周 珂 董揚(yáng)洲 周紅霞 王小玲 陳毅君 付鐵嬌

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.長沙市洪山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖南 長沙 410000

促紅細(xì)胞生成素聯(lián)合養(yǎng)血益腎方在血液透析32例中的應(yīng)用

周 珂1董揚(yáng)洲1周紅霞1王小玲1陳毅君1付鐵嬌2

1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410005；2.長沙市洪山街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，湖南 長沙 410000

目的：觀察養(yǎng)血益腎方對血液透析貧血患者的臨床療效。方法：將維持性血液透析貧血患者91例分為促紅素組(E組)30例、養(yǎng)血益腎組(Y組)29例和強(qiáng)化組(E+Y組)32例，分別給予促紅素、養(yǎng)血益腎方和促紅素聯(lián)合養(yǎng)血益腎方治療8周，比較治療前后各組的鐵調(diào)素(Hepcidin)、血紅蛋白(HGB)、鐵蛋白(SF)。結(jié)果：E+Y組Hepcidin、HCT、HGB、SF等指標(biāo)的改善優(yōu)于E組和Y組(P<0.05)，E組對Hepcidin和SF的改善優(yōu)于Y組(P<0.05)，而Y組對HCT和HGB的改善與E組無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。結(jié)論：養(yǎng)血益腎方對血液透析貧血患者具有糾正貧血的作用，可能與其在一定程度上降低Hepcidin，提高SF有關(guān)，但更與直接提高HCT和HGB關(guān)系更密切。

養(yǎng)血益腎；血液透析；貧血；療效；Hepcidin

有統(tǒng)計顯示，約有70%～90%維持性血液透析患者存在不同程度的貧血[1]。王艷麗研究顯示[2]，CKD1～5期患者貧血率分別為19.23%、38.23%、48.75%、82.6%、97.7%，其中透析組CKD患者的貧血率高達(dá)97.23%，而且腎功能與貧血發(fā)生率有顯著相關(guān)性。積極糾正貧血對于慢性腎衰患者有積極意義。長期以來，中藥對于腎性貧血的作用屢有報道[3-4]。筆者觀察了自擬之養(yǎng)血益腎方對血液透析貧血患者的療效和相關(guān)指標(biāo)的變化，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2015年5月至2016年5月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院維持性血液透析患者91例，分為促紅素組(E組)、養(yǎng)血益腎組(Y組)和強(qiáng)化組(E+Y組)，其中E組患者30例，Y組患者29例，E+Y組患者32例。E組中男性19例，女性11例；年齡38～67歲，平均(42.34±17.25)歲；病程7～13個月，平均(8.3±3.6)個月；原發(fā)?。郝阅I小球腎炎16例，糖尿病腎病9例，高尿酸性腎病3例，紫癜性腎病2例；貧血程度：輕度貧血17例，中度貧血10例，重度貧血3例。Y組中男性19例，女性10例；年齡32～64歲，平均(44.63±15.74)歲；病程8～15個月，平均(9.1±3.8)個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎14例，糖尿病腎病10例，高尿酸性腎病4例，多囊腎1例；貧血程度：輕度貧血16例，中度貧血8例，重度貧血4例。E+Y組中男性20例，女性12例；年齡36～69歲，平均(45.29±16.81)歲；病程6～16個月，平均(8.9±4.5)個月；原發(fā)病：慢性腎小球腎炎15例，糖尿病腎病10例，高尿酸性腎病3例，高血壓腎病7例；貧血程度：輕度貧血18例，中度貧血9例，重度貧血5例。三組年齡、性別、病程、原發(fā)病及貧血程度等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合腎性貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]。A.維持性血液透析，每周規(guī)律做兩次血液透析治療，已連續(xù)3個月以上；B.海平面水平地區(qū)，年齡≥15歲，男性血紅蛋白<130g/L，成年非妊娠女性血紅蛋白<120g/L，成年妊娠女性<110g/L；C.明確貧血發(fā)生在腎功能異常后，并排除其他引起貧血的疾病。②18歲≤年齡≤70歲。③由受試者或其家屬(監(jiān)護(hù)人)簽署的同意參加本試驗(yàn)的書面知情同意書。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<18歲或>80歲者；②孕婦或哺乳期女性的患者；③精神病患者或因其他原因不能配合的患者；④合并嚴(yán)重心腦血管、肝臟疾患、腫瘤疾患及血液系統(tǒng)等嚴(yán)重并發(fā)病者。

1.4 治療方法 血液透析(瑞典金寶公司AK-95透析機(jī)，行碳酸氫鹽透析，透析器選用威高F116透析器)，維持性血液透析，血流量為200～250mL/min，透析液流量為500mL/min，每周2次，每次4.0h；常規(guī)給予富馬酸亞鐵、葉酸、維生素B12、腺苷鈷胺等及優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食0.6～1.0g(/kg·d)。

