田美思，陳 飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

?聚焦醫(yī)改?

我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀及存在的問題

田美思，陳 飛

(廣西醫(yī)科大學(xué)人文社會科學(xué)學(xué)院，廣西 南寧 530021)

分析了在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革背景下商業(yè)健康保險的現(xiàn)狀，指出在參與醫(yī)療市場的過程中，商業(yè)健康保險存在著角色定位模糊、醫(yī)療體制尚不完善、專業(yè)技術(shù)人才不足、風(fēng)險控制力較弱等問題。通過明晰商業(yè)健康保險與社會醫(yī)療保險的關(guān)系，政府部門發(fā)揮主導(dǎo)作用，培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營水平和風(fēng)險控制能力等方面的工作，使得商業(yè)保險能夠在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革情況下有更好的發(fā)展前景。

商業(yè)健康保險；醫(yī)療衛(wèi)生體制；專業(yè)人才；風(fēng)險控制

商業(yè)健康保險是指以被保險人的身體為保險標(biāo)的，保證被保險人在疾病或意外事故所致傷害時的直接費(fèi)用或間接損失獲得補(bǔ)償?shù)谋ｋU，包括疾病保險、醫(yī)療保險、收入保障保險和長期看護(hù)保險[1]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展以及社會的不斷進(jìn)步，商業(yè)健康保險已成為關(guān)注的焦點(diǎn)。本文主要從醫(yī)療衛(wèi)生體制改革下商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀、發(fā)展中出現(xiàn)的問題、對策建議以及未來的發(fā)展趨勢四個方面進(jìn)行闡述，以期能對商業(yè)健康保險的發(fā)展提供裨益。

1 商業(yè)健康保險的發(fā)展現(xiàn)狀

1.1 相關(guān)政策

雖然我國經(jīng)過不斷發(fā)展，構(gòu)建了較為完善的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系，但是醫(yī)療衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)與布局不合理、服務(wù)體系碎片化等問題仍較為突出。與此同時，商業(yè)健康保險開始走進(jìn)更多人的視線。政府出臺了多項(xiàng)政策以鼓勵商業(yè)健康保險開拓創(chuàng)新。2014年10月27日國務(wù)院辦公廳正式印發(fā)《關(guān)于加快發(fā)展商業(yè)健康保險的若干意見》(簡稱《意見》)[2]?！兑庖姟分袑ι虡I(yè)健康保險的內(nèi)容進(jìn)行了細(xì)化，并在原基礎(chǔ)上有了拓展和創(chuàng)新。2015年國務(wù)院辦公廳印發(fā)《深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2014年工作總結(jié)和2015年重點(diǎn)工作任務(wù)》，文中提出了商業(yè)健康保險的重要性，在發(fā)展的同時要加強(qiáng)監(jiān)管與管理[3]，商業(yè)健康保險再次被提上了新日程。

1.2 經(jīng)營狀況

近年來已有100多家保險公司相繼開展商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)，主要包括疾病險、醫(yī)療險、護(hù)理險和失能收入損失險四大類，約2200個產(chǎn)品，保費(fèi)收入達(dá)1,123.5億元。商業(yè)健康險正在以年均25%左右的速度增長。以2015年為例，商業(yè)健康保險市場規(guī)模達(dá)2,410.47億元，較2014年增加51.87%，預(yù)計(jì)5-10年內(nèi)將達(dá)到萬億級別。但是與整個保險保費(fèi)相比，商業(yè)健康保險占比明顯較小，我國健康險在總保費(fèi)中占比僅為8%，這很難滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療保障需求。此外，健康險人均保費(fèi)以及在醫(yī)療衛(wèi)生總費(fèi)用的占比都相對較低，保障規(guī)模較小。由此看出，我國商業(yè)健康保險的發(fā)展規(guī)模與速度仍然有待提高。

