彭 琰，嚴 莉，王興龍，唐國政，匡華劉望，王聯(lián)熙

(1.云南省醫(yī)學信息研究所，云南 昆明 650031；2.祥云縣人民醫(yī)院，云南 祥云 672100；3.云南省審計廳，云南 昆明 650000)

祥云縣按疾病診斷組(DRGs)支付方式改革實踐

彭 琰1，嚴 莉1，王興龍2，唐國政1，匡華劉望1，王聯(lián)熙3

(1.云南省醫(yī)學信息研究所，云南 昆明 650031；2.祥云縣人民醫(yī)院，云南 祥云 672100；3.云南省審計廳，云南 昆明 650000)

對云南省祥云縣進行按疾病診斷相關(guān)組(DRGs)支付方式改革實踐進行了回顧分析。結(jié)果顯示，在政府主導(dǎo)、多方協(xié)作之下，祥云縣因地制宜制定了支付標準，通過加強信息化建設(shè)、完善臨床路徑、加強監(jiān)管和考核等措施確保了改革順利推進，提升了新農(nóng)合基金使用效率，控制了醫(yī)療費用不合理增長。但醫(yī)保管理機構(gòu)能力仍有待提高，醫(yī)療服務(wù)需求激增與醫(yī)療資源有限的矛盾亟待解決。

疾病診斷相關(guān)組；支付方式改革

醫(yī)保支付方式是醫(yī)療保障制度的核心內(nèi)容之一，是醫(yī)療保障過程中涉及醫(yī)、患、保各方經(jīng)濟利益最敏感、最直接的環(huán)節(jié)。世界各國為控制醫(yī)療費用增長過快，最大限度發(fā)揮醫(yī)療保險的作用，都在不斷改革完善醫(yī)療保險支付方式[1]。隨著我國全民醫(yī)療保障制度的建立，參保人數(shù)不斷增加，改革醫(yī)保支付方式，在保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，可提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進公立醫(yī)院建立規(guī)范高效的運行機制，控制醫(yī)療費用不合理增長，是我國“十三五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務(wù)之一。

按疾病診斷組(DRGs)支付方式作為國際上較為先進的醫(yī)保支付方式之一，已在多數(shù)發(fā)達國家成熟運用[2]。2012年，云南省祿豐縣和祥云縣在衛(wèi)生行政主管部門和當?shù)卣闹С窒?，在國家衛(wèi)計委衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家組的指導(dǎo)下，率先在縣級公立醫(yī)院開展了新農(nóng)合住院按疾病診斷組支付方式(以下簡稱DRGs支付方式)改革，在不斷探索中，取得了較好的效果?，F(xiàn)將祥云縣DRGs支付方式改革實踐情況回顧如下。

1 祥云縣DRGs支付方式改革試點醫(yī)院基本情況

祥云縣人民醫(yī)院是祥云縣DRGs支付方式改革試點醫(yī)院，該院占地面積103.48畝，編制床位700張，實際開放床位1000張，現(xiàn)有職工1080人。祥云縣人民醫(yī)院服務(wù)能力較強，2010年被確定為衛(wèi)生部直接掛鉤聯(lián)系的全國50家重點縣醫(yī)院之一，2012年作為云南省第一家縣(市)級醫(yī)院通過二級甲等醫(yī)院評審；信息化建設(shè)較為完善，2012年被原衛(wèi)生部確定為電子病歷試點醫(yī)院，2012年被原云南省衛(wèi)生廳確定為臨床路徑試點醫(yī)院，總體具備了實施DRGs支付方式改革的基礎(chǔ)條件。2013年，祥云縣以縣人民醫(yī)院為依托，開始探索新農(nóng)合住院病人DRGs支付方式改革，經(jīng)試運行后于2014年8月正式實行新農(nóng)合住院費用按疾病診斷組支付。

2 祥云縣DRGs支付方式改革主要做法

2.1 政府主導(dǎo)，多方協(xié)作，醫(yī)院積極主動參與

支付方式改革涉及醫(yī)院、醫(yī)生、患者、醫(yī)保各方利益，存在諸多困難，必須以政府為主導(dǎo)、相關(guān)部門充分協(xié)作才能順利開展。為確保DRGs支付方式改革工作推進，及時研究、解決改革過程中出現(xiàn)的困難和問題，祥云縣在改革伊始就建立了強有力的保障機制。祥云縣人民政府出臺的《祥云縣公立醫(yī)院綜合改革試點實施方案》中明確將祥云縣人民醫(yī)院定為DRGs支付方式改革的實施對象，并在《祥云縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦法》中明確了祥云縣人民醫(yī)院DRGs病組結(jié)算費用標準和實施原則。祥云縣人民醫(yī)院積極主動參與改革，與縣合管辦共同協(xié)商制定了《祥云縣人民醫(yī)院新農(nóng)合住院按疾病診斷相關(guān)組支付方式改革實施方案》，逐步建立了醫(yī)院內(nèi)部控費體系；采用各種方式面向全院職工開展了DRGs支付方式相關(guān)內(nèi)容的學習和培訓，并特別加強了醫(yī)院病案管理能力建設(shè)。