三組均予以優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷高鈣飲食，葉酸片、鐵劑，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，積極控制血壓。E組給予促紅細(xì)胞生成素10000μ(益比奧，沈陽三生制藥有限責(zé)任公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：S19980072)皮下注射，每周一次；Y組給予養(yǎng)血益腎方：黃芪30g，當(dāng)歸6g，熟地15g，白芍10g，川芎9g，山藥30g，山茱萸15g，黃精15g，丹皮15g，阿膠10g(烊化)，由湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院煎藥房統(tǒng)一熬制后分發(fā)給患者，100mL/次，2次/d；E+Y組則在E組基礎(chǔ)上同時給予Y組治療方案。在Y組和E+Y組患者中，偏陽虛者加肉蓯蓉10g，仙茅10g，巴戟天10g，鎖陽10g；偏陰虛者加知母10g，黃柏10g，女貞子20g，旱蓮草10g。三組均連續(xù)用藥8周。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 療效標(biāo)準(zhǔn)[6]臨床癥狀消失，血脂指標(biāo)無異常，血紅蛋白(HGB)、紅細(xì)胞壓積(Hct)水平正常者評估為治愈；臨床癥狀明顯改善，HGB增高>30g/L，Hct增高>10%者評估為顯效；臨床癥狀稍改善，HGB增高15～30g/L，Hct增高5%～10%者評估為有效；治療前后臨床癥狀無改變，HGB增高<15g/L，Hct增高<5%者評估為無效?？傆行?治愈率+顯效率+有效率。

1.5.2 治療第1天和第8周末分別檢測其鐵調(diào)素(Hepcidin)紅細(xì)胞比容(HCT)、血紅蛋白(HGB)、鐵蛋白(SF)。均在清晨空腹抽取靜脈血3mL，EDTA抗凝，4℃，3000轉(zhuǎn)/min，離心10min，分離出血清，置-80℃冰箱保存。采用競爭性同相酶聯(lián)免疫分析法測血清hepcidin量，試劑盒為Peninsula Laboratories產(chǎn)品(HumanHepcidin ELISA Kit，S-1336)，檢測范圍0～25μg/L。實(shí)驗(yàn)操作按說明書進(jìn)行。用全血分析儀檢測血常規(guī)、采用放射免疫法測定血清鐵蛋白。

2 結(jié)果

2.1 三組治療前后HCT和HGB比較 三組治療后對HCT、HGB的改善優(yōu)于治療前(P<0.05)，且E+Y組優(yōu)于E組和Y組(P<0.05)，而E組和Y組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表1。

表1 三組治療前后HGB、HCt的比較 (±s)

注：與E組和Y組相比較，*P<0.05。

2.2 三組療效比較 三組治療后療效均優(yōu)于治療前(P<0.05)，且E+Y組療效優(yōu)于E組和Y組(P<0.05)，而E組和Y組之間無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)。見表2。

表2 三組臨床療效比較 [例(%)]

注：與E組和Y組比較，*P<0.05。

2.3 三組患者治療前后Hepcidin、HGB、SF比較 E+Y組對Hepcidin、HGB、SF等指標(biāo)的改善優(yōu)于E組和Y組(P<0.05)，E組對Hepcidin和SF的改善優(yōu)于Y組(P<0.05)。見表3。

表3 三組治療前后Hepcidin、HGB、SF的比較(±s)

注：與治療第1天比較，※P<0.05；與E組和Y組相比較，*P<0.05；與Y組相比較，▲P<0.05。

3 討論

慢性腎功能衰竭可導(dǎo)致多器官、多系統(tǒng)損傷，其中貧血是其主要并發(fā)癥之一。其主要發(fā)生機(jī)制在于腎實(shí)質(zhì)損壞后導(dǎo)致促紅細(xì)胞生成素生成不足；同時體內(nèi)的代謝產(chǎn)物也可以破壞骨髓造血組織、抑制其造血能力，使造血組織對EPO反應(yīng)性下降[7]。因此，外源性補(bǔ)充促紅細(xì)胞生成素是治療腎性貧血的主要措施。維持性血液透析患者大量血清鐵會隨透析液丟失，從而造成機(jī)體處于負(fù)鐵平衡狀態(tài)之中；而機(jī)體鐵儲備不足會直接影響造血功能，所以即使給予足量EPO，患者紅細(xì)胞和血紅蛋白的增加仍不如人意[8]。因此，血清鐵的增加直接影響貧血的糾正。鐵調(diào)素(Hepcidin)是肝細(xì)胞合成和分泌的在鐵代謝平衡中起重要作用的調(diào)節(jié)分子。它通過減少網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)巨噬細(xì)胞刺激機(jī)體內(nèi)鐵的釋放，減少小腸對體外鐵的吸收，從而調(diào)控鐵在機(jī)體內(nèi)的代謝[9]。已有研究[10]證實(shí)，Hepcidin與貧血呈顯著負(fù)相關(guān)性。下調(diào) Hepcidin 的表達(dá)或抑制 Hepcidin 的功能發(fā)揮或許是將來治療腎性貧血的一個重要手段[11]。

