郝相勇

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

細(xì)節(jié)教育決定醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)效果
——在美國(guó)坦帕總醫(yī)院的訪學(xué)見(jiàn)聞與啟示

郝相勇

（甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730000）

通過(guò)在美國(guó)坦帕總醫(yī)院的訪問(wèn)學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)，美國(guó)坦帕總醫(yī)院在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)院學(xué)術(shù)交流、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、醫(yī)院文化建設(shè)等多方面關(guān)注細(xì)節(jié)，細(xì)節(jié)成就了創(chuàng)新和品質(zhì)。美國(guó)坦帕總醫(yī)院在細(xì)節(jié)方面的努力促進(jìn)了醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新與醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)，值得借鑒與學(xué)習(xí)。

細(xì)節(jié)教育；醫(yī)療技術(shù)；醫(yī)療質(zhì)量

美國(guó)坦帕總醫(yī)院（Tampa General Hospital，TGH）坐落在美國(guó)佛羅里達(dá)州海濱城市坦帕市的Davis島上，擁有床位1 014張，雇員7 300余人，為附近地縣400多萬(wàn)人口提供診療服務(wù)。醫(yī)院地理位置得天獨(dú)厚，其多半的病房可以欣賞到外面美麗的海景、嗅到清新的海風(fēng)、聽(tīng)到海浪輕拍海岸的聲音，可謂“面朝大海，春暖花開(kāi)”，在自然環(huán)境上給人們帶來(lái)了寧?kù)o、祥和、舒適的感覺(jué)。

在這里，筆者經(jīng)歷了3個(gè)月普外科與肝臟移植中心的研修學(xué)習(xí)，TGH在醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)、醫(yī)院學(xué)術(shù)交流、優(yōu)質(zhì)護(hù)理、醫(yī)院文化建設(shè)等多方面對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注使筆者深刻體會(huì)到細(xì)節(jié)的重要性。細(xì)節(jié)成就了創(chuàng)新和品質(zhì)。TGH在細(xì)節(jié)方面的努力與成績(jī)帶給筆者諸多啟發(fā)，現(xiàn)介紹如下。

1 TGH在醫(yī)療技術(shù)方面對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注

美國(guó)的醫(yī)療技術(shù)給人最深的感受是規(guī)范與細(xì)致，并能將最新的醫(yī)療理念與技術(shù)快速運(yùn)用到患者的診療中，體現(xiàn)出非常高效的執(zhí)行力。例如在實(shí)施外科手術(shù)的患者中，50%～70%可能發(fā)生術(shù)中低體溫，尤以體外循環(huán)手術(shù)和開(kāi)腹、開(kāi)胸手術(shù)患者更易發(fā)生，低體溫可導(dǎo)致機(jī)體凝血功能障礙，使患者術(shù)后蘇醒延遲，降低機(jī)體免疫力，降低患者對(duì)手術(shù)傷口感染的抵抗力等[1]，而TGH手術(shù)室常規(guī)對(duì)每位手術(shù)患者給予專(zhuān)門(mén)持續(xù)保暖裝置；下肢深靜脈血栓是手術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一，重者可能進(jìn)一步并發(fā)肺栓塞，TGH手術(shù)室常規(guī)對(duì)每位患者實(shí)施下肢間歇?dú)饽覊浩阮A(yù)防血栓形成[2]；對(duì)術(shù)后患者常規(guī)給予局麻藥傷口浸潤(rùn)，盡量減少疼痛對(duì)患者帶來(lái)的不利影響。諸如這些當(dāng)前國(guó)際上推崇的術(shù)后快速康復(fù)理念[3]，在TGH都得到了常規(guī)執(zhí)行，從而大大降低了患者圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，提升了患者就醫(yī)滿意度。在手術(shù)結(jié)束清點(diǎn)紗布環(huán)節(jié)，TGH設(shè)計(jì)了紗布計(jì)數(shù)袋，它的引入避免了從手術(shù)臺(tái)上拿下來(lái)的紗布對(duì)周?chē)h(huán)境的二次污染和紗布遺漏，也使紗布清點(diǎn)工作整齊明確，雖然只是一個(gè)小小的紗布計(jì)數(shù)袋，但是它體現(xiàn)了TGH對(duì)每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的重視與優(yōu)化。這也啟發(fā)我們創(chuàng)新無(wú)處不在，只要敢摒棄傳統(tǒng)固有的思想，去關(guān)注、思考、認(rèn)真實(shí)施就能成功。再比如TGH手術(shù)室使用的腔鏡下電動(dòng)切割閉合器、視頻引導(dǎo)腹腔穿刺器、腹腔鏡無(wú)人扶鏡裝置、無(wú)線超聲刀、全自動(dòng)多關(guān)節(jié)調(diào)節(jié)腹腔牽拉裝置、腹腔鏡下連續(xù)自動(dòng)縫合器等，使筆者對(duì)手術(shù)器械改進(jìn)有了初步的認(rèn)識(shí)。