此外，不同于人身險凈收益率保持在70%～90%的穩(wěn)定狀態(tài)，健康險凈收益率則有較大波動幅度，凈收益率相對較低，波動幅度基本在50%～70%。我國商業(yè)健康保險發(fā)展時間較短，波動率和業(yè)務(wù)風(fēng)險較大，保費(fèi)收入處于波動狀態(tài)，而且健康險的理賠管理操作頻次和成本高于壽險和人身意外傷害險，因此其利潤空間小，盈利能力較差，一直處于業(yè)績虧損狀態(tài)。2014年年報(bào)中的數(shù)據(jù)顯示，人保健康、平安健康、昆侖健康三家當(dāng)期凈利潤全部處于負(fù)數(shù)狀態(tài)，為-3.87億元、-1.23億元和-0.63億元。和諧健康雖然沒有虧損，當(dāng)期實(shí)現(xiàn)盈利33.77億元，但其投資收益就高達(dá)43.12億元。保險公司與醫(yī)院之間信息交流不順暢，無法及時獲得一些重大疾病的發(fā)生率、診療支出等數(shù)據(jù)。因此在保險費(fèi)率的制訂方面缺少一定的理論基礎(chǔ)和科學(xué)依據(jù)，健康險產(chǎn)品盈利水平較差[4]。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的深化，現(xiàn)有商業(yè)健康險的服務(wù)業(yè)務(wù)與服務(wù)水平無法滿足保險人的需求。

2 商業(yè)健康保險發(fā)展中面臨的問題

由于商業(yè)健康保險本身具有非公益性特點(diǎn)，它的生存與發(fā)展并不只是為社會進(jìn)行公益救助，作為醫(yī)療保險的第二層次[5]，它的存在本身具有一定的復(fù)雜性。因此市場經(jīng)濟(jì)下商業(yè)健康保險的發(fā)展會遇到很多難以避免的復(fù)雜性問題。

2.1 自身角色定位模糊

商業(yè)健康保險參與我國醫(yī)療體制改革的外部環(huán)境較差，社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險兩者對于自身的服務(wù)范圍以及角色定位仍然模糊不清。從發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn)看，無論一個國家發(fā)達(dá)與否，商業(yè)健康保險都有其存在的必要性，相關(guān)部門首先要做的就是如何將政府制度下的社會保險與市場經(jīng)濟(jì)下的商業(yè)保險合理銜接與有機(jī)組合，其次要對兩者進(jìn)行有效的分工與合理的角色定位，使得各方面有條不紊的進(jìn)行。但就目前我國情況而言，商業(yè)健康保險如何在新醫(yī)改下借助政府和市場調(diào)查進(jìn)行創(chuàng)新管理與發(fā)展、有效分工、提高效率還有待改進(jìn)。

2.2 醫(yī)療衛(wèi)生體制有待完善

雖然我國醫(yī)療衛(wèi)生體制在不斷地完善，但是由于自身的環(huán)境局限性等原因，現(xiàn)階段它對商業(yè)健康保險有一定影響。首先，醫(yī)政不分、以藥養(yǎng)醫(yī)、以費(fèi)養(yǎng)醫(yī)等此類情況仍未改善；一方面，相關(guān)的保險公司缺乏醫(yī)療服務(wù)定價權(quán)和對醫(yī)療衛(wèi)生資源的有效利用實(shí)施權(quán)，因此在對商品的定價以及減少資源浪費(fèi)等缺乏權(quán)威性。

2.3 專業(yè)技術(shù)人才與領(lǐng)域不足

人才發(fā)展是重點(diǎn)，保險行業(yè)不乏優(yōu)秀人才，但是復(fù)合型專業(yè)人才資源卻相當(dāng)匱乏。專業(yè)人才的缺乏使得保險公司進(jìn)行醫(yī)療險相關(guān)工作進(jìn)度滯后。此外，商業(yè)健康保險的技術(shù)與專業(yè)化經(jīng)營領(lǐng)域較差，技術(shù)落后于需求的步伐，而且目前我國只有人保健康、平安健康、昆侖健康及和諧健康4家專業(yè)的健康保險公司，2010年這4家專業(yè)健康保險公司保費(fèi)收入為96.68億元，僅占健康保險總保費(fèi)的14.27%[6]。由于我國尚未有比較成熟的經(jīng)營模式與經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)可以借鑒，專業(yè)健康保險公司不得不自己摸索與探索。專屬經(jīng)營領(lǐng)域的缺乏與本身經(jīng)驗(yàn)不足使得他們在市場拓展方面難度加大。有些商業(yè)保險公司雖然經(jīng)營健康保險，但是在公司發(fā)展過程中不暢，不得不轉(zhuǎn)向主營其他種類保險。而大多數(shù)商業(yè)保險公司在經(jīng)營主要保險業(yè)務(wù)時，會連帶將健康保險作為附加保險經(jīng)營，并不是將其作為一種單獨(dú)的保險推薦給顧客。專業(yè)人才的匱乏、技術(shù)的更新?lián)Q代落后、專業(yè)領(lǐng)域與水平的不足導(dǎo)致商業(yè)健康保險發(fā)展受阻。

