蒙芝健 羅 任 張梅馨 勞世高 李 旭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

綜合方法預(yù)防腰椎減壓術(shù)后靜脈血栓形成的臨床觀察▲

蒙芝健 羅 任 張梅馨 勞世高 李 旭

(廣西醫(yī)科大學(xué)第十附屬醫(yī)院暨欽州市第一人民醫(yī)院，欽州市 535000)

目的 探討腰椎減壓術(shù)后靜脈血栓形成的預(yù)防措施及臨床效果。方法 選擇腰椎管減壓手術(shù)治療且具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的63例患者作為研究對象，對其實(shí)施基本預(yù)防、物理預(yù)防并結(jié)合低分子肝素藥物預(yù)防的綜合方法預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成。住院期間觀察靜脈血栓形成及出血并發(fā)癥、藥物不良反應(yīng)情況，監(jiān)測患者深靜脈血栓形成和肺栓塞發(fā)生率。結(jié)果 63例患者經(jīng)綜合方法預(yù)防靜脈血栓形成后，有3例出現(xiàn)深靜脈血栓(4.76%)，均為單純小腿肌間靜脈血栓形成，經(jīng)保守治療后血栓消失。無肺栓塞病例發(fā)生，所有患者住院期間無死亡，未出現(xiàn)傷口異常出血、術(shù)后硬膜外血腫等出血事件及嚴(yán)重血小板減少等并發(fā)癥。結(jié)論 應(yīng)用基本預(yù)防、物理預(yù)防結(jié)合低分子肝素藥物預(yù)防的綜合方法，能顯著降低具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防效果確切，安全性好。

腰椎減壓術(shù)；術(shù)后；靜脈血栓形成；預(yù)防

靜脈血栓形成(VTE)包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)[1]，是骨科術(shù)后常見的并發(fā)癥，其危害性大，常導(dǎo)致患者生活質(zhì)量下降，嚴(yán)重者危及生命。對骨科大手術(shù)患者施以有效的靜脈血栓形成預(yù)防措施，可減輕患者痛苦，降低手術(shù)致殘率及致死率。目前髖部骨折手術(shù)、全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)以及全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后VTE的預(yù)防已基本達(dá)成共識，但是對于脊柱手術(shù)后VTE預(yù)防的研究報(bào)道較少，預(yù)防是否會提高椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)或哪類藥物具有較高安全性依然存在較大爭議[2]。我們選擇具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者63例作為研究對象，對其實(shí)施基本預(yù)防、物理預(yù)防結(jié)合低分子肝素藥物預(yù)防的綜合方法預(yù)防術(shù)后靜脈血栓形成，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2014年3月至2016年3月間在我院住院，具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者63例作為研究對象，男34例，女29例；年齡38～78(53.67±6.31)歲；VTE分級：55例為高風(fēng)險(xiǎn)，8例為極高風(fēng)險(xiǎn)；病種：腰椎滑脫9例，腰椎管狹窄29例，腰椎間盤突出15例，腰椎骨折10例。所有患者術(shù)后均放置引流管，拔管時(shí)間為術(shù)后16～72(46.1±10.4)h。

1.2 方法 患者入院后即進(jìn)行靜脈血栓危險(xiǎn)因素評估及靜脈血栓知識宣教，并鼓勵(lì)患者、家屬共同參與，積極配合靜脈血栓的預(yù)防，樹立起戰(zhàn)勝疾病的信心，同時(shí)糾正患者吸煙、嗜酒等不良生活方式，保持低鹽、低脂飲食，嚴(yán)格控制血脂、血糖，多飲水，并指導(dǎo)患者進(jìn)行能促進(jìn)術(shù)后下肢血液回流的適應(yīng)性功能鍛煉。術(shù)中盡量避免通過下肢靜脈給藥，手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，適當(dāng)輸液，預(yù)防血液濃縮出現(xiàn)高凝狀態(tài)而增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后抬高雙下肢，避免腘窩下單獨(dú)墊枕，以免影響深靜脈回流。鼓勵(lì)患者勤翻身、多作深呼吸及咳嗽動作，并主動進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動，爭取盡早離床活動；雙下肢癱瘓者行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(cPM)訓(xùn)練，無嚴(yán)重充血性心力衰竭或下肢缺血性疾病等禁忌時(shí)給予間歇充氣加壓療法(IPC)治療，并于術(shù)后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣(國藥準(zhǔn)字號：H20010300)2 500 U，以后每間隔24 h皮下注射低分子肝素鈣4 100 U，直至患者出院。住院期間密切觀察患肢腫脹程度，定期測量下肢周徑，出現(xiàn)可疑下肢深靜脈血栓癥狀及體征時(shí)行彩色多普勒檢測雙下肢深靜脈血栓形成情況，同時(shí)監(jiān)測硬膜外血腫(SEH)等出血并發(fā)癥及藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況，出院后叮囑患者加強(qiáng)下肢功能鍛煉并根據(jù)具體情況適當(dāng)使用彈力襪。

