張奕，李健偉，陳令斌，張國(guó)華，張勇

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430081)

“T”型鎖定板聯(lián)合骨螺釘在外側(cè)Hoffa骨折中的臨床應(yīng)用

張奕，李健偉，陳令斌，張國(guó)華，張勇

(武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院骨科，湖北 武漢 430081)

目的 探討橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合骨螺釘在外側(cè)Hoffa骨折中的臨床應(yīng)用效果。方法 我院自2011年9月至2015年1月對(duì)13例外側(cè)Hoffa骨折采用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合骨螺釘固定，其中男10例，女3例；年齡26～64歲，平均38歲。根據(jù)AO/OTA分型屬于33-B3型。根據(jù)Letenneur分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。治療后觀察骨折愈合、膝關(guān)節(jié)功能及術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果 本組均經(jīng)過(guò)1年隨訪，13例骨折均達(dá)臨床愈合，愈合時(shí)間為12～16周，平均(13.5±1.4)周。按Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分，優(yōu)9例，良4例，絕大多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)正常，無(wú)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論 橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合骨螺釘固定外側(cè)Hoffa骨折的臨床效果滿意。

Hoffa骨折；鎖定鋼板；骨螺釘；內(nèi)固定

Hoffa骨折是一種累及股骨遠(yuǎn)端單髁或雙髁冠狀面的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占股骨骨折的3%～10%，其中累及股骨遠(yuǎn)端外側(cè)髁的外側(cè)Hoffa骨折最為常見(jiàn)[1]。目前對(duì)外側(cè)Hoffa骨折治療常規(guī)采用單純骨螺釘內(nèi)固定治療。但是單純使用骨螺釘術(shù)后缺乏骨塊間支撐，固定強(qiáng)度低，骨折斷端剪切力增大，從而導(dǎo)致術(shù)后骨折復(fù)位丟失，斷端移位，最終導(dǎo)致骨折畸形愈合或不愈合[2]。為了加強(qiáng)固定強(qiáng)度，便于早期功能鍛煉，我院自2011年9月至2015年1月對(duì)13例累及外側(cè)髁的外側(cè)Hoffa骨折采用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內(nèi)固定治療，取得了滿意的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組Hoffa骨折13例，其中男10例，女3例；年齡26～64歲，平均38歲。受傷原因：墜落傷4例，車(chē)禍傷9例。13 例骨折均采用3.5 mm橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內(nèi)固定，其中9例為簡(jiǎn)單骨折，采用空心拉力螺釘固定，4例為粉碎性骨折，采用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定。手術(shù)在傷后第5～8天實(shí)施。13例骨折均為閉合性骨折。根據(jù)AO/OTA分型屬于33-B3型。根據(jù)Letenneur分型[3]，Ⅰ型6例，Ⅱ型2例，Ⅲ型5例。13例患者入院后均行膝關(guān)節(jié)MRI檢查，以明確膝關(guān)節(jié)韌帶損傷情況。其中半月板損傷4例，3例骨折愈合后無(wú)癥狀未做處理，1例二期行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除。側(cè)副韌帶損傷2例，骨折愈合后無(wú)癥狀未做處理。前交叉韌帶損傷5例，4例骨折愈合后無(wú)癥狀未做處理，1例二期行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。

1.2 術(shù)前處理 入院后所有患者均行膝關(guān)節(jié)CT掃描及三維重建，并立即給予石膏托外固定，傷后24 h內(nèi)給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，至傷后5～8 d腫脹緩解皮紋征陽(yáng)性后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法 患者取仰臥位，腰硬聯(lián)合麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾，在充氣止血帶控制下手術(shù)。常規(guī)采用膝外側(cè)入路，切口起于膝關(guān)節(jié)平面上8 cm，止于脛骨結(jié)節(jié)外側(cè)1 cm。依次切開(kāi)皮膚、淺筋膜、髂脛束，由股外側(cè)肌后緣進(jìn)入，顯露股骨外側(cè)髁骨折線，若關(guān)節(jié)面塌陷，則首先復(fù)位關(guān)節(jié)面，并行同種異體骨植骨支撐塌陷的關(guān)節(jié)面，骨折復(fù)位后使用克氏針臨時(shí)固定，用C型臂透視，確定關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，在前方非股骨髁關(guān)節(jié)面處由前向后垂直骨折線置入1～2枚直徑4.5 mm的骨螺釘(簡(jiǎn)單骨折采用空心拉力螺釘固定，粉碎性骨折采用全螺紋松質(zhì)骨螺釘固定)，再于股骨外側(cè)髁的外側(cè)放置橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板固定，然后拔除用于臨時(shí)固定的克氏針。再次C型臂透視檢查骨折復(fù)位情況及內(nèi)固定情況，滿意后常規(guī)沖洗傷口，放置引流管，逐層閉合切口。膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板損傷一期手術(shù)不做處理，待骨折愈合后再評(píng)估膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性，確定是否行膝關(guān)節(jié)韌帶及半月板修復(fù)手術(shù)，其中1例行關(guān)節(jié)鏡下半月板部分切除，1例行關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌帶重建術(shù)。