在為患者選擇治療措施時(shí)，美國(guó)臨床醫(yī)師不會(huì)考慮醫(yī)療成本問(wèn)題，而只以患者疾病為中心制訂最優(yōu)治療方案，會(huì)常規(guī)使用達(dá)芬奇機(jī)器人手術(shù)系統(tǒng)、最新的生物材料補(bǔ)片等。而國(guó)內(nèi)臨床醫(yī)師在為患者選擇治療措施時(shí)往往會(huì)由于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用超支問(wèn)題面臨診療選擇的尷尬。當(dāng)前，我國(guó)提出了實(shí)現(xiàn)“中國(guó)夢(mèng)”和醫(yī)療改革的宏偉目標(biāo)，希望國(guó)富民強(qiáng)后這種尷尬的局面能有所改善，醫(yī)療改革既能惠民也有益于國(guó)內(nèi)醫(yī)學(xué)的持續(xù)進(jìn)步，并有益于緩解醫(yī)患矛盾。

2 TGH在醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)方面對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注

在美國(guó)，醫(yī)生可以說(shuō)是美國(guó)社會(huì)中“勤奮”“博學(xué)”“有社會(huì)責(zé)任感”等這些美好詞匯的代言人。美國(guó)學(xué)生在完成4年理工科大學(xué)學(xué)習(xí)后，才可考慮就讀醫(yī)學(xué)院，而在南佛羅里達(dá)大學(xué)只有3%的學(xué)生畢業(yè)后能錄取到醫(yī)學(xué)院，醫(yī)學(xué)生經(jīng)過(guò)3年醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)、兩年醫(yī)院實(shí)習(xí)、3年住院醫(yī)生培訓(xùn)，才能做全科醫(yī)生，若繼續(xù)選擇做專(zhuān)科醫(yī)生，還需要再參加專(zhuān)科醫(yī)生培訓(xùn)，且專(zhuān)科不同，培訓(xùn)時(shí)間不同，一般要再經(jīng)過(guò)3~5年的培訓(xùn)，整個(gè)過(guò)程漫長(zhǎng)而艱辛[4]。這種嚴(yán)格的醫(yī)生培養(yǎng)體系培養(yǎng)了具有較強(qiáng)獨(dú)立工作能力的合格醫(yī)生，一旦培訓(xùn)考核合格后均具有獨(dú)立行醫(yī)資格。這樣標(biāo)準(zhǔn)化培養(yǎng)的美國(guó)醫(yī)生群體也贏得了美國(guó)社會(huì)的尊敬和信賴。當(dāng)前我國(guó)只有真正落實(shí)好醫(yī)生規(guī)范化培訓(xùn)，才能培養(yǎng)出高質(zhì)量的醫(yī)生，才能解決醫(yī)生醫(yī)療水平差異大的問(wèn)題，才能真正實(shí)施好分級(jí)診療。

3 TGH在醫(yī)院學(xué)術(shù)交流方面對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注

TGH的醫(yī)學(xué)生每天早晨5：30左右都會(huì)到達(dá)醫(yī)院，在早查房之前準(zhǔn)備好自己負(fù)責(zé)患者的信息。6：30在主治醫(yī)生的帶領(lǐng)下開(kāi)始查房，7：20開(kāi)始第一臺(tái)手術(shù)或每周一次的大普外系統(tǒng)學(xué)術(shù)會(huì)。學(xué)術(shù)會(huì)一般有200余人參加，由普外科各亞專(zhuān)業(yè)醫(yī)生組成。一般由3~5位住院醫(yī)生用幻燈片匯報(bào)自己負(fù)責(zé)患者的信息，重點(diǎn)是手術(shù)患者并發(fā)癥相關(guān)診治分析，每個(gè)病例都必須提煉出核心問(wèn)題，并結(jié)合經(jīng)典的高質(zhì)量文獻(xiàn)分析，相當(dāng)于一個(gè)完整的個(gè)案報(bào)道論文或綜述。匯報(bào)過(guò)程中，在場(chǎng)的任何醫(yī)生都可以就某一個(gè)細(xì)節(jié)問(wèn)題進(jìn)行提問(wèn)，各級(jí)醫(yī)生均會(huì)發(fā)表自己不同的觀點(diǎn)，現(xiàn)場(chǎng)氣氛很熱烈，有時(shí)候大家提問(wèn)討論的時(shí)間經(jīng)常比醫(yī)生匯報(bào)的時(shí)間還長(zhǎng)，如果準(zhǔn)備不充分的話可能完成不好匯報(bào)。與此同時(shí)，一個(gè)個(gè)問(wèn)題就被這樣全方位認(rèn)識(shí)或解決了。

