甘曉雯 林月雙 黃 羽 黃雪芳 李偉瑤

(廣西貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港市 537100)

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后反復出現(xiàn)血尿患者的護理

甘曉雯 林月雙 黃 羽 黃雪芳 李偉瑤

(廣西貴港市人民醫(yī)院泌尿外科，貴港市 537100)

目的 總結(jié)單通道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后反復出現(xiàn)血尿的護理經(jīng)驗。方法 在患者第3次和第4次因血尿入院后，予再次更換抗生素加強抗感染，更換止血藥加強止血力度，予腎動脈栓塞治療，并予絕對臥床休息的保守治療相配合，同時做好反復有效的健康宣教、營養(yǎng)支持和心理疏導。結(jié)果 患者痊愈出院，分別于出院后第3天、第7天、第10天進行隨訪，患者排尿正常，未再次出現(xiàn)血尿。結(jié)論 對經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)后存在的問題采用正確并合適的護理干預和措施，對改善PCNL術(shù)后的排尿情況有重要意義。

經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；血尿；護理；健康宣教

隨著經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)技術(shù)的日漸成熟，PCNL已成為治療復雜腎結(jié)石的首選方法[1]。PCNL主要并發(fā)癥有出血、發(fā)熱、周圍器官損傷等，其中術(shù)中、術(shù)后出血是最主要、最嚴重的并發(fā)癥之一，嚴重時甚至會危及生命[2]。本科1例患者由于術(shù)后凝血功能下降，予腎動脈栓塞治療后栓子松動并且術(shù)后發(fā)生尿路感染，護理難度較大。通過做好患者術(shù)后凝血功能的復查、術(shù)后定時應用抗生素和止血藥，同時做好反復有效的健康宣教、營養(yǎng)支持和心理疏導，取得較滿意的效果，現(xiàn)報告如下。

1 病例介紹

患者男，36歲，因右腎結(jié)石伴右腎輕度積水于2016年1月13日第一次收住我科。于1月18日接受右側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療，術(shù)后恢復順利，拔除腎造瘺管后無不適、無血尿，于1月28日出院。出院后反復出現(xiàn)血尿，分別于1月30日、2月11日、3月11日三次在我科住院，前兩次住院予抗生素抗感染和止血藥進行止血并配合絕對臥床休息保守治療，血尿停止后出院。后一次住院經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)右腎動脈有出血點，于3月14日行右腎動脈栓塞術(shù)，血尿停止后于3月19日出院。3月26日早上因再次出現(xiàn)解鮮紅色血尿伴有血塊而收住我科，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)患者3月14日行右腎動脈栓塞術(shù)后留置的動脈栓子松動，并且再次并發(fā)尿路感染。我們遵醫(yī)囑予患者絕對臥床休息以防止栓子再次松動，同時更換抗生素治療尿路感染，并做好術(shù)后凝血功能的復查、反復有效健康宣教、營養(yǎng)支持和心理疏導。經(jīng)過24 d的對癥治療和護理，患者痊愈出院，護士分別于出院后第3天、第7天、第10天進行隨訪，患者排尿正常，未再次出現(xiàn)血尿。

2 觀察與護理

2.1 腎造瘺管、尿管、雙J管的觀察和護理 患者于1月18日接受右側(cè)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)，術(shù)后留置的腎造瘺管和16號尿管均引出淡紅色尿液，體內(nèi)留置的6號雙J管經(jīng)術(shù)后CT檢查提示固定在位。21～25日尿液均為淡黃色，留置的腎造瘺管和尿管通暢。1月26日遵醫(yī)囑予夾閉腎造瘺管開關(guān)，觀察24 h后患者無特殊，于27日和28日分別拔除腎造瘺管和尿管，拔管后患者無特殊并出院。由于患者術(shù)后是否會出血或者出血的時間無法預計[4]，因此護士對進行性出血的癥狀要掌握到位，以便準確、及時地發(fā)現(xiàn)術(shù)后的病情變化?；颊叱鲈汉笠蜓虻谝?、第二次入院時均留置22號三腔二囊導尿管并與膀胱沖洗連接管連接后使用3L等滲液進行持續(xù)膀胱沖洗，沖洗期間不間斷引出大小不一血塊，當引出的血塊堵塞尿管引發(fā)暫時性尿潴留以及膀胱痙攣時，首先我們采取不斷擠壓尿管與引流袋連接部，予尿管內(nèi)部一定的壓力以排出堵塞尿管的較小血塊(血塊直徑<5 mm)。當首選方法不奏效時，我們會遵醫(yī)囑使用一次性甘油注射器抽吸無菌鹽水進行低壓膀胱沖洗并抽出血塊。當沖洗過程抽吸阻力大，效果不明顯時，我們會把尿管拔除，并置入18號一次性硅膠吸痰管代替氣囊導尿管進行血塊沖洗，效果滿意。當堵塞尿管的血塊較大，而無菌鹽水沖洗法由于氣囊導尿管管腔較小，容易堵管，清洗血塊不夠徹底，所以更換開口較多、較大和管腔較大的一次性硅膠吸痰管，有利于將吸附在管口的大血塊剪切成小血塊而吸出[4]?；颊咭蜓虻谌?、第四次入院后，留置的16號雙腔導尿管不間斷引出淡紅色尿液，尿管通暢無血塊、無膀胱痙攣。