2.2 因地制宜，科學制定支付標準

疾病診斷分組和制定支付標準是實施DRGs支付方式的核心環(huán)節(jié)[3]。2012-2013年，祥云縣人民醫(yī)院、合管辦在衛(wèi)生部衛(wèi)生發(fā)展研究中心專家團隊的帶領(lǐng)下，從當?shù)貙嶋H出發(fā)，認真制定了新農(nóng)合住院費用DRGs支付標準。具體制定過程如下：以國際疾病分類法ICD-10和ICD-9-CM-3手術(shù)操作編碼為基礎(chǔ)，統(tǒng)計分析了當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)前5年住院患者病案首頁和費用清單，依據(jù)住院病人疾病診斷、手術(shù)名稱、項目名稱，綜合臨床專家意見和建議，結(jié)合北京疾病診斷組的分組經(jīng)驗，根據(jù)患者每日清單數(shù)據(jù)中的項目名稱和基本信息數(shù)據(jù)中的手術(shù)名稱，將住院患者分為手術(shù)治療疾病和非手術(shù)治療疾病兩大類，再在每一大類下進行病種分組，遵循“逐層細化、大類概括”的原則，將臨床特征相似、發(fā)生頻率較高、消耗資源相近的疾病進行合并分組；完成病種分組后，根據(jù)前5年云南省居民消費價格指數(shù)，將試點醫(yī)院前5年的醫(yī)療費用調(diào)整為2012年水平；同時將住院天數(shù)或住院費用的超限病例作為離群值進行了剔除，最后得到每組疾病的平均住院費用，再根據(jù)各組疾病平均費用的權(quán)重、補償費用總預(yù)算和費率水平，得出每組疾病的支付標準。2014年祥云縣DRGs支付方式改革將住院患者病種分為434個病組，其中150個手術(shù)治療疾病組和284個非手術(shù)治療疾病組。試點醫(yī)院和合管辦在運行過程中，不斷總結(jié)經(jīng)驗，根據(jù)實際情況逐步完善疾病分組和支付標準，2015年將病組調(diào)整為304個并制定了新的支付標準[4]。國際上成熟的DRGs支付標準在制定過程中綜合考慮了是否有并發(fā)癥、年齡等因素[5]，由于自身條件限制，目前在祥云縣制定DRGs支付標準時，暫未將并發(fā)癥、年齡等因素納入。

2.3 加強信息化建設(shè)

醫(yī)院和醫(yī)保管理機構(gòu)完善的信息系統(tǒng)是實施DRGs支付方式的前提條件[6]。為開展DRGs支付方式改革，祥云縣人民醫(yī)院和新農(nóng)合管理機構(gòu)的信息系統(tǒng)進行了改造升級。祥云縣人民醫(yī)院自主開發(fā)了DRGs分組信息系統(tǒng)，對醫(yī)院信息系統(tǒng)進行了改造，在醫(yī)生工作站建立DRGs病例分組卡，使之與病案首頁診斷及操作的ICD編碼建立關(guān)鏈；在病案科工作站建立DRGs病例分組核準卡，將DRGs病組的疾病分類編碼植入其中，形成審核信息系統(tǒng)；在醫(yī)保辦工作站建立DRGs病例分組報銷與核算系統(tǒng)，與縣合管辦DRGs結(jié)算窗口之間編制接口，形成系統(tǒng)化審核結(jié)算，實現(xiàn)DRGs分組自動化、審核程序化、結(jié)算系統(tǒng)化，為DRGs支付方式運行情況監(jiān)管奠定了堅實基礎(chǔ)。