2.4 風(fēng)險控制力較弱

由于多個商業(yè)保險公司進(jìn)行跨界并購，并且開展多個新業(yè)務(wù)，戰(zhàn)略風(fēng)險以及操作風(fēng)險隨著時間的推移及不可預(yù)測因素的增多在不斷加大。首先兩者相對應(yīng)的談判機(jī)制建立還處在孕育狀態(tài)，且我國醫(yī)療資源南與北、東與西分布不平衡，諸多大醫(yī)院病源充足，不易建立影響醫(yī)院醫(yī)療行為和醫(yī)藥費(fèi)用的深層次合作機(jī)制。其次，大多數(shù)保險公司支付方式較為單一，只是按照服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，而在具體的理賠環(huán)節(jié)也簡單地按照被保險人的醫(yī)療單據(jù)，并非是直接將醫(yī)療所需費(fèi)用提供給相應(yīng)醫(yī)院，使得相關(guān)部門難以對其進(jìn)行有效的監(jiān)督和控制。這樣會使得民眾需求增多，不容易控制醫(yī)療費(fèi)用。此外，財(cái)險公司、壽險公司、再保險公司基本上都是在監(jiān)管資本平衡線之下[7]，這說明部分保險公司在風(fēng)險控制能力方面能力不足，影響業(yè)務(wù)發(fā)展要求。在新醫(yī)改形勢下，商業(yè)健康保險在控制風(fēng)險的能力方面亟待提高。

3 加快商業(yè)健康保險發(fā)展的對策

商業(yè)健康保險作為社會醫(yī)療保險的一種補(bǔ)充，要明確自己的角色定位以及相對應(yīng)的管轄范圍。政府也應(yīng)完善相應(yīng)體制與法律法規(guī)，在規(guī)范商業(yè)健康保險的同時為其發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。同時，提高對專業(yè)人才和領(lǐng)域的支持力度，為其創(chuàng)造良好的內(nèi)部環(huán)境。此外，還要加大商業(yè)健康保險風(fēng)險控制能力，充分發(fā)揮其在構(gòu)建國民健康保障體系中的獨(dú)特作用。

3.1 明晰社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險的關(guān)系

社會醫(yī)療保險是醫(yī)療保障體制的基礎(chǔ)，而商業(yè)健康保險是社會醫(yī)療保險的重要補(bǔ)充，社會醫(yī)療保險具有一定的強(qiáng)制性與非營利性特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為低保障與廣覆蓋。而商業(yè)健康保險則具有自愿性與盈利性特點(diǎn)，主要表現(xiàn)為較高的保障水平和較廣的保障范圍。二者在保障職工和居民方面的健康方面都做出了積極貢獻(xiàn)。

中國商業(yè)健康保險作為社會保障的第三支柱，一直從屬與服務(wù)于社會醫(yī)療保險。美國對于居民醫(yī)療主要采用私營健康保險，例如商業(yè)健康保險，德國則主要采取依賴企業(yè)籌資的社會保險模式或者完全依賴政府的稅收模式。未來我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障問題應(yīng)該是德、美中間模式，它不僅需要社會醫(yī)療保險作為最基本的保險，而且需要商業(yè)健康保險等更高水平的保障。因此一定要準(zhǔn)確合理的定位商業(yè)健康保險在我國保障中所處的地位，要明確分工社會醫(yī)療保險和商業(yè)健康保險的具體業(yè)務(wù)與經(jīng)營范圍[8]，使它們各司其職，提高兩者效率，才能更完善、更高水平的保障人民的身體健康。

3.2 進(jìn)一步完善醫(yī)療體制與法律法規(guī)