2.2 活動的觀察和護理

2.2.1 活動的觀察 患者手術(shù)順利出院當天，予全面的術(shù)后健康宣教指導：術(shù)后3個月內(nèi)不宜進行劇烈運動；體內(nèi)留置雙J管期間盡量避免彎腰、伸懶腰、提取重物等過分拉伸腰部的動作，甚至避免乘坐過于顛簸的交通工具，以免過分震蕩使體內(nèi)留置的雙J管與輸尿管產(chǎn)生摩擦或移位而發(fā)生血尿等并發(fā)癥；并且要多飲水，保證每天攝入2L以上的水分以達到有效沖洗預防細小絮狀物或砂石沉積在雙J管表面或堵塞管腔。但患者依從性差，回家后曾搭乘兩輪摩托車行走在顛簸的道路導致兩次出現(xiàn)血尿而住院。因血尿住院期間，醫(yī)生開出絕對臥床休息的醫(yī)囑，護士宣教后在巡房期間發(fā)現(xiàn)患者仍下床上廁所或者活動。

2.2.2 活動的護理 對于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)后患者的活動指導是至關(guān)重要的。麻醉清醒后需要反復的健康宣教，并檢驗和監(jiān)督宣教的有效性。對于住院期間不遵從絕對臥床休息的醫(yī)囑，我們除了反復健康宣教，還拍下每次對其手動沖洗膀胱抽出的血塊，讓患者充分了解不遵從醫(yī)生活動指導的嚴重后果。住院期間患者對活動指導的依從性是可以通過反復宣教而不斷提高的。出院后，我們?nèi)钥赏ㄟ^定期電話隨訪而達到宣教和督促的目的。我科從4月12日起實行專人隨訪制度，增加對每個病人隨訪的時間，期望提高對出院患者的健康指導力度。此患者于4月18日最后一次出院，護士分別于出院后第3天、第7天、第10天進行隨訪并每次都進行詳細的健康宣教，尤其是對其活動的指導，患者訴排尿正常，未再次出現(xiàn)血尿。

2.3 疼痛的觀察和護理

2.3.1 疼痛的觀察 患者留置三腔二囊尿管期間，B超提示膀胱內(nèi)有大小不一的血塊，這些血塊可以直接或者通過堵塞尿管引起膀胱痙攣、疼痛難忍，根據(jù)數(shù)字疼痛量表評分為8～10分，為重度疼痛?；颊咭蜓虻谌巫≡毫糁秒p腔尿管期間，B超提示膀胱內(nèi)無血塊，造影提示右腎動脈有出血點，于3月14日行右腎動脈栓塞術(shù)，術(shù)后右下肢需制動24 h并壓迫止血6 h，制動期間患者訴傷口疼痛，根據(jù)數(shù)字疼痛量表評分為4～6分，為中度疼痛。患者因血尿第四次住院留置雙腔尿管期間，造影提示右腎動脈栓塞術(shù)后留置的栓子松動，患者訴無疼痛。

2.3.2 疼痛的護理 當患者因膀胱痙攣引起疼痛而并沒有血塊堵塞尿管時，可以根據(jù)其當時的病情適當氣囊放水，降低刺激[5]。用于持續(xù)沖洗的等滲液的溫度最好在25℃～38℃之間，同時還要確保引流通暢[6]。而當患者因血塊堵塞尿管引起膀胱痙攣時，我們不能機械性地使用鹽酸曲馬多注射液或地佐辛注射液等止痛藥去掩蓋患者的病情，要解決的根本是應用改良膀胱沖洗法[4]清除血塊。在抽吸血塊的過程中要密切觀察抽出的尿液和血塊的質(zhì)地，還要觀察有無突然出現(xiàn)膀胱區(qū)撕裂性疼痛，如出現(xiàn)這種疼痛，需轉(zhuǎn)動吸痰管避免管口端因吸附在膀胱內(nèi)壁黏膜上加重疼痛感?；颊咝杏夷I動脈栓塞術(shù)后制動期間訴傷口疼痛，如觀察壓迫的傷口無滲血或血腫，告知患者穿刺側(cè)肢體禁屈曲，肢體平臥制動24 h[7]，無須采取其他特殊的護理措施。但術(shù)后我們?nèi)孕杳芮杏^察患側(cè)肢體足背動脈搏動、皮溫及顏色的變化。

隨著手術(shù)醫(yī)生經(jīng)驗的累積和器械的改善，經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)已成為一種安全、高效的手術(shù)方式。然而，PCNL仍屬于高侵入性手術(shù)，術(shù)后出血的發(fā)生率可高達0.3%～4.7%[8]，如不及時處理，患者很快進入失血性休克狀態(tài)。因此，術(shù)后尿管、造瘺管和拔管后排尿情況是我們觀察的重點。以我們?？婆R床技術(shù)和正確的經(jīng)驗，對患者術(shù)后存在的問題采用正確并合適的護理干預措施，如持續(xù)膀胱沖洗術(shù)、保持各種引流管尤其是尿管的通暢、改良手動膀胱沖洗法，爭取最大程度解除患者的痛苦，使患者身體安全并心理安穩(wěn)地度過圍術(shù)期，對改善PCNL術(shù)后的排尿情況有重要意義。

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1673-6575(2017)02-0301-02

10.11864/j.issn.1673.2017.02.50

2017-01-16

2017-03-14)