指南規(guī)范

腎癌伴靜脈瘤栓北京專家共識(shí)

為探討和研究腎癌伴靜脈瘤栓相關(guān)的診療策略，北京市瘤栓協(xié)作小組于2017年10月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院舉行了第1次工作會(huì)議。會(huì)議中，各參會(huì)專家就目前診療過(guò)程中的主要熱點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行討論并達(dá)成共識(shí)，內(nèi)容包括瘤栓分級(jí)系統(tǒng)——“301分級(jí)”，術(shù)前靶向治療，非轉(zhuǎn)移患者術(shù)后靶向治療，下腔靜脈造影的策略及適應(yīng)證，術(shù)中下腔靜脈離斷的指征及策略，下腔靜脈瘤栓合并血栓形成及治療建議等?，F(xiàn)對(duì)參會(huì)專家意見(jiàn)及相關(guān)研究進(jìn)展進(jìn)行匯總整理。

腎癌；靜脈瘤栓；診療進(jìn)展；專家共識(shí)

2015中國(guó)腫瘤登記年報(bào)顯示，腎癌占我國(guó)全年新發(fā)惡性腫瘤的2%～3%，且其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)[1]。靜脈系統(tǒng)侵及是局部進(jìn)展性腎癌的臨床特點(diǎn)之一，包括侵及腎靜脈及下腔靜脈。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，其發(fā)生率占所有腎癌患者的4%～10%[2]。由于這類患者手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，瘤栓脫落導(dǎo)致患者死亡，既往多采取保守治療的策略。隨著外科操作技術(shù)以及輔助設(shè)備的進(jìn)步，尤其是體外循環(huán)的發(fā)展，腎癌根治性切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)已成為這類患者的首選治療方案[3]。據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，這類患者完成腫瘤根治性切除后可獲得較好的遠(yuǎn)期效果，術(shù)后5年腫瘤特異性生存率為50%左右[4～7]。

為探討和研究腎癌伴靜脈瘤栓相關(guān)的診療策略，更加安全有效地治療患者，北京市瘤栓協(xié)作小組于2017年10月在中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院舉行了第1次工作會(huì)議，結(jié)合腎癌伴靜脈瘤栓的診療特點(diǎn)和現(xiàn)狀，就目前診療過(guò)程中的主要熱點(diǎn)和關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行了探討，并最終形成了腎癌伴靜脈瘤栓北京專家共識(shí)?，F(xiàn)將本次會(huì)議的專家共識(shí)總結(jié)如下。

1 瘤栓分級(jí)系統(tǒng)——“301分級(jí)”

腎癌傾向于侵襲腎靜脈系統(tǒng)，形成延及下腔靜脈甚至右心房的瘤栓。腎癌根治性切除聯(lián)合靜脈瘤栓取出術(shù)是這類患者的首選治療方案。瘤栓的高度決定了具體的手術(shù)策略，因此基于瘤栓高度的分級(jí)系統(tǒng)應(yīng)運(yùn)而生。早在1987年，Mayo Clinic就提出了NEVES分級(jí)，即Ⅰ級(jí)為從腎靜脈到距腎靜脈開(kāi)口≤2 cm下腔靜脈內(nèi)的瘤栓，Ⅱ級(jí)為距腎靜脈開(kāi)口>2 cm但是低于肝靜脈的瘤栓，Ⅲ級(jí)為肝靜脈內(nèi)但低于膈肌的瘤栓，Ⅳ級(jí)為高于膈肌的瘤栓。與NEVES分級(jí)相對(duì)應(yīng)手術(shù)策略為，從Ⅰ級(jí)到Ⅱ級(jí)需要牽引肝臟，從Ⅱ級(jí)到Ⅲ級(jí)需要翻肝、膈下阻斷和門靜脈阻斷，從Ⅲ級(jí)到Ⅳ級(jí)需要體外循環(huán)[8]。2002年美國(guó)邁阿密大學(xué)進(jìn)一步將Ⅲ級(jí)瘤栓細(xì)分為四類，分別對(duì)應(yīng)不同的手術(shù)策略[9]。然而最經(jīng)典的還是2004年提出的Mayo Clinic瘤栓五級(jí)分類法[10]。具體的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)策略：0級(jí)腎靜脈瘤栓，手術(shù)同腎根治性切除術(shù)；Ⅰ級(jí)為距腎靜脈開(kāi)口≤2 cm下腔靜脈瘤栓，術(shù)中可將瘤栓擠回腎靜脈再行腎根治性切除術(shù)；Ⅱ級(jí)為距腎靜脈開(kāi)口>2 cm但是低于肝靜脈的瘤栓，術(shù)中需要在肝靜脈以下阻斷下腔靜脈；Ⅲ級(jí)為肝靜脈內(nèi)但低于膈肌的瘤栓，術(shù)中需要靜脈-靜脈轉(zhuǎn)流；Ⅳ級(jí)為高于膈肌的瘤栓，術(shù)中需要體外循環(huán)。