4 TGH在醫(yī)院文化建設(shè)和醫(yī)學(xué)人文方面對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注

TGH非常重視醫(yī)院文化建設(shè)[5]，在TGH隨處可見(jiàn)細(xì)化制訂的“以患者為中心的醫(yī)患溝通指南”，其以“CENTER”這個(gè)單詞為核心，并將這6個(gè)字母解釋為6個(gè)核心單詞——Confidence （C）、Explain（E）、Notify（N）、Tool（T）、Eye-contact（E）、Recap （R），再將這6個(gè)單詞細(xì)化為3~5個(gè)具體的行動(dòng)指南，不同的科室又可以看見(jiàn)專(zhuān)科化醫(yī)患溝通指南及每個(gè)細(xì)節(jié)項(xiàng)目的提示。并將醫(yī)院Tampa General Hospital的首字母TGH解讀為T(mén)ogether Giving Hope（一起給予希望）。不僅規(guī)范了員工的醫(yī)患溝通行為與習(xí)慣，同時(shí)也形成了良好的文化氛圍。病房及走廊的墻壁上、墻壁拐角處總是掛著美麗的油畫(huà)、藝術(shù)品，給人一種美的享受，還有醫(yī)生和既往患者的照片、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)的照片，給人一種親切的感受，也消除了醫(yī)患隔閡。

5 TGH在優(yōu)質(zhì)護(hù)理方面對(duì)細(xì)節(jié)的關(guān)注

病房?jī)?nèi)的護(hù)理計(jì)劃表內(nèi)容非常具體，上面會(huì)寫(xiě)上每天具體的治療目標(biāo)、治療項(xiàng)目、治療計(jì)劃，使患者每天都會(huì)有新的希望，也會(huì)以一種積極的心態(tài)面對(duì)疾病的治療，它對(duì)患者疾病的恢復(fù)產(chǎn)生了非常積極的促進(jìn)作用，TGH這些對(duì)細(xì)節(jié)的護(hù)理理念值得敬佩[6]。這樣細(xì)化的工作使TGH連年被評(píng)為患者最滿意的醫(yī)院。

3個(gè)月時(shí)間的學(xué)習(xí)使筆者開(kāi)闊了視野、啟發(fā)了思維，也使筆者認(rèn)識(shí)到以后的學(xué)習(xí)與生活中必須更加關(guān)注細(xì)節(jié)，做到細(xì)致嚴(yán)謹(jǐn)。因?yàn)橥昝赖募?xì)節(jié)成就完美的工作、成就完美的人生。

[1]Yochum C，Utley R.Initiation of Therapeutic Hypothermia in the E－mergency Department：A Quality Improvement Project[J].Adv Emerg Nurs J，2017，39（1）：52-58.

[2]陳桂珍.圍手術(shù)期意外低體溫的研究進(jìn)展[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2013，23（2）：478-480.

[3]朱繼巧，賀強(qiáng)，陳大志，等.快速康復(fù)外科理念在老年患者急診膽囊切除術(shù)中的應(yīng)用[J].中國(guó)普通外科雜志，2010，19（9）：1013-1015.

[4]朱建國(guó).美國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師培訓(xùn)考試制度對(duì)我國(guó)高職高專(zhuān)醫(yī)學(xué)教育的啟示[J].衛(wèi)生職業(yè)教育，2013，31（3）：7-8.

[5]足立智孝，萬(wàn)旭.美國(guó)的醫(yī)學(xué)人文教育：歷史與理論[J].醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會(huì)醫(yī)學(xué)版，2009，30（1）：8-13.

[6]孫桂蘭，李然.美國(guó)磁性護(hù)理對(duì)我國(guó)優(yōu)質(zhì)護(hù)理發(fā)展的啟示[J].中國(guó)護(hù)理管理，2015，15（5）：623-625.

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