性質(zhì)，并對(duì)其評(píng)價(jià)方法展開研究。隨著醫(yī)學(xué)教育的蓬勃發(fā)展，臨床技能的評(píng)價(jià)方法得到不斷改進(jìn)和完善。截至目前，美國(guó)的臨床能力評(píng)價(jià)方法有：①客觀考試、論述題和口試(multiple-choice question、essay examination and oral test，MCQ+EQ+OT)；②計(jì)算機(jī)模擬(computer simulation)，又稱計(jì)算機(jī)測(cè)試(computer-based examination，CBE)；③病人處理問(wèn)題(patient management problem，PMB)；④標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(standardized patient and objective structured clinical examination，SP+OSCE)；⑤等級(jí)量表(rating scale，RS)[4]；⑥直接觀察評(píng)價(jià)(direct observation)；⑦病案記錄評(píng)價(jià)(written record)；⑧實(shí)習(xí)手冊(cè)評(píng)價(jià)(Log)；⑨出勤考核(attendance)；⑩視聽錄像評(píng)價(jià)(video and audio tape review)；○11 客觀結(jié)構(gòu)化或臨床多站考試評(píng)價(jià)(objective structure and multiple station clinical examination，OSE&MSE)；○12 改進(jìn)型問(wèn)答題(MEQ)；○13 計(jì)算機(jī)與聲像技術(shù)在臨床技能考試中的應(yīng)用[5]。1.2 日本

日本的高等醫(yī)學(xué)院校在90年代開始實(shí)施客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)，到2002年日本80所醫(yī)學(xué)院校都進(jìn)行了OSCE考試，且于4月份相應(yīng)的成立共用考試施行機(jī)構(gòu)，各醫(yī)學(xué)院?？勺栽竻⒓印９灿每荚囅到y(tǒng)的目的是保證學(xué)生在參加臨床實(shí)習(xí)前充分掌握知識(shí)、技能及態(tài)度，并將該考試系統(tǒng)在全國(guó)推廣使用，以降低單獨(dú)教學(xué)研發(fā)費(fèi)用?？荚嚪椒ㄓ锌陀^結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)和計(jì)算機(jī)化多選題測(cè)試CBT(computer bed testing)。日本的共用OSCE考試系統(tǒng)是以制定標(biāo)準(zhǔn)化OSCE為目標(biāo)，并分析該臨床能力評(píng)價(jià)方法的可信度，同時(shí)對(duì)參與OSCE的患者或SP、學(xué)生及考核教師進(jìn)行成績(jī)、影響因素等多方面的分析[6]。

1.3 英國(guó)

英國(guó)是將OSCE界定為臨床能力評(píng)測(cè)工具最早的國(guó)家，由Dundee大學(xué)的Harden博士在1975年提出。英國(guó)本科醫(yī)學(xué)教育的主要內(nèi)容由醫(yī)學(xué)教育委員會(huì)(GMC)規(guī)定為:激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的好奇心,培養(yǎng)良好的醫(yī)療態(tài)度,發(fā)展必要的臨床技能,訓(xùn)練溝通技能,適應(yīng)新的衛(wèi)生保健模式,制定合理的教育制度,建立適當(dāng)?shù)闹笇?dǎo)體制[7]。英國(guó)的醫(yī)學(xué)教育提倡以學(xué)生為核心,注重培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)造力和發(fā)展學(xué)生獲取知識(shí)、擴(kuò)展技能、鍛煉個(gè)性的能力[8]。運(yùn)用學(xué)生自學(xué)、合作者與臨床教師共同探討研究，開展以問(wèn)題為中心(PBL)教學(xué)，在臨床實(shí)踐中體驗(yàn)生活等教育方法，培養(yǎng)學(xué)生關(guān)心病人、熱愛生活、熱愛社會(huì)、團(tuán)結(jié)協(xié)作、無(wú)私奉獻(xiàn)的品質(zhì)。所有的醫(yī)學(xué)高校都有規(guī)范的流程考查學(xué)生的基礎(chǔ)知識(shí)、臨床技能、態(tài)度以及對(duì)臨床實(shí)習(xí)的適應(yīng)能力。如Peninsula醫(yī)學(xué)院對(duì)醫(yī)學(xué)生基本知識(shí)應(yīng)用能力的評(píng)價(jià)是通過(guò)1年4次的常規(guī)考試來(lái)進(jìn)行，利用臨床實(shí)踐和技能考試(OSCPE)考核學(xué)生的知識(shí)水平、臨床技能、溝通能力和工作態(tài)度，只有考核合格的學(xué)生才可以進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)[9]。