醫(yī)療衛(wèi)生體制改革中政府在扮演自身行政監(jiān)督工作角色時，應(yīng)鼓勵商業(yè)健康保險積極穩(wěn)妥的參與進(jìn)來。國內(nèi)外多種實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)表明，商業(yè)健康保險不僅能在政府構(gòu)建與完善醫(yī)療服務(wù)體系中有效的發(fā)揮行政作用，減少資源浪費(fèi)，防止道德風(fēng)險，而且能在保險合同簽訂后利用自己的特殊性，發(fā)揮自身的商業(yè)價值，使得醫(yī)療險市場化成為可能。商業(yè)健康保險在創(chuàng)造良好的經(jīng)濟(jì)效益的同時，也取得了一定的社會效益。因此政府應(yīng)該多鼓勵商業(yè)健康保險加入新醫(yī)改中，并進(jìn)行大膽創(chuàng)新。

政府部門要適度行使自身行政權(quán)力，適度介入醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，使得商業(yè)健康保險有一定的發(fā)展與創(chuàng)新服務(wù)的空間。其次，政府部門應(yīng)當(dāng)合理定義商業(yè)健康保險的地位與意義，將其融入多層次的醫(yī)療保障體系[9]。此外，由于商業(yè)健康保險在具體操作中與壽險等商業(yè)性醫(yī)療保險有所差異，因此在具體的規(guī)劃以及實(shí)施階段，相關(guān)部門應(yīng)給予一定的政策支持與稅收優(yōu)惠。政府要完善我國醫(yī)療保障制度、醫(yī)藥流通體制，使得醫(yī)政不分等情況得到深層次的改善；要完善相關(guān)法律法規(guī)，使得商業(yè)保險公司擁有一定的法律權(quán)利，在商品的定價以及資源的合理利用方面有一定的權(quán)威性。

3.3 培養(yǎng)專業(yè)技術(shù)人才，提升專業(yè)經(jīng)營水平

保險公司要注重培養(yǎng)對口的優(yōu)秀人才，提升自身業(yè)務(wù)水平的專業(yè)化程度，加大商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新的力度與信息化建設(shè)，提高服務(wù)的質(zhì)量，滿足時代與人群需求。保險公司要創(chuàng)造條件加入醫(yī)療體制改革的管理工作中，在一定的盈利基礎(chǔ)上，遵循社會性特點(diǎn)以及自身第三支柱的角色，服務(wù)社會與大眾。核心技術(shù)與人才是一個集體的核心與靈魂，決定著集體的走向與發(fā)展。因此，公司要加大技術(shù)創(chuàng)新與專業(yè)人才培養(yǎng)，積極引進(jìn)國外先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)與專業(yè)技術(shù)人才，為商業(yè)健康保險的發(fā)展做好鋪墊。

商業(yè)健康保險行業(yè)由于自身的特殊性與專業(yè)性，核心競爭力的打造非常重要。首先，要建立專業(yè)化經(jīng)營機(jī)構(gòu)。目前大多數(shù)保險公司都以健康保險作為附加保險，并無專門的健康保險部門，而且專營健康保險的公司也寥寥可數(shù)。所以有必要構(gòu)建專業(yè)化的經(jīng)營部門和組織結(jié)構(gòu)。其次，是建立專業(yè)化經(jīng)營體系。依據(jù)國內(nèi)外保險行業(yè)的經(jīng)驗(yàn)與發(fā)展規(guī)律，產(chǎn)品開發(fā)、精算定價、營銷渠道、核保核賠和風(fēng)險控制等都可以納入專業(yè)化經(jīng)營體系當(dāng)中[10]。三是建立專業(yè)化人才體系。公司應(yīng)引進(jìn)或者培養(yǎng)優(yōu)秀的專業(yè)人才，建立專門的專業(yè)化人才培養(yǎng)基地，劃撥充分的人才培養(yǎng)資源，逐步培養(yǎng)一批專業(yè)化的健康保險人才隊(duì)伍。

3.4 提高風(fēng)險控制能力

政府應(yīng)該建立社會醫(yī)療保險與商業(yè)保險之間相對應(yīng)的談判機(jī)制與深層次合作機(jī)制，加大對商業(yè)健康保險的稅收優(yōu)惠政策，以提升其經(jīng)濟(jì)能力。保險企業(yè)應(yīng)采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，加大第三方支付方對醫(yī)療服務(wù)過程監(jiān)督和約束力度，減少資源浪費(fèi)，降低服務(wù)費(fèi)用，防止道德風(fēng)險的發(fā)生。