然而，這些瘤栓分級(jí)系統(tǒng)均基于開(kāi)放手術(shù)。自1972年Skinner首次報(bào)道了開(kāi)放下腔靜脈瘤栓取出術(shù)[11]，下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的手術(shù)技術(shù)不斷進(jìn)步。2002年已經(jīng)有學(xué)者嘗試在腹腔鏡下完成這類手術(shù)[12, 13]，2011年Abaza[14]首次報(bào)道了機(jī)器人下腔靜脈瘤栓取出術(shù)。近年來(lái)，國(guó)內(nèi)外多家中心陸續(xù)報(bào)道了腹腔鏡和機(jī)器人下腔靜脈瘤栓取出術(shù)的可行性[15～19]。同時(shí)，最新的研究表明機(jī)器人Ⅰ～Ⅱ級(jí)下腔靜脈瘤栓取出術(shù)相比于開(kāi)放手術(shù)能獲得更優(yōu)的圍手術(shù)期結(jié)果和相似的腫瘤學(xué)結(jié)局[20]，標(biāo)志著這類手術(shù)已經(jīng)進(jìn)入微創(chuàng)時(shí)代。而目前使用最廣泛為Mayo Clinic五級(jí)分類法，僅考慮了瘤栓的高度，已經(jīng)不適合指導(dǎo)機(jī)器人及腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)策略。

因此，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院回顧性總結(jié)了百余例瘤栓微創(chuàng)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，以解剖標(biāo)志為基礎(chǔ)，提出了適合腹腔鏡及機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)的瘤栓新分類標(biāo)準(zhǔn)——“301分級(jí)”標(biāo)準(zhǔn)，具體為：右腎靜脈瘤栓為0級(jí)，左腎靜脈瘤栓根據(jù)是否超過(guò)腸系膜上動(dòng)脈分為0a及0b級(jí)。下腔靜脈瘤栓分為四級(jí)：第一肝門以下的下腔靜脈瘤栓為Ⅰ級(jí)，第一肝門以上至第二肝門Ⅱ級(jí)，第二肝門至膈肌水平為Ⅲ級(jí)，膈肌以上為Ⅳ級(jí)。并綜合考慮瘤栓高度、下腔靜脈阻塞程度、側(cè)支循環(huán)建立情況、下腔靜脈壁侵犯、近/遠(yuǎn)心端血栓等因素，為每類分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)提出了相對(duì)應(yīng)的手術(shù)策略。單中心初步數(shù)據(jù)表明“301分級(jí)”不僅可以預(yù)測(cè)手術(shù)難度、手術(shù)時(shí)間、出血量，而且與預(yù)后相關(guān)。該分級(jí)系統(tǒng)將在多中心進(jìn)行驗(yàn)證，以證明其推廣應(yīng)用的價(jià)值。

2 術(shù)前靶向治療

考慮到靶向治療藥物在晚期腎癌治療中取得了巨大成功，現(xiàn)已有將靶向藥物應(yīng)用于新輔助治療的報(bào)道，目的是將原發(fā)病灶縮小后或者轉(zhuǎn)移灶控制后予以手術(shù)治療，以降低手術(shù)難度，減少手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高患者生活質(zhì)量等[21～23]。2008年，Di Silverio等[24]首先報(bào)道了對(duì)左腎巨大腫瘤合并下腔靜脈瘤栓的患者術(shù)前應(yīng)用靶向藥物治療后成功縮瘤的案例。根據(jù)既往文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果，接受術(shù)前靶向藥物治療后44%～76%的患者下腔靜脈內(nèi)瘤栓呈現(xiàn)不同程度的體積縮小，而瘤栓降級(jí)率僅約20%[25～27]。