中醫(yī)認(rèn)為脾統(tǒng)血，為氣血生化之源；腎主骨生髓，髓海充足，則腎精充沛，精血同源，故精充血旺。中醫(yī)治療當(dāng)補(bǔ)脾益腎，補(bǔ)氣養(yǎng)血。養(yǎng)血益腎方由黃芪、當(dāng)歸、熟地、白芍、川芎、山藥、山茱萸、黃精、丹皮、阿膠等組成。以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯和六味地黃湯加減而成。其中重用黃芪大補(bǔ)脾氣，以資氣血生化之源，使氣旺血生，當(dāng)歸養(yǎng)血和營，則陽生陰長，脾運(yùn)得健，氣旺血生，此兩味即為補(bǔ)血名方當(dāng)歸補(bǔ)血湯。熟地滋陰養(yǎng)血填精，白芍補(bǔ)血斂陰和營，川芎活血行氣開郁，再加當(dāng)歸，四物相配，補(bǔ)中有通，滋陰不膩，溫而不燥，陰陽調(diào)和，使?fàn)I血恢復(fù)。熟地滋陰補(bǔ)腎，填精益髓，山茱萸溫補(bǔ)肝腎，收斂精氣，山藥健脾益陰，兼能固精，丹皮清瀉肝火，并制山茱萸的溫澀。阿膠更是可以直接養(yǎng)血補(bǔ)血。全方可以達(dá)到補(bǔ)肝腎，養(yǎng)氣血的功效。

本研究分促紅素組、養(yǎng)血益腎中藥組和促紅素聯(lián)合養(yǎng)血益腎中藥組三組觀察對維持性血液透析患者貧血因素的影響。以HCT、HGB、Hepcidin和SF為觀察指標(biāo)，并對各組療效進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)以當(dāng)歸補(bǔ)血湯、四物湯和六味地黃湯為基礎(chǔ)的養(yǎng)血益腎方對于維持性血液透析患者有明顯糾正貧血的作用，而且在與促紅細(xì)胞生成素的聯(lián)用過程中，表現(xiàn)出更強(qiáng)的糾正貧血的能力，其作用機(jī)理可能與其在一定程度上降低Hepcidin，提高SF有關(guān)，但更與直接提高HCT和HGB關(guān)系更密切，值得進(jìn)一步研究和推廣。

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Effect of Yangxue Yishen Decoction on Hepcidin and Ferroproteinin Hemodialysis Patients

ZHOU Ke1DONG Yangzhou1ZHOU Hongxia1WANG Xiaoling1CHEN Yijun1FU Tiejiao2

1.The Second Affiliated Hospital of Hunan University of Traditional Chinese Medicine,Changsha 410005，China; 2. Hongshan Community Health Service Center in Changsha, Changsha 410000,China

Objective To observe the clinical effect of Yangxue Yishen Decoction on hemodialysis patients with anemia. Methods 91 cases of maintenance hemodialysis patients with anemia were randomly divided into erythropoietin group(E group)30 cases, Yangxue Yishen Decoction group(Y group)29 cases and intensive group(E+Y group)32 cases,which were given erythropoietin essence, Yangxue Yishen Decoction， Yangxue Yishen Decoction and erythropoietin for 8 weeks. Iron regulated hormone(hepcidin), hemoglobin(Hgb) and ferritin(SF) each group were compared before and after being treated. ResultsThe improvement of Hepcidin, HCT, HGB, SF of E+Y group were better than those of E group and Y group(P<0.05). The improvement of SF and Hepcidin in E group was better than Y group(P<0.05), while the improvement of HCT and HGB in Y group was better than E group(P<0.05). Conclusion Mechanism of Yangxue Yishen Decoction correcting anemia in patients with hemodialysis may be related to decreasing hepcidin and improving the SF some extent, but improving HCT and HGB directly more closely.

Yangxue Yishen Decoction;Hemodialysis;Anemia;Curative Effect; Hepcidin

湖南省中醫(yī)藥管理局資助項(xiàng)目(編號：2015103)。

周珂(1972-)，男，漢族，博士，副主任醫(yī)師,研究方向?yàn)槟I系疾病的中西醫(yī)結(jié)合診治。E-mail:doctor168899@163.com

R459.5

A

1007-8517(2017)04-0124-03

2016-12-15 編輯：穆麗華)