耿俊梅，景雅帆

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

31例斷指再植患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)

耿俊梅，景雅帆

(山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，山西 太原 030001)

目的 探討斷指再植術(shù)后患者實(shí)施早期康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉的效果，提高斷指成活率。方法 自2015年7月至2016年5月，31例33指接受斷指再植手術(shù)，男24例，女7例；年齡14～53歲，平均(37.53±5.26)歲；完全離斷16例，不全離斷15例；術(shù)后經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉取得了較好效果。結(jié)果 31例中2例因嚴(yán)重挫傷壞死，1例行斷指再植術(shù)后出現(xiàn)血管危象行手術(shù)探查術(shù)后失敗，其余均再植成功。31例患者斷指再植成活率90.3%。結(jié)論 斷指再植術(shù)后密切觀察血液循環(huán)，及時(shí)處理并發(fā)癥，進(jìn)行術(shù)后康復(fù)鍛煉是斷指再植成功和功能恢復(fù)的關(guān)鍵。

斷指再植；術(shù)后護(hù)理；顯微外科

斷指再植是采用顯微外科技術(shù)將完全或不完全離斷的指體進(jìn)行徹底清創(chuàng)，血管重新吻合，修復(fù)骨、神經(jīng)、肌腱和皮膚，恢復(fù)肢體最大功能的手術(shù)。隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，斷指再植成活率不斷提高，達(dá)到了73.5%～97%[1]，但功能上還存在很多問題。我科自2015年7月至2016年5月，為31例33指斷指患者進(jìn)行再植手術(shù)，經(jīng)早期康復(fù)護(hù)理和功能鍛煉取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組31例病例33指中，男24例，女7例；年齡14～53歲，平均(37.53±5.26)歲；完全離斷16例，不全離斷15例；15例不全離斷患者斷指再植均成活，功能恢復(fù)良好，無并發(fā)癥發(fā)生；16例完全離斷患者中2例因嚴(yán)重挫傷壞死，1例行斷指再植手術(shù)后出現(xiàn)血管危象行手術(shù)探查后失敗，31例患者斷指再植總成活率90.3%(成活率=成活例數(shù)/總例數(shù))。

2 術(shù)后護(hù)理

2.1 病室環(huán)境 保持病房空氣清新，定時(shí)通風(fēng)換氣，室溫保持在22～25℃；注意肢體保暖，局部用烤燈照射(40～60 W，距離50 cm)；嚴(yán)禁主動(dòng)和被動(dòng)吸煙，防止發(fā)生血管痙攣，傅育紅等[2]對(duì)9例前臂再植術(shù)后患者進(jìn)行跟蹤隨訪時(shí)發(fā)現(xiàn)1例斷指再植患者出院后1個(gè)月手指壞死，經(jīng)診斷因吸煙引起，因此要加強(qiáng)患者的遵醫(yī)行為。

2.2 體位指導(dǎo) 患者術(shù)后絕對(duì)臥床休息2周，盡量取平臥位，減少翻身次數(shù)，患肢抬高制動(dòng)，高于心臟10～15 cm，禁止患側(cè)臥位，避免肢體受壓影響靜脈和淋巴回流。

2.3 病情觀察 a)觀察患者的全身情況，維持有效血液循環(huán)，收縮壓在100 mm Hg以上，每小時(shí)尿量不少于30 mL。b)密切觀察患者的血液循環(huán)狀況，術(shù)后24 h內(nèi)每30 min觀察一次，術(shù)后3 d內(nèi)每小時(shí)觀察一次，包括肢(指)體顏色、溫度、感覺、腫脹程度及毛細(xì)血管充盈時(shí)間等[3]。正常時(shí)，皮膚紅潤(rùn)有彈性，在室溫25℃時(shí)，皮溫33～35℃，斷指再植后，患側(cè)比健側(cè)相應(yīng)部位高1～2℃；指腹飽滿彈性張力適中，可有輕度腫脹；毛細(xì)血管充盈時(shí)間1～2 s。若肢(指)體嚴(yán)重腫脹時(shí)，皮膚顏色紫暗，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，提示靜脈回流受阻；若指腹蒼白、塌陷，皮溫低或皮溫差大于2℃，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)，提示動(dòng)脈供血不足，應(yīng)立即放平患肢，減輕腫脹、疼痛。c)觀察傷口滲血情況，及時(shí)清除血痂，注意觀察敷料上血跡滲透的速度和范圍，短時(shí)間內(nèi)血跡擴(kuò)散較快，傷口可能有較大血管出血，應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，禁止擅自用手按壓或加壓包扎止血。

2.4 用藥護(hù)理 遵醫(yī)囑進(jìn)行抗凝、抗痙攣、抗感染治療，觀察用藥后的療效和不良反應(yīng)；嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染，有滲出物時(shí)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)選擇有效的抗生素；保持傷口清潔、干燥，敷料浸濕后及時(shí)更換；對(duì)術(shù)后疼痛患者給予預(yù)防性用藥，本組患者采用靜脈留置鎮(zhèn)痛泵鎮(zhèn)痛，避免疼痛劇烈引起小動(dòng)脈血管痙攣。

2.5 心理護(hù)理 保持患者情緒穩(wěn)定，心情舒暢，不良的情緒會(huì)導(dǎo)致血管痙攣收縮，使再植指發(fā)生血運(yùn)障礙、血管危象導(dǎo)致再植失敗。

