趙 臨，郭亞楠，張 瑤

(天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070)

淺析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)方法與提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率

趙 臨，郭亞楠，張 瑤

(天津醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，天津 300070)

介紹了國(guó)內(nèi)外社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的不同運(yùn)作方式及國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)評(píng)價(jià)方法和服務(wù)效率的研究成果，為政府部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展政策并優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式提供參考。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；技術(shù)效率；服務(wù)效率

改革開放以來，我國(guó)城市衛(wèi)生事業(yè)有了很大發(fā)展，服務(wù)規(guī)模不斷擴(kuò)大，科技水平不斷提高，醫(yī)療條件明顯改善，疾病防治能力顯著增強(qiáng)，為增進(jìn)人民健康發(fā)揮了重要作用[1]。同時(shí)，在城市衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中還存在優(yōu)質(zhì)資源過度向大醫(yī)院集中以及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)資源短缺、服務(wù)能力不強(qiáng)、不能滿足群眾基本衛(wèi)生服務(wù)需求等問題，是造成群眾看病難、看病貴的重要原因之一[2-4]。

2006 年《國(guó)務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》指出社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的基本原則：“堅(jiān)持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性質(zhì)，注重衛(wèi)生服務(wù)的公平、效率和可及性”[5]。由此可見，注重服務(wù)效率成為當(dāng)前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的重要內(nèi)容。2009年《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》提出深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革要堅(jiān)持公平和效率的原則[6]，因此在建設(shè)和完善基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、實(shí)現(xiàn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化的過程中，也要注重社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的效率評(píng)價(jià)與建設(shè)。2011年，衛(wèi)生部頒布了《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》(以下簡(jiǎn)稱《規(guī)范》)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)除了提供《規(guī)范》中所述的國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)之外，還向社區(qū)居民提供基本醫(yī)療服務(wù)[7]。新《規(guī)范》的出臺(tái)不僅讓居民享有的服務(wù)得到了提高，同時(shí)也對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力提出了更高的要求。本文對(duì)國(guó)內(nèi)外有關(guān)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作方式、服務(wù)效率和評(píng)價(jià)方法的研究結(jié)果作了綜述，旨在為政府部門制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展及優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式提供相關(guān)依據(jù)。

1 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的運(yùn)作方式

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)不僅可以大大提高衛(wèi)生服務(wù)的公平性、可及性和服務(wù)效率，而且在控制醫(yī)療費(fèi)用增加和提高居民健康水平方面也卓有成效，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)已成為發(fā)達(dá)國(guó)家經(jīng)過幾十年研究探索而形成的較理想的基層衛(wèi)生服務(wù)模式。世界衛(wèi)生組織(WHO)要求各國(guó)大力發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，并作為推進(jìn)初級(jí)衛(wèi)生保健的重要方法和途徑，以達(dá)到人人享有衛(wèi)生保健的目標(biāo)[8]。例如，美國(guó)有著較為完善的社區(qū)服務(wù)體系，其運(yùn)作方式主要遵循市場(chǎng)調(diào)節(jié)的原則，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)包括社區(qū)醫(yī)院、家庭式護(hù)理中心、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等，美國(guó)正在推行“管理化保健”，以便促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的統(tǒng)一管理[9]。英國(guó)的非急診病人就醫(yī)必須先找自己注冊(cè)的全科醫(yī)生，經(jīng)全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診才能進(jìn)醫(yī)院接受治療，其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系的系統(tǒng)性較強(qiáng)，主要由遍布每個(gè)社區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，社區(qū)衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)主要由國(guó)家承擔(dān)，國(guó)家對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)有很強(qiáng)的計(jì)劃調(diào)節(jié)作用[10]。澳大利亞的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)也呈現(xiàn)多樣化，包括GP(全科醫(yī)生)診所、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)護(hù)理機(jī)構(gòu)等，其經(jīng)營(yíng)模式是以國(guó)家計(jì)劃管理、私人提供服務(wù)為主[11]。加拿大主要有3種類型的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)：私人開業(yè)的家庭醫(yī)生診所、政府開辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)服務(wù)中心，國(guó)家健康保險(xiǎn)人群覆蓋率高、補(bǔ)償范圍寬，也有家庭醫(yī)生首診制度[12]。日本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的主要特點(diǎn)是重視老年保健，社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和醫(yī)院都可以開展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，病人自由擇醫(yī)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目確定標(biāo)準(zhǔn)分值，根據(jù)服務(wù)提供者積累的分?jǐn)?shù)給予補(bǔ)償[12]。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主要載體，它是非營(yíng)利性、公益性的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，主要由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站組成[13]。目前，全國(guó)所有地級(jí)以上城市、市轄區(qū)和絕大部分縣級(jí)市均開展了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，截至2015年9月，全國(guó)共設(shè)置社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)3.5萬家[14]。在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)是服務(wù)的直接提供者同時(shí)也是政府介入社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)的作用對(duì)象，處在橋梁的重要環(huán)節(jié)上，起著重要的傳導(dǎo)作用。因此，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，能夠?yàn)檎块T制定社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展的政策以及優(yōu)化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)模式提供相關(guān)依據(jù)。