1.4 術(shù)后處理 術(shù)后輔助膝關(guān)節(jié)盤(pán)式支具外固定，即刻行患肢股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，術(shù)后2周傷口拆線，解鎖盤(pán)式支具行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，4周后復(fù)查X線片確定是否行部分負(fù)重功能鍛煉，而后每2周骨科門(mén)診復(fù)查，每4周復(fù)查X線，根據(jù)X線復(fù)查結(jié)果指導(dǎo)功能鍛煉，直到骨折達(dá)臨床愈合后方可進(jìn)行完全負(fù)重功能鍛煉。

1.5 主要觀察指標(biāo) a)以X線片示骨折線模糊或消失為骨

折愈合標(biāo)準(zhǔn)，判斷骨折愈合時(shí)間。b)按Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]，優(yōu)：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于120°，骨折處穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中無(wú)疼痛感，可獨(dú)立行走；良：膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于120°，骨折處穩(wěn)定，運(yùn)動(dòng)過(guò)程中稍疼痛，但不影響?yīng)毩⑿凶?；可：膝關(guān)節(jié)可在90°～120°的范圍內(nèi)進(jìn)行活動(dòng)，患者活動(dòng)后疼痛感較明顯，需要借助外物行走。差：患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度小于90°，骨折處不穩(wěn)定，經(jīng)常疼痛，需要借助于外物才能行走。c)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥：切口皮膚愈合不良或壞死，鋼板及骨外露，軟組織及骨感染，骨折延遲愈合或不愈合。

2 結(jié) 果

13例患者均獲得1年的有效隨訪。所有患者術(shù)后X線片均顯示骨折達(dá)解剖復(fù)位。骨折愈合時(shí)間為12～16周，平均(13.5±1.4)周。末次隨訪按Letenneur等的Hoffa骨折術(shù)后功能恢復(fù)評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分[4]，優(yōu)9例，良4例。末次隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為(139.5±2.0)°，健側(cè)為(140.7±2.9)°，患側(cè)膝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度為(2.5±0.7)°，健側(cè)為(3.1±1.2)°，患側(cè)與健側(cè)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)后無(wú)切口皮膚愈合不良或壞死，無(wú)鋼板及骨外露，無(wú)軟組織及骨感染，無(wú)畸形愈合，無(wú)骨折延遲愈合或不愈合，無(wú)內(nèi)固定松動(dòng)斷裂，無(wú)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。

典型病例一為45歲男性患者，高處墜落致外側(cè)Hoffa骨折，入院后完善相關(guān)檢查，膝關(guān)節(jié)MRI提示內(nèi)側(cè)半月板損傷，立即給予石膏托外固定，傷后24 h內(nèi)給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，至傷后8 d腫脹緩解皮紋征陽(yáng)性后行手術(shù)治療。手術(shù)選擇使用橈骨遠(yuǎn)端”T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內(nèi)固定治療，對(duì)半月板損傷未作處理，術(shù)后X線片顯示外側(cè)Hoffa骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定裝置正常。術(shù)后輔助膝關(guān)節(jié)盤(pán)式支具外固定，術(shù)后2周盤(pán)式支具行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。末次隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為139.1°，患側(cè)膝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度為2.5°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(見(jiàn)圖1～3)。