2 結(jié) 果

63例患者經(jīng)基本預(yù)防、物理預(yù)防結(jié)合低分子肝素藥物預(yù)防的綜合方法后，有3例出現(xiàn)深靜脈血栓(4.76%)，均為單純小腿肌間靜脈血栓形成，經(jīng)保守治療后血栓消失；無肺栓塞病例發(fā)生。所有患者住院期間無死亡，未出現(xiàn)傷口異常出血、手術(shù)后硬膜外血腫等出血事件及嚴(yán)重血小板減少等并發(fā)癥。

3 討 論

腰椎減壓手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大、出血多，可造成血流緩慢及血液高凝狀態(tài)，血栓形成的概率高。Yoshiiwa等[3]對313例脊柱手術(shù)患者進(jìn)行回顧性研究顯示，脊柱手術(shù)患者發(fā)生下肢DVT比例為15.5%，如患者合并其他VTE危險(xiǎn)因素，術(shù)后靜脈血栓形成的概率更高。因此，對行腰椎減壓手術(shù)患者施以科學(xué)有效的預(yù)防措施具有重要的臨床意義。目前，VTE預(yù)防的具體措施包括基本預(yù)防、物理預(yù)防和藥物預(yù)防。

3.1 基本預(yù)防 基本預(yù)防措施包括：①術(shù)前進(jìn)行深靜脈血栓危險(xiǎn)因素的評估及靜脈血栓知識宣教，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，并鼓勵(lì)患者、家屬共同參與，積極配合靜脈血栓的預(yù)防，同時(shí)糾正患者吸煙、嗜酒等不良生活方式，保持低鹽、低脂飲食，嚴(yán)格控制血脂、血糖，多飲水，并指導(dǎo)患者進(jìn)行能促進(jìn)術(shù)后下肢血液回流的適應(yīng)性功能鍛煉。②術(shù)中盡量避免下肢靜脈給藥，手術(shù)操作盡量輕柔、精細(xì)，適當(dāng)輸液，預(yù)防血液出現(xiàn)高凝狀態(tài)而增加靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)。③術(shù)后抬高雙下肢，避免腘窩下單獨(dú)墊枕，以免影響深靜脈血液回流。鼓勵(lì)患者勤翻身、多作深呼吸及咳嗽動作，并主動進(jìn)行髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)活動，爭取盡早離床活動，雙下肢癱瘓者行膝關(guān)節(jié)持續(xù)被動活動(cPM)訓(xùn)練。基本預(yù)防措施能最大限度地避免診療過程中人為造成的VTE風(fēng)險(xiǎn)[4]，是有效預(yù)防術(shù)后靜脈血栓的基本要求。

3.2 物理預(yù)防 物理預(yù)防措施是通過自下而上的梯度壓力作用于下肢靜脈,促使下肢靜脈血流加速，減少血液滯留從而達(dá)到預(yù)防VTE的干預(yù)方法。目前常用的有分級加壓彈力襪(GECS)及間歇充氣加壓療法等。物理預(yù)防措施會造成循環(huán)血容量周期性波動并導(dǎo)致原有的肢體病變(如壞疽、皮炎、近期接受皮膚移植手術(shù)等)加重，而且需要患者和護(hù)理人員的積極配合才能達(dá)到理想效果，因此有嚴(yán)重充血性心力衰竭或下肢缺血性疾病及依從性不好的患者禁用物理預(yù)防措施。單純的物理預(yù)防常達(dá)不到滿意的效果，建議聯(lián)合應(yīng)用藥物預(yù)防以提高療效[5]。