2 國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)高等院校臨床能力評(píng)價(jià)現(xiàn)狀

中國(guó)高等醫(yī)學(xué)院校從80年代逐步開展對(duì)臨床能力評(píng)價(jià)的研究。國(guó)家衛(wèi)生部于1989年制定了內(nèi)、外科臨床教學(xué)質(zhì)量檢查評(píng)估指標(biāo)，對(duì)部分高等醫(yī)學(xué)院校開展了以床旁考核為主要考核方式的臨床教學(xué)質(zhì)量檢查評(píng)估，1990年白求恩醫(yī)科大學(xué)、湖南醫(yī)科大學(xué)和西安醫(yī)科大學(xué)3所高校陸續(xù)進(jìn)行了電視錄像考試；1991年華西醫(yī)科大學(xué)、浙江醫(yī)科大學(xué)、九江醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校三所高校在美國(guó)紐約中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)的支持下，啟動(dòng)了臨床能力評(píng)價(jià)改革項(xiàng)目，即標(biāo)準(zhǔn)化病人與客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試[10]，該方案的一個(gè)主要內(nèi)容是培訓(xùn)和使用標(biāo)準(zhǔn)化病人，并應(yīng)用到臨床能力教學(xué)與考核中。1992年4月接受美國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人技術(shù)培訓(xùn)的3校教師在成都參加培訓(xùn)班，60位SP候選人分為問(wèn)診和體格檢查2組，分別接受1個(gè)月的技術(shù)培訓(xùn)。1993年6月，浙江醫(yī)科大學(xué)和九江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校又分別培訓(xùn)了23名和18名標(biāo)準(zhǔn)化病人，且通過(guò)了美國(guó)專家的驗(yàn)收[11]。隨著國(guó)外經(jīng)驗(yàn)的借鑒和國(guó)內(nèi)研究的日益深入，中國(guó)在臨床能力評(píng)價(jià)真實(shí)性和客觀性的研究已取得了一定的成績(jī)。

安徽醫(yī)科大學(xué)在《臨床實(shí)踐教學(xué)管理規(guī)定》中規(guī)定，實(shí)習(xí)生須按照實(shí)習(xí)大綱要求及臨床技能操作規(guī)范進(jìn)行臨床技能操作訓(xùn)練，實(shí)習(xí)結(jié)束前熟練掌握實(shí)習(xí)大綱規(guī)定的技能操作項(xiàng)目的95%以上。出科考試采用操作技能直接觀察評(píng)估(DOPS)和迷你臨床評(píng)估(mini-CEX)2種方式進(jìn)行。畢業(yè)前進(jìn)行臨床技能客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(OSCE)。OSCE設(shè)置病例分析、病史采集、醫(yī)患溝通、體格檢查、內(nèi)科技能操作、外科技能操作、婦產(chǎn)科技能操作、兒科技能操作、模擬急救和輔助檢查結(jié)果判讀等10個(gè)站點(diǎn)。內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科4個(gè)技能操作站點(diǎn)中安排SP參與考核[12]。

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院重視床邊教學(xué)，并聯(lián)合應(yīng)用模擬教學(xué)平臺(tái)、PBL教學(xué)法以及OSCE等多種教學(xué)、培訓(xùn)和考核手段，強(qiáng)化臨床基本技能。2004年起開始系統(tǒng)培訓(xùn)SP，并應(yīng)用于OSCE中。在一年的臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中，教學(xué)管理部門安排2次臨床技能的OSCE考試：第一次實(shí)習(xí)期間OSCE設(shè)有12個(gè)站點(diǎn)，包含內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科、兒科的6個(gè)SP站點(diǎn)，物理診斷、實(shí)驗(yàn)診斷和影像檢查結(jié)果判讀等內(nèi)容的1個(gè)病例分析站點(diǎn)和5個(gè)計(jì)算機(jī)模擬站點(diǎn)；第二次在畢業(yè)前進(jìn)行OSCE考試，設(shè)有16個(gè)站點(diǎn)，較第一次OSCE考試增加了4個(gè)，包括精神科、急診科在內(nèi)的SP站點(diǎn)[13]。