典型病例二為37歲男性患者，車(chē)禍傷致外側(cè)Hoffa骨折，入院后完善相關(guān)檢查，膝關(guān)節(jié)MRI未見(jiàn)半月板及膝關(guān)節(jié)韌帶損傷，立即給予石膏托外固定，傷后24 h內(nèi)給予冰敷，24 h后給予超短波理療，患者每日行股四頭肌等長(zhǎng)收縮功能鍛煉，至傷后5 d腫脹緩解皮紋征陽(yáng)性后行手術(shù)治療。手術(shù)選擇使用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘內(nèi)固定治療，術(shù)后X線片顯示外側(cè)Hoffa骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定裝置正常。術(shù)后輔助膝關(guān)節(jié)盤(pán)式支具外固定，術(shù)后2周盤(pán)式支具行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉。末次隨訪患側(cè)膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)度為140.1°，患側(cè)膝關(guān)節(jié)背伸活動(dòng)度為3.0°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)無(wú)疼痛，無(wú)術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥(見(jiàn)圖4～6)。

3 討 論

3.1 Hoffa骨折的治療現(xiàn)狀 Hoffa骨折是一種累及股骨遠(yuǎn)端內(nèi)/外側(cè)髁或雙髁的骨折，其骨折線位于冠狀位，是一種特殊類(lèi)型的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，根據(jù)AO/OTA分型為33-B3型。由于其骨折斷端在膝關(guān)節(jié)伸屈運(yùn)動(dòng)時(shí)承受了較大的剪切力，即便骨折斷端無(wú)移位，保守治療出現(xiàn)骨折移位及骨折不愈合的概率仍然很高[5]，因此目前大多數(shù)學(xué)者主張對(duì)該類(lèi)型骨折采用切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定治療，并認(rèn)為其標(biāo)準(zhǔn)治療方案是骨螺釘內(nèi)固定術(shù)[6]，臨床中最常使用的骨螺釘有：全螺紋松質(zhì)骨螺釘、半螺紋松質(zhì)骨螺釘、空心拉力螺釘、無(wú)頭加壓螺釘。骨螺釘?shù)闹萌胍蟊M可能的垂直骨折線，并且要求骨螺釘盡可能的長(zhǎng)，但不能穿透關(guān)節(jié)面。骨螺釘可以由前向后或由后向前置入，Jarit等[7]認(rèn)為骨螺釘由后向前置入可以獲得更好的固定強(qiáng)度，但是我們認(rèn)為，后前位置釘，螺釘通過(guò)股骨髁軟骨面，不論采用無(wú)頭加壓螺釘或行埋頭處理都會(huì)導(dǎo)致股骨髁軟骨面的損傷[8]，且置釘時(shí)易牽拉損傷腓總神經(jīng)。

隨著內(nèi)固定技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的學(xué)者建議對(duì)該型骨折采用骨塊間支撐鋼板固定。Tetsunaga等[9]使用外側(cè)LCP鎖定鋼板聯(lián)合后側(cè)1/3管型鋼板治療5例Hoffa骨折，取得了滿意的臨床效果，但是該手術(shù)方式只適合于Ⅲ型Hoffa骨折。Shi等[3]使用直行鎖定鋼板聯(lián)合后前位骨螺釘治療12例外側(cè)Hoffa骨折，取得了滿意的臨床效果，但是其后前位放置的骨螺釘是由非負(fù)重面打入，并未垂直骨折斷面，并且由于其使用的是直行鋼板，因此可供固定遠(yuǎn)端骨折塊的螺釘有限。王永[10]使用股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板治療8例Hoffa骨折，指出解剖型股骨遠(yuǎn)端單髁鎖定板為臨床治療Hoffa骨折提供了一種較好的固定物選擇。臨床上，越來(lái)越多的鋼板被用于Hoffa骨折。我們使用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘治療Hoffa骨折，取得了滿意的療效。

3.2 外側(cè)Hoffa骨折手術(shù)入路的選擇 臨床上用于外側(cè)Hoffa骨折的手術(shù)入路較多，具體如何選擇仍然存在爭(zhēng)議。Liebergall等[11]建議通過(guò)膝外側(cè)Gerdy結(jié)節(jié)截骨入路治療外側(cè)Hoffa骨折，可以很好的顯露股骨外側(cè)髁。王勇等[12]認(rèn)為對(duì)Hoffa骨折I型和Ⅲ型采用膝前外側(cè)或前內(nèi)側(cè)入路，對(duì)Ⅱ型和Ⅲ型骨折粉碎者采用膝后外側(cè)或后內(nèi)側(cè)入路。