3.3 藥物預(yù)防 隨著血栓栓塞癥研究的深入，藥物預(yù)防正廣泛應(yīng)用于臨床，并取得了明確的成效。2009年中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會制定的《中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南》[6]提供了具體的下肢關(guān)節(jié)置換和髖部骨折手術(shù)的VTE預(yù)防方案，但是脊柱手術(shù)后VTE的預(yù)防仍缺少相關(guān)的指南，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生擔(dān)心藥物預(yù)防會增加椎管內(nèi)血腫的風(fēng)險(xiǎn)。本研究顯示，在基本預(yù)防、物理預(yù)防的基礎(chǔ)上給予低分子肝素藥物，對預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓形成有良好效果。我們知道人體血漿中因子Ⅱa活性主要影響血凝過程，而因子Xa活性主要影響血栓形成過程，肝素類藥物因可以拮抗凝血因子Xa和Ⅱa的活性而具有抗血栓形成和抗凝作用，但普通肝素抗因子Xa活性與抗因子Ⅱa活性均較強(qiáng)，且可導(dǎo)致血小板的數(shù)量及功能下降，因而其抗血栓形成的同時(shí)亦有較強(qiáng)的抗血凝作用，出血事件和血小板減少癥發(fā)生率高[7]。為預(yù)防硬膜外血腫的發(fā)生，脊柱減壓術(shù)后患者不建議使用普通肝素預(yù)防靜脈血栓形成。而低分子肝素抗Xa/抗IIa比值較高，通常是1.5～4.0，且不會嚴(yán)重影響血小板功能，故其抗血栓活性明顯高于抗血凝活性，既保持了肝素的抗血栓作用又可避免造成嚴(yán)重的凝血功能障礙，預(yù)防劑量不會增加出血危險(xiǎn)[8]，其有效性和安全性高，是目前預(yù)防術(shù)后VTE形成的首選藥物。Oda等[9]利用靜脈造影篩選DVT，110例接受脊柱手術(shù)的患者中15.5%發(fā)生DVT，其中膝關(guān)節(jié)以上DVT占0.9%。本研究中DVT發(fā)生率4.76%，明顯低于文獻(xiàn)報(bào)道。無傷口異常出血、手術(shù)后硬膜外血腫等出血事件及嚴(yán)重血小板減少等并發(fā)癥發(fā)生，提示低分子肝素可有效減少腰椎減壓術(shù)后產(chǎn)生靜脈血栓的風(fēng)險(xiǎn)，且不會引起嚴(yán)重不良反應(yīng)，與筆者前期研究[10]結(jié)論一致。

綜上所述， 應(yīng)用基本預(yù)防、物理預(yù)防結(jié)合低分子肝素藥物預(yù)防的綜合方法，能顯著降低具有高或極高靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)的腰椎管減壓手術(shù)患者術(shù)后靜脈血栓的發(fā)生率，且不增加出血風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防效果確切，安全性好，可在臨床中推廣應(yīng)用。

[1] 孫志堅(jiān),趙 宇,邱貴興,等.應(yīng)用低分子肝素預(yù)防腰椎管減壓術(shù)后靜脈血栓形成的有效性及安全性[J].中華骨科雜志,2012,32(12):1132-1137.

[2] 張 聿.腰椎減壓術(shù)治療老年腰椎管狹窄患者的臨床療效觀察[J].醫(yī)學(xué)臨床研究,2012,29(6):1134-1135.

[3] Yoshiiwa T, Miyazaki M, Takita C, et al. Analysis of measured D-dimer levels for detection of deep venous thrombosis and pulmonary embolism after spinal surgery[J]. J Spinal Disord Tech,2011,24(4):E35-E39.

[4] 邱貴興,王 煒.骨科領(lǐng)域靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防[J].中國血管外科雜志(電子版),2011,3(1):9-11.

[5] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷骨科學(xué)組.中國骨科創(chuàng)傷患者圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥預(yù)防的專家共識[J].中華創(chuàng)傷骨科雜志,2012,14(6):461-463.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會.中國骨科大手術(shù)靜脈血栓栓塞癥預(yù)防指南[J].中華骨科雜志,2016,36(2):65-71.

[7] 蒙芝健,羅 任,張福維,等.骨科圍手術(shù)期靜脈血栓栓塞癥的預(yù)防[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué),2016,11(6):892-896.

[8] 李 宏,程新華,任重慶,等.低分子肝素經(jīng)患肢靜脈注射和皮下注射治療下肢深靜脈血栓形成的療效比較[J].中國實(shí)用醫(yī)藥學(xué), 2015,10(30):8-9.

[9] Oda T,Fuji T,Kato Y,et al.Deep venous thrombosis after posterior spinal surgery[J].Spine(Phila Pa 1976),2000,25(22):2962-2967.

[10]蒙芝健,羅 任,張福維,等.低分子肝素預(yù)防腰椎減壓術(shù)后靜脈血栓形成的療效分析[J].世界復(fù)合醫(yī)學(xué),2016,2(2):78-81.

廣西欽州市科學(xué)研究與技術(shù)開發(fā)計(jì)劃項(xiàng)目(編號：20144003)

R 681.5

B

1673-6575(2017)02-0263-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.33

2017-01-07

2017-03-05)