中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院團(tuán)隊(duì)回顧了單中心18例接受術(shù)前靶向治療的腎癌伴下腔靜脈瘤栓患者的臨床資料，其中9例接受舒尼替尼治療，6例接受索拉菲尼治療，3例接受阿昔替尼治療，中位用藥時(shí)間為2周期(1～6周期)。靶向治療后有11例(61.1%)患者瘤栓高度明顯縮短，瘤栓高度中位變化值-0.4 cm(-4.23～0.17 cm)，瘤栓最大直徑中位變化值-0.2 cm(-1.57～0.8 cm)。4例(22.2%)患者的瘤栓降級(jí)，其中1例Ⅳ級(jí)降為Ⅲ級(jí)，2例Ⅲ級(jí)降為Ⅱ級(jí)，1例Ⅱ級(jí)降為Ⅰ級(jí)。4名患者均采用機(jī)器人手術(shù)治療，術(shù)中避免了開(kāi)胸、體外循環(huán)、第二肝門阻斷及左右翻肝，顯著降低了手術(shù)難度。

根據(jù)單中心臨床經(jīng)驗(yàn)，術(shù)前靶向治療對(duì)于下腔靜脈瘤栓患者的療效相對(duì)有限，對(duì)于Ⅲ～Ⅳ級(jí)瘤栓患者臨床獲益更顯著。瘤栓降級(jí)可顯著降低手術(shù)難度，避免了復(fù)雜的術(shù)中操作，有利于微創(chuàng)技術(shù)的開(kāi)展和應(yīng)用。而目前這方面的研究均為小樣本的回顧性研究，證據(jù)級(jí)別不夠，亟需多中心大樣本前瞻性臨床研究，進(jìn)一步探究術(shù)前靶向治療下腔靜脈瘤栓的有效性和安全性。

3 非轉(zhuǎn)移患者術(shù)后靶向治療

對(duì)于非轉(zhuǎn)移性腎癌伴瘤栓患者，盡管完成腫瘤根治性切除，術(shù)后3年腫瘤復(fù)發(fā)率接近50%[28]。因此對(duì)于這些患者，僅手術(shù)治療或許不夠充分。前期術(shù)后輔助白細(xì)胞介素-2/干擾素、化療或者激素治療高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腎癌均為陰性結(jié)果[29]。靶向血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子通路的小分子能延長(zhǎng)晚期腎癌患者的無(wú)進(jìn)展生存時(shí)間[30, 31]?；谶@些理論，對(duì)于高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腎癌患者術(shù)后應(yīng)用抗血管生成藥物可能會(huì)有積極意義。目前已經(jīng)有三項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)腎癌術(shù)后靶向治療的結(jié)果，盡管一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)1年的術(shù)后舒尼替尼治療能延長(zhǎng)1.2年的無(wú)復(fù)發(fā)生存[32]，但是另外兩項(xiàng)研究均未發(fā)現(xiàn)生存獲益[33, 34]。因此，歐洲泌尿外科協(xié)會(huì)(EAU)不推薦高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的腎癌患者術(shù)后應(yīng)用靶向藥物[35]。

對(duì)于非轉(zhuǎn)移性腎癌伴瘤栓患者，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院團(tuán)隊(duì)最近一項(xiàng)隊(duì)列研究分析了術(shù)后索拉非尼或舒尼替尼治療的有效性和安全性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)對(duì)于瘤栓或者下腔靜脈瘤栓的患者，術(shù)后輔助索拉非尼或舒尼替尼治療沒(méi)有生存獲益[36]。

4 下腔靜脈造影的策略及適應(yīng)證

成功的瘤栓切除術(shù)需要在術(shù)前進(jìn)行充分的影像學(xué)資料調(diào)查。然而，現(xiàn)有影像學(xué)檢查在下腔靜脈瘤栓診斷方面還