2 國(guó)內(nèi)外評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)技術(shù)效率的研究方法

技術(shù)效率是指在一定的投入要素組合下，獲得最大產(chǎn)出的能力或者在一定的產(chǎn)出組合下，取得最少要素投入的能力。技術(shù)效率水平的高低，不僅反映技術(shù)推廣的有效程度，而且反映技術(shù)進(jìn)步以及經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)的質(zhì)量。在英國(guó)經(jīng)濟(jì)學(xué)家法瑞爾1957年首次提出技術(shù)效率后，許多研究者不斷探索前沿面的確定，即從樣本群中找到具有相對(duì)完全效率的樣本，并將利用這些樣本構(gòu)成生產(chǎn)前沿函數(shù)。目前估計(jì)生產(chǎn)前沿面的方法歸納起來有兩大類：一類是以經(jīng)濟(jì)計(jì)量學(xué)方法為主的參數(shù)方法，另一類則是以數(shù)學(xué)規(guī)劃為主的非參數(shù)方法。前者以隨機(jī)前沿分析(Stochastic Frontier Analysis，簡(jiǎn)稱SFA)為代表，后者以數(shù)據(jù)包絡(luò)分析(Data Envelope Analysis，簡(jiǎn)稱DEA)為代表。這兩種方法已廣泛應(yīng)用于醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的技術(shù)效率評(píng)價(jià)中。國(guó)外如Yauheniya Varabyova等[15]應(yīng)用SFA方法和DEA方法對(duì)經(jīng)合組織國(guó)家間的醫(yī)院技術(shù)效率進(jìn)行比較和分析，Tej Ram Jat等[16]應(yīng)用DEA方法對(duì)印度中央邦地區(qū)公立醫(yī)院的技術(shù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，Mehmet Sahin Gok等[17]利用DEA方法對(duì)土耳其公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、效率與患者滿意度之間的關(guān)系進(jìn)行實(shí)證研究。國(guó)內(nèi)如王昕天等[18]利用SFA方法和固定效應(yīng)面板數(shù)據(jù)分析方法對(duì)我國(guó)衛(wèi)生資源分配進(jìn)行研究，李湘君等[19]應(yīng)用SFA方法計(jì)算江蘇省85家中醫(yī)醫(yī)院的技術(shù)效率和成本效率并分析影響中醫(yī)院效率低下的影響因素，張航等[20]采用DEA方法對(duì)2001-2011年我國(guó)總體衛(wèi)生資源配置效率進(jìn)行時(shí)間序列的縱向分析評(píng)價(jià)，王萱萱等[21]應(yīng)用DEA方法評(píng)價(jià)江蘇省40家衛(wèi)生院的服務(wù)效率并分析影響因素。

國(guó)外學(xué)者在對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率評(píng)價(jià)方面，Roh CY等[22]采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對(duì)美國(guó)田納西州社區(qū)醫(yī)院的相對(duì)技術(shù)效率進(jìn)行了評(píng)價(jià)，結(jié)果表明中型的、公立的以及具備網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)的社區(qū)醫(yī)院技術(shù)效率更高，該研究建議應(yīng)選擇合適的社區(qū)醫(yī)院規(guī)模，引導(dǎo)私立的社區(qū)醫(yī)院向提高服務(wù)質(zhì)量方向轉(zhuǎn)變。Kirigia JM等[23]運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對(duì)厄立特里亞社區(qū)醫(yī)院的技術(shù)效率和規(guī)模效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，并應(yīng)用Tobit回歸分析方法對(duì)影響效率的因素進(jìn)行分析，結(jié)果表明，68%的社區(qū)醫(yī)院純技術(shù)效率有效，僅42%的社區(qū)醫(yī)院規(guī)模效率有效，平均住院日與社區(qū)醫(yī)院效率有顯著的相關(guān)性。Murillo-Zamorano LR等[24]運(yùn)用隨機(jī)前沿分析方法對(duì)西班牙埃斯特雷馬杜拉地區(qū)85家初級(jí)保健中心技術(shù)效率進(jìn)行實(shí)證研究，研究結(jié)果表明，調(diào)整輸出變量可以影響各決策單元的技術(shù)效率排名。Pelone F等[25]應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對(duì)意大利20個(gè)地區(qū)全科醫(yī)療服務(wù)的效率進(jìn)行評(píng)價(jià)，并應(yīng)用回歸分析方法分析影響服務(wù)效率的因素，研究結(jié)果表明，提高全科醫(yī)療服務(wù)供給效率可能會(huì)減少衛(wèi)生費(fèi)用支出。