我們對(duì)13例外側(cè)Hoffa骨折均采用膝外側(cè)入路，由股外側(cè)肌后緣進(jìn)入顯露股骨外側(cè)髁骨折線。通過(guò)輔助膝關(guān)節(jié)的伸屈，該入路對(duì)I型、Ⅱ型和Ⅲ型Hoffa骨折均可達(dá)到良好的顯露，方便鎖定鋼板和骨螺釘?shù)闹萌搿Ｔ撌中g(shù)入路為臨床中常用的手術(shù)入路，無(wú)重要血管、神經(jīng)通過(guò)該入路，因此我們建議對(duì)I型、Ⅱ型和Ⅲ型Hoffa骨折均可選用膝外側(cè)入路。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示外側(cè)Hoffa骨折 圖2 術(shù)前CT三維重建示骨折為粉碎性 圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面及干骺端復(fù)位滿意

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示外側(cè)Hoffa骨折 圖5 術(shù)前CT三維重建示骨折為簡(jiǎn)單骨折 圖6 術(shù)后正側(cè)位X線片示關(guān)節(jié)面及干骺端復(fù)位滿意

3.3 “T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘固定的優(yōu)勢(shì) 骨螺釘是固定Hoffa骨折的理想內(nèi)固定物。在骨螺釘?shù)倪x擇上，我們認(rèn)為，對(duì)于簡(jiǎn)單骨折使用拉力骨螺釘，對(duì)于粉碎性骨折使用全螺紋松質(zhì)骨螺釘。

李衛(wèi)華等[13]通過(guò)在模型骨的生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)證實(shí)在Hoffa骨折初期及保護(hù)性功能鍛煉期，單純使用螺釘與加用抗滑鋼板的固定效果無(wú)差異，但是在最大失效負(fù)荷試驗(yàn)中加用抗滑鋼板的固定強(qiáng)度明顯優(yōu)于單純使用骨螺釘，該實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示對(duì)于依從性差、身體質(zhì)量指數(shù)大、骨折愈合時(shí)間長(zhǎng)的患者適合使用抗滑鋼板聯(lián)合骨螺釘固定。因此為避免后期骨螺釘固定失效，我們將納入本次研究的Hoffa骨折均使用抗滑鋼板聯(lián)合骨螺釘固定。本研究所采用的鋼板是橈骨遠(yuǎn)端3.5 mm “T”型鎖定鋼板，該鋼板常規(guī)是用于固定橈骨遠(yuǎn)端骨折，我們將該鋼板用于外側(cè)Hoffa骨折有如下優(yōu)點(diǎn)：a)“T”型鋼板倒置后增加了固定遠(yuǎn)端骨折塊螺釘?shù)臄?shù)量。b)“T”型鋼板有直“T”和斜“T”兩種類(lèi)型的鋼板，故放置更加靈活。c)鎖定鋼板放置后對(duì)膝外側(cè)副韌帶股骨止點(diǎn)無(wú)影響。d)對(duì)于存在骨質(zhì)疏松的Hoffa骨折患者，后期更容易出現(xiàn)內(nèi)固定物松動(dòng)，而鎖定鋼板可以提供更有效而堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定[14]。

由于本次研究并未出現(xiàn)Ⅱ型C亞型的Hoffa骨折患者，因此本研究結(jié)果可能不適用于Ⅱ型C亞型的Hoffa骨折。我們認(rèn)為，對(duì)于Ⅱ型C亞型的Hoffa骨折，因骨折塊極度偏后且可供固定的骨折量極少，故可考慮使用后前位置入Herbert螺釘固定該類(lèi)型骨折[15]，而“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘固定方式適用于除Ⅱ型C亞型以外的其他類(lèi)型Hoffa骨折。

綜上所述，本研究采用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘對(duì)13例外側(cè)Hoffa骨折患者進(jìn)行內(nèi)固定治療，術(shù)后大多數(shù)患者膝關(guān)節(jié)完全恢復(fù)正常功能且無(wú)明顯術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥。因此我們認(rèn)為，采用橈骨遠(yuǎn)端“T”型鎖定鋼板聯(lián)合前后位骨螺釘進(jìn)行內(nèi)固定是治療外側(cè)Hoffa骨折的有效方法。

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1008-5572(2017)02-0173-04

R683.42

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2016-04-18

張奕(1982- )，男，主治醫(yī)師，武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院骨科，430081。

張奕，李健偉，陳令斌，等.“T”型鎖定板聯(lián)合骨螺釘在外側(cè)Hoffa骨折中的臨床應(yīng)用[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：173-176.