3 國(guó)內(nèi)臨床能力培養(yǎng)影響因素分析

國(guó)內(nèi)對(duì)臨床能力培養(yǎng)影響因素的研究起步較晚，直到1998年，王霞等采用調(diào)查問(wèn)卷等方式對(duì)實(shí)習(xí)學(xué)生及帶教老師進(jìn)行了調(diào)查研究，找出部分影響臨床能力的因素[14]。之后各高校逐漸重視臨床實(shí)踐教學(xué)，陸續(xù)開展了臨床能力培養(yǎng)影響因素的研究[15-28]。

然而，目前大部分醫(yī)學(xué)高校的教學(xué)管理人員并沒(méi)有醫(yī)院工作經(jīng)驗(yàn)，所進(jìn)行的臨床能力培養(yǎng)影響因素研究大部分從校級(jí)管理者的角度出發(fā),而臨床帶教教師日常臨床工作繁重，因職稱評(píng)定、崗位晉升的需要，重視的科研項(xiàng)目大部分都是自己所從事的臨床專業(yè)，教學(xué)科研少之又少。

筆者在三甲醫(yī)院從事教學(xué)管理工作，負(fù)責(zé)實(shí)踐教學(xué)工作，調(diào)研了學(xué)生臨床能力培養(yǎng)的影響因素及所在學(xué)校不同實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)環(huán)境、硬件設(shè)施、實(shí)習(xí)學(xué)生滿意度、實(shí)習(xí)態(tài)度等，分析了可能影響臨床能力培養(yǎng)的主要因素。

3.1 實(shí)習(xí)醫(yī)院因素

3.1.1 醫(yī)院規(guī)模及教學(xué)硬件水平

實(shí)習(xí)醫(yī)院級(jí)別越高、規(guī)模越大，醫(yī)院教學(xué)硬件水平越高。大部分低級(jí)別醫(yī)院沒(méi)有專門的臨床技能培訓(xùn)室，沒(méi)有完備的醫(yī)學(xué)操作模型進(jìn)行臨床技能訓(xùn)練，尤其是當(dāng)前醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的日益加劇和病人及家屬的自我保護(hù)法律意識(shí)不斷加強(qiáng)，患者對(duì)實(shí)習(xí)生抵觸，造成臨床醫(yī)學(xué)生動(dòng)手操作機(jī)會(huì)越來(lái)越少。再加上有些醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)對(duì)臨床教學(xué)不夠重視，認(rèn)為“醫(yī)療是產(chǎn)出、教學(xué)是付出”，對(duì)教學(xué)投入嚴(yán)重不足，教學(xué)環(huán)境得不到改善，影響學(xué)生實(shí)習(xí)質(zhì)量，進(jìn)而影響了學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。

3.1.2 醫(yī)院的教學(xué)管理水平

調(diào)查顯示，大部分實(shí)習(xí)醫(yī)院都建立了教學(xué)管理機(jī)構(gòu)，配備了專職的教學(xué)管理人員。但一些新的實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)不足，管理與考核制度不健全，對(duì)實(shí)習(xí)生監(jiān)管不到位，實(shí)習(xí)效果難以保證，尚不能很好地滿足實(shí)踐教學(xué)的要求。

3.1.3 醫(yī)院的師資力量及醫(yī)生帶教水平

實(shí)習(xí)醫(yī)院的師資力量薄弱就會(huì)影響到實(shí)習(xí)質(zhì)量。帶教教師隊(duì)伍職稱結(jié)構(gòu)不合理，教師水平和帶教經(jīng)驗(yàn)參差不齊，大部分沒(méi)有接受過(guò)系統(tǒng)正規(guī)的教學(xué)培訓(xùn)，床旁教學(xué)缺乏系統(tǒng)的臨床思維能力和規(guī)范化示教，這些都影響了學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。且大部分帶教教師存在著“重醫(yī)療、輕教學(xué)”的心理，把教學(xué)當(dāng)成不得不完成的任務(wù)，加之臨床任務(wù)繁重，對(duì)臨床帶教缺乏積極性，少數(shù)帶教老師責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)生放任不管，影響了實(shí)習(xí)生的積極性。3.2 學(xué)生自身因素

3.2.1 實(shí)習(xí)生的實(shí)習(xí)態(tài)度

實(shí)習(xí)生對(duì)臨床實(shí)習(xí)的重視程度不夠，不能真正認(rèn)識(shí)到臨床實(shí)習(xí)在整個(gè)醫(yī)學(xué)教育過(guò)程中的重要性，缺乏吃苦耐勞的精神，實(shí)習(xí)態(tài)度不端正，實(shí)習(xí)積極性不高。