近年來，我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展迅速，各地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系逐步建立起來，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)作為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的主要載體，國(guó)內(nèi)大量學(xué)者應(yīng)用技術(shù)效率的評(píng)價(jià)方法對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)效率進(jìn)行了分析并取得了一定的成效。①非參數(shù)方法：王高玲等[26]應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法分別從技術(shù)效率、超效率兩個(gè)角度對(duì)我國(guó)30個(gè)省(市、區(qū))社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的服務(wù)效率進(jìn)行分析；劉茜[27]運(yùn)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法度量我國(guó)29個(gè)省(市、區(qū))的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的效率，用Malmquist指數(shù)測(cè)算社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的全要素生產(chǎn)率變化。李慧等[28]利用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對(duì)哈爾濱市101家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，對(duì)其技術(shù)效率進(jìn)行評(píng)價(jià)。劉元鳳等[29]使用DEA-Malmquist指數(shù)對(duì)上海市原浦東新區(qū)30家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)服務(wù)效率進(jìn)行分析，通過2008-2012年的面板數(shù)據(jù)，研究全要素生產(chǎn)率的變化情況，并通過基于產(chǎn)出的規(guī)模報(bào)酬可變模型分析部分機(jī)構(gòu)全要素生產(chǎn)率退步的原因。②參數(shù)方法：王雨晴等[30]基于江蘇省15個(gè)樣本社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的面板數(shù)據(jù)，利用最小二乘法估計(jì)江蘇省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)函數(shù)模型并對(duì)其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行分析。朱美玲等[31]以上海市50家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為研究對(duì)象，以柯布-道格拉斯生產(chǎn)函數(shù)為基礎(chǔ)，通過計(jì)量經(jīng)濟(jì)學(xué)方法對(duì)上海市中心城區(qū)與郊區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行對(duì)比分析。③建立不同的評(píng)價(jià)模型：毛燕娜等[32]分別構(gòu)建基本醫(yī)療服務(wù)、婦幼衛(wèi)生服務(wù)、慢病管理服務(wù)以及預(yù)防和健康促進(jìn)服務(wù)的提供效率評(píng)價(jià)模型，采用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析法對(duì)湖南省14市社區(qū)衛(wèi)生系統(tǒng)不同類型服務(wù)提供效率情況進(jìn)行分析。李萌等[33]分別從公共衛(wèi)生服務(wù)和基本醫(yī)療服務(wù)兩個(gè)方面，應(yīng)用數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法對(duì)湖南省29家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的運(yùn)營(yíng)效率進(jìn)行分析評(píng)價(jià)。④其他方法：賈媛等[34]通過收集上海市浦東新區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理中心有關(guān)數(shù)據(jù)，對(duì)該區(qū)域社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的衛(wèi)生資源和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)量以及醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率進(jìn)行了分析。任光祥等[35]應(yīng)用綜合文獻(xiàn)分析法和問卷調(diào)查法對(duì)貴州省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)基礎(chǔ)設(shè)施、衛(wèi)生人力資源狀況和衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量與效率進(jìn)行分析。

3 結(jié)論

綜上所述，目前國(guó)內(nèi)外很多研究都是從提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率角度出發(fā)，基于技術(shù)效率的理論和方法，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的投入和產(chǎn)出指標(biāo)進(jìn)行深入的調(diào)查研究，對(duì)相關(guān)調(diào)研方法、評(píng)價(jià)工具進(jìn)行全面的把握和整合，對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的技術(shù)效率進(jìn)行宏觀和微觀兩個(gè)層面、共時(shí)和歷時(shí)兩個(gè)維度的全面分析、評(píng)價(jià)，并尋求投入、產(chǎn)出指標(biāo)的影響關(guān)系。通過建立和完善評(píng)價(jià)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率的技術(shù)和方法，有利于正確掌握國(guó)家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀，分析社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)投入、產(chǎn)出指標(biāo)的影響關(guān)系，進(jìn)而采取確實(shí)有效措施提升社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)效率，向國(guó)家、省域有關(guān)部門和相關(guān)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供政策建議，為緩解廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題做出貢獻(xiàn)，并且對(duì)實(shí)現(xiàn)我國(guó)“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的醫(yī)改目標(biāo)具有重要的理論價(jià)值和實(shí)踐意義。

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Analysis on community health service evaluation method and promote community health service efficiency

ZHAO Lin，GUO Ya-nan，ZHANG Yao

(PublicHealthSchoolofTianjinMedicalUniversity，Tianjin300070，China)

It introduces different operation mode of community health service at home and abroad. Community health service evaluation method and service efficiency research result were by the scholars at home and abroad. In order to provide relevant basis for government formulating the policy of community health service development and optimizing community health service mode.

community health services，technical efficiency，service efficiency

2016-12-08

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.007

中國(guó)博士后科學(xué)基金特別資助項(xiàng)目(2016T90211)

趙 臨(1984-)，男，天津人，醫(yī)學(xué)博士，講師，主要從事衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)方面的研究。

197.1

A

1003-2800(2017)03-0026-03