2.4 完善臨床路徑，維護醫(yī)療質(zhì)量

為規(guī)范醫(yī)務(wù)人員的診療行為，維護醫(yī)療質(zhì)量和安全，避免實施DRGs支付方式改革后“簡化醫(yī)療程序，該做的檢查不做，該用的藥物不用，疾病未愈催出院，疑難重病一轉(zhuǎn)了之”等情況的發(fā)生，祥云在改革實踐中不斷完善臨床路徑[7]。祥云縣人民醫(yī)院完善了臨床路徑工作方案，將臨床科室臨床路徑的執(zhí)行者——年輕醫(yī)生納入醫(yī)院臨床路徑工作的專家團隊，2013年10月該院建立了信息化臨床路徑系統(tǒng)，實現(xiàn)診療醫(yī)囑自動生成、路徑表單自動匯總、變異分析自動記錄，對病種入組率、完成率、平均住院日、平均住院費用等指標進行自動分析，減輕臨床醫(yī)生對于臨床路徑工作的負擔，形成以臨床路徑為診療規(guī)范的DRGs分組質(zhì)控體系。

2.5 加強監(jiān)管和考核

DRGs支付改革成敗的關(guān)鍵在于監(jiān)管是否到位[8]。為確保改革按設(shè)計的既定目標規(guī)范運行，祥云合管辦制定了與支付方式相適應(yīng)的監(jiān)督考核制度，對改革中醫(yī)院可能鉆空子的地方有針對性的做了規(guī)定和要求，并對一些關(guān)鍵指標進行量化，定期檢查考核，考核結(jié)果和資金撥付掛鉤。通過信息化手段監(jiān)管醫(yī)療行為，同時通過過程管理，每月隨機抽查一定數(shù)量的病歷進行核查，對于發(fā)現(xiàn)的不規(guī)范行為及時進行監(jiān)測，并組織專家開展問題病案討論，嚴格考核、從重處罰的機制從制度上約束醫(yī)療機構(gòu)主觀違規(guī)的行為，確保DRGs改革后醫(yī)療質(zhì)量不打折扣。祥云縣人民醫(yī)院制定了支付制度改革監(jiān)管制度，包括對各臨床科室DRGs病例的診斷及出入組情況進行監(jiān)督，核對醫(yī)保辦公室DRGs運行的分析數(shù)據(jù)，并將結(jié)果及時報院領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)部門；抽查財務(wù)科報賬人員對DRGs運行登記表錄入的及時性及準確性；抽查病案科對DRGs病例的分組情況；將平均住院日、人均藥品費、人均耗材費、基本藥物使用指標及DRGs病案審核結(jié)果納入科室績效考核，從績效分配上促進醫(yī)療質(zhì)量不斷得到提高。

3 改革成效

DRGs支付方式改革實施以來，祥云在醫(yī)療費用控制、醫(yī)療機構(gòu)管理運行機制改革等方面都取得了顯著成效。2015年，祥云縣人民醫(yī)院出院新農(nóng)合患者19479人，按DRGs入組結(jié)算16307人次，入組率達92.76%，入組錯誤率下降到0.86%，實現(xiàn)了90%以上的患者入組按DRGs結(jié)算的目標。

3.1 新農(nóng)合基金使用效率提升

新農(nóng)合基金支出增長幅度減小，基金風險降低。祥云縣人民醫(yī)院新農(nóng)合基金使用率由2013年的107%下降到2015年的92%，基金支出過快得到控制；實際補償比由2013年的51.71%上升到2015年實際補償比為56.37%，實施DRGs后新農(nóng)合資金重點支持醫(yī)院新技術(shù)、新項目的開展，提升了醫(yī)院診療能力，祥云縣人民醫(yī)院住院患者外轉(zhuǎn)率由2013年的8.23%下降至2015年的2.99%，減輕了參合患者的經(jīng)濟負擔。

3.2 全面撬動公立醫(yī)院綜合改革

DRGs支付方式改革推動了祥云縣人民醫(yī)院實施包括成本管理、信息化建設(shè)、醫(yī)療服務(wù)全過程質(zhì)量管理、醫(yī)療安全風險防控、優(yōu)質(zhì)服務(wù)、科研教學等六大體系的建設(shè)，加強成本核算，建立內(nèi)部控費體系，加強臨床用藥管理、醫(yī)用耗材管理、輔助檢查管理，提高醫(yī)院病案質(zhì)量，推動?？苹T診建設(shè)，同時也鼓勵醫(yī)院開展新技術(shù)新項目、疑難危急重癥救治。2015年該院人均住院費用為3613.51元，與2014相比人均下降21元；2015年住院患者可收費材料費人均為280.24元，較2014年下降2.32元；2015年住院患者人均藥品費為854.2元，較2014年下降38.49元；2015年住院患者人均檢查費為439.49元，較2014年下降8.6元；2015年平均住院日為6.41天，與2014年相比下降0.22天。DRGs支付方式改革促進了祥云縣人民醫(yī)院精細化管理，有效控制了醫(yī)療費用不合理增長。