保險公司要結(jié)合自身的專業(yè)化經(jīng)營水平和文化素質(zhì)，制定專業(yè)的精算體系、核保核賠體系和準(zhǔn)備金計(jì)算提取制度，預(yù)先做好風(fēng)險評估和風(fēng)險防范計(jì)劃，防止在定價與賠付過程中發(fā)生的風(fēng)險。要采取多種支付方式，而不是單一的按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)院、社區(qū)等服務(wù)提供方的直接供款，降低中間多余的費(fèi)用。另外，在醫(yī)療衛(wèi)生體制改革鼓勵社會力量辦醫(yī)的前提下，商業(yè)健康保險應(yīng)吸取國內(nèi)外各種經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，摒棄傳統(tǒng)的健康保險市場份額占有率，采取與醫(yī)療機(jī)構(gòu)“利益共享、風(fēng)險共擔(dān)”的管理式醫(yī)療經(jīng)營模式，不斷提高健康保險的市場份額。

[1] 程 鑫.試論醫(yī)療保險適用損失補(bǔ)償原則之合理性[J].中國保險，2013，(10)：19-21.

[2] 張羨岷.根治“審批依賴癥”[J].中國人力資源社會保障，2014，(12)：4.

[3] 國家衛(wèi)生計(jì)生委.國家衛(wèi)生計(jì)生委關(guān)于印發(fā)2015年衛(wèi)生計(jì)生工作要點(diǎn)的通知[J].中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會公報(bào)，2015，(1)：12-17.

[4] 中國保監(jiān)會.2014年人身保險公司年報(bào)[EB/OL].[2015-1-28].http：//www.circ.gov.cn/web/site0/.

[5] 鄭功成，趙曉強(qiáng).社保與商保應(yīng)在分工明確前提下實(shí)現(xiàn)共贏[J].中國醫(yī)療保險，2014，(9)：9-12，15.

[6] 李文中.入世十年與中國保險業(yè)輝煌發(fā)展[J].中國保險，2012，(1)：27-31.

[7] 姜 菲.我國財(cái)產(chǎn)保險公司再保險需求的微觀影響因素研究[D].青島：中國海洋大學(xué)，2014.

[8] 杜佳琳.我國商業(yè)健康保險需求影響因素研究[D].青島：中國海洋大學(xué)，2014.

[9] 張仲芳.制度定位、稅收激勵與商業(yè)健康保險發(fā)展：國際經(jīng)驗(yàn)及啟示[J].江西財(cái)經(jīng)大學(xué)學(xué)報(bào)，2012，(1)：52-59.

[10] 嚴(yán)曉玲，王洪國，陳紅敬，等.新醫(yī)改環(huán)境下我國商業(yè)健康保險發(fā)展的現(xiàn)狀、問題與對策[J].中國衛(wèi)生政策研究，2013，6(5)：50-54.

(本文編輯：鄒 鈺)

Research on the status and problem of commercial health insurance development in China

TIAN Mei-si，CHEN Fei

(HumanisticandSocialScienceofGuangxiMedicalUniversity，NananingGuangxi530021，China)

It analyzes the status of commercial health insurance under the background of medical health system reform. It points out that in the process of participating in medical market，there are some problems such as role definition is dim，medical system is not perfect，professional and technical personnel is shortage and risk control ability is weak. Through clearing the relationship between commercial health insurance and social medical insurance. Government should play leading role，train professional and technical personnel，enhance professional management level and risk control ability，so as to have better development prospect for commercial health insurance under the background of medical health system reform.

commercial health insurance，medical health system，professional and technical personnel，risk control

2016-12-03

10.3969/j.issn.1003-2800.2017.03.001

田美思(1990-)，女，河北邢臺人，碩士，主要從事醫(yī)療衛(wèi)生管理與養(yǎng)老保障方面的研究。

陳 飛(1969-)，男，廣西博白人，博士，教授，碩士生導(dǎo)師，主要從事社會保障方面的研究。

R197

A

1003-2800(2017)03-0003-03