3.2.2 實(shí)習(xí)生臨床操作技能與醫(yī)患溝通能力

醫(yī)學(xué)生臨床技能的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)，臨床基本技能是處置病人必須具備的最基本能力。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，臨床實(shí)習(xí)過(guò)程中實(shí)習(xí)生病史采集、體格檢查及相關(guān)臨床基本技能操作能力不足，表現(xiàn)在詢問(wèn)病史時(shí)言語(yǔ)生硬、思路不清、順序不當(dāng)；診斷和鑒別診斷沒(méi)有正確記錄；不善于歸納和分析病程的演變，過(guò)多依賴醫(yī)療技術(shù)檢查手段，忽視了臨床思維能力的訓(xùn)練，缺少人文關(guān)懷。

3.2.3 考研與就業(yè)

目前就業(yè)形勢(shì)非常嚴(yán)峻，迫于就業(yè)壓力，學(xué)生只能將精力放在制作簡(jiǎn)歷、參加招聘會(huì)、外出聯(lián)系單位、參加用人單位的招聘考試等，無(wú)法安心實(shí)習(xí)，有些學(xué)生甚至不請(qǐng)假擅自離崗?fù)獬鰬?yīng)聘找工作，直接減少了實(shí)習(xí)時(shí)間。由于用人單位高層次人才的需求，大部分學(xué)生選擇考研，考研雖然促進(jìn)學(xué)習(xí)理論知識(shí)，但臨床能力得不到鍛煉，且備考時(shí)間與實(shí)習(xí)時(shí)間沖突，占用大量時(shí)間與精力，對(duì)實(shí)習(xí)造成較大影響，導(dǎo)致臨床能力的下降。

3.3 學(xué)校因素

3.3.1 學(xué)校對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)院的選擇

由于各高等醫(yī)學(xué)院校不斷擴(kuò)招，實(shí)習(xí)生的數(shù)量逐年增加，而三甲醫(yī)院數(shù)量相對(duì)較少，學(xué)校只能降低選擇實(shí)習(xí)醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)。低級(jí)別的實(shí)習(xí)醫(yī)院教學(xué)質(zhì)量無(wú)法保證，如果選擇的醫(yī)院教學(xué)水平達(dá)不到實(shí)踐教學(xué)的要求，勢(shì)必影響到學(xué)生臨床能力的培養(yǎng)。

3.3.2 學(xué)校對(duì)實(shí)習(xí)生的管理與考核

學(xué)生進(jìn)入實(shí)習(xí)醫(yī)院后主要由實(shí)習(xí)醫(yī)院進(jìn)行管理，與學(xué)校的聯(lián)系減少，學(xué)校與醫(yī)院的聯(lián)系溝通不夠，缺少對(duì)學(xué)生的跟蹤管理，實(shí)習(xí)醫(yī)院的帶教質(zhì)量無(wú)法保證。醫(yī)院的臨床教學(xué)考核制度不完善，對(duì)臨床帶教老師的教學(xué)質(zhì)量缺乏有效的控制體系。

3.4 社會(huì)因素

隨著社會(huì)的不斷發(fā)展，醫(yī)學(xué)和法律知識(shí)的逐漸普及，病人的法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)的日漸增強(qiáng)，加上目前我國(guó)醫(yī)療體制的不完善，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，醫(yī)療糾紛發(fā)生率逐年上升。為了減少或避免醫(yī)療糾紛，帶教老師不愿讓學(xué)生動(dòng)手，加之患者也不愿讓學(xué)生為自己服務(wù)，學(xué)生的動(dòng)手操作機(jī)會(huì)大大減少。而越來(lái)越多傷醫(yī)事件的發(fā)生，也使學(xué)生對(duì)醫(yī)生這個(gè)職業(yè)產(chǎn)生了動(dòng)搖，臨床實(shí)習(xí)的熱情降低，臨床能力的培養(yǎng)受到了影響。

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[責(zé)任編輯：李薊龍]

王寬壘(1982-)，男，山東新泰人，館員，衛(wèi)生事業(yè)管理碩士。

彭偉(1959-)，男，河北石家莊人，教授，碩士生導(dǎo)師，研究方向：心血管內(nèi)科及衛(wèi)生事業(yè)管理。

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10.3969/j.issn.1673-1492.2017.06.020

來(lái)稿日期：2017-04-07