4 祥云縣DRGs支付方式改革中存在問題和建議

祥云縣作為我國較早在縣級公立醫(yī)院開展DRGs支付方式改革的地區(qū)，改革卓有成效，但也存在一些亟待解決的問題。

4.1 醫(yī)保管理機構(gòu)能力有待提高

國內(nèi)外實踐表明各種支付方式均有優(yōu)缺點，當前國際支付方式改革正在向精細化管理、以質(zhì)量為核心轉(zhuǎn)變[9]。DRGs支付方式對于縣級醫(yī)保管理機構(gòu)是新的考驗。新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室需要抽取大量病歷資料進行審核，檢查病情與診斷是否符合、相關(guān)檢查和治療是否支持，一方面加大了對醫(yī)保管理部門管理能力的要求，同時也加大了相關(guān)機構(gòu)的管理成本。監(jiān)管方(合管辦)和被監(jiān)管方(醫(yī)院)之間信息不對稱，監(jiān)管難度加大。在祥云，醫(yī)院DRGs管理水平不斷更新，而醫(yī)保管理機構(gòu)人員外出學習機會少，管理經(jīng)驗相對滯后，監(jiān)管措施與DRGs支付方式改革不同步。建議有關(guān)部門加強對國內(nèi)外DRGs支付方式具體操作、監(jiān)督管理和相關(guān)政策的研究，在加強醫(yī)療機構(gòu)臨床診療規(guī)范、病案管理、信息化建設(shè)的同時，加大對醫(yī)保管理機構(gòu)管理能力提升的扶持力度，確保DRGs支付方式改革可持續(xù)的推進。

4.2 醫(yī)療服務(wù)需求激增與醫(yī)療資源有限的矛盾有待解決

祥云地處通往滇西8個州(市)的必經(jīng)之路，交通便利。隨著DRGs支付方式改革的實施，祥云縣人民醫(yī)院服務(wù)能力不斷提高，縣域內(nèi)和周邊縣群眾到祥云縣人民醫(yī)院就診人次數(shù)不斷增加，加大醫(yī)務(wù)人員的工作負擔，在一定程度上也影響了群眾的就醫(yī)體驗。建議加大對縣級公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)、適宜設(shè)備、學科建設(shè)的投入，減輕縣級公立醫(yī)院人員經(jīng)費負擔，整體提升各縣醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)水平。同時，發(fā)揮醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)保的聯(lián)動作用，利用DRGs支付方式改革，將在常見病、多發(fā)病合理分流到基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，緩解縣級公立醫(yī)院工作壓力，發(fā)揮縣級公立醫(yī)院承上啟下“紐帶”作用，探索建立符合云南實際的分級診療模式。

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(本文編輯：閆云麗)

Reform and practice of payment mode according to disease diagnosis related groups in Xiangyun county

PENG Yan1，YAN Li1，WANG Xing-long2，TANG Guo-zhen1，KUANGHUA Liu-wang1，WANG Lian-xi3

(1.YunnanMedicalInformationResearchInstitute，KunmingYunnan650031，China；2.XiangyunCountyPeople’sHospital，XiangyunYunnan672100，China；3.YunnanAuditBureau，KunmingYunnan650000，China)

This paper retrospective analysis on reform and practice of payment mode according to disease diagnosis related groups(DRGs)in Xiangyun county. The result showes that under the leading of government and cooperation of multi-departments，Xiangyun county has formulated payment standards according to local conditions. It guarantees the reform boost smoothly through strengthening informatization construction，perfecting clinical pathway，strengthening supervision and assessment. It promotes utilization efficiency of new rural cooperative medical fund，and controls unreasonable growth of medical expenses. But the ability of medical insurance management institutions needs to be improved，and the contradiction between the demand for medical services and the limited medical resources needs to be solved too.

diagnosis related groups，payment mode reform

2017-02-15

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.002

云南省審計廳、云南省財政廳聯(lián)合資助項目——云南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險支付方式改革研究

彭 琰(1981-)，女，云南昆明人，碩士，助理研究員，主要從事醫(yī)學信息學與衛(wèi)生發(fā)展研究。

王聯(lián)熙(1965-)，男，云南大理人，本科，主要從事財經(jīng)審計、醫(yī)改醫(yī)保政策研究。

R197.3

A

1003-2800(2017)03-0006-03