2.6 康復(fù)指導(dǎo) 術(shù)后功能鍛煉要遵循循序漸進(jìn)、主動(dòng)的原則，早期以再植指的被動(dòng)鍛煉和理療為主，中期以主動(dòng)鍛煉為主，配合被動(dòng)鍛煉及理療，后期以主動(dòng)鍛煉為主，逐漸加大力量訓(xùn)練。術(shù)后2周內(nèi)患者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，抬高患肢，不能隨意翻身，協(xié)助患者床上大小便。康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)在于預(yù)防和控制感染，可用超短波、紅外線理療，改善血液循環(huán)，減輕局部腫脹。術(shù)后2～3 d可指導(dǎo)患者進(jìn)行輕微的功能訓(xùn)練，末節(jié)手指可以做輕微的伸屈動(dòng)作，達(dá)到肌腱縫合處輕微滑動(dòng)的目的。再植指神經(jīng)功能恢復(fù)前，協(xié)助患者做患指關(guān)節(jié)的被動(dòng)活動(dòng)和按摩，每隔3～4 h活動(dòng)1次，1 d 6～8次，每次10～20 min[4]。未受傷的手指和掌指關(guān)節(jié)可進(jìn)行被動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，防止指體關(guān)節(jié)僵硬。術(shù)后3周，未制動(dòng)的關(guān)節(jié)可做輕微伸屈運(yùn)動(dòng)。術(shù)后4～6周，康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)是防止關(guān)節(jié)僵直、肌肉肌腱黏連和肌肉萎縮，以伸屈、握拳等活動(dòng)為主，再植部位要妥善保護(hù)，被動(dòng)活動(dòng)要輕柔。術(shù)后7～8周，康復(fù)護(hù)理的重點(diǎn)是促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)、減少黏連、軟化瘢痕、加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)和感覺訓(xùn)練，可用理療、中藥熏洗或浸泡、體療等。此時(shí)可進(jìn)行主動(dòng)活動(dòng)練習(xí)，用寫字、繪畫、系紐扣、抓捏小皮球等方法鍛煉肌力，動(dòng)作由簡(jiǎn)單到復(fù)雜，根據(jù)患者的喜好逐漸增加活動(dòng)量和精確度，鍛煉手指的靈活性[5]。具體的功能鍛煉計(jì)劃與醫(yī)生、患者共同制定，以調(diào)動(dòng)其主觀能動(dòng)性。

2.7 出院指導(dǎo) 患者出院時(shí)，護(hù)士要告知患者出院后可能發(fā)生的情況，對(duì)患者進(jìn)行出院指導(dǎo)。注意患肢的保暖，抬高患肢高于心臟水平，避免肢體腫脹；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，給予高蛋白、高熱量、高維生素、富含纖維素飲食，多食新鮮的蔬菜、水果，刺激腸蠕動(dòng)，保持大便通暢，排便時(shí)避免過度用力，防止血壓升高，導(dǎo)致血管痙攣；禁止主動(dòng)和被動(dòng)吸煙；按照制定的功能鍛煉計(jì)劃進(jìn)行理療和鍛煉，囑患者出院后定期復(fù)診，以調(diào)整運(yùn)動(dòng)量及方式。

3 小 結(jié)

對(duì)斷指再植患者進(jìn)行密切觀察，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理問題，可提高再植指成活率，早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉可促進(jìn)指體功能恢復(fù)，本組31患者除3例因損傷嚴(yán)重、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥再植失敗，其余28例均再植成功，且4個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查功能恢復(fù)良好。斷指再植術(shù)后，患者可能會(huì)再度出現(xiàn)循環(huán)受阻，發(fā)生血管危象引起不可逆的改變，因此，要密切觀察(肢)指體的顏色、溫度、感覺及腫脹程度等，早期發(fā)現(xiàn)并及時(shí)處理動(dòng)靜脈血管危象及其他并發(fā)癥，提高再植指的存活率。要制定合理的康復(fù)鍛煉計(jì)劃，協(xié)助指導(dǎo)患者進(jìn)行早期功能鍛煉，護(hù)士在患者出院后1周內(nèi)進(jìn)行電話隨訪，患者定期來門診復(fù)診，以及時(shí)了解病情變化和術(shù)后功能鍛煉情況，制定進(jìn)一步的健康指導(dǎo)，最大限度地恢復(fù)再植指功能，提高患者的生存質(zhì)量。

[1]董愛珠.護(hù)理人員對(duì)安全管理認(rèn)識(shí)的調(diào)查分析[J].中華護(hù)理雜志，2004，39(3)：194-195.

[2]傅育紅，徐敏，朱麗萍.前臂再植術(shù)后患者早期預(yù)防手內(nèi)在肌攣縮的康復(fù)護(hù)理[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(6)：492-493.

[3]常寶波，葛季梅.提高上肢再植成功率的護(hù)理干預(yù)[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2008，8(16)：4009.

[4]李順英.斷肢(指)再植術(shù)患者的護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2009，6(33)：85-86.

[5]孫曉梅.1例斷肢再植術(shù)后患者的護(hù)理[J].護(hù)理研究，2008，22(1)：164.

1008-5572(2017)02-0191-02

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B

2016-09-14

耿俊梅(1970- )，女，主管護(hù)師，山西醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院骨科，030001。

耿俊梅，景雅帆.31例斷指再植患者的術(shù)后護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用骨科雜志，2017，23(2)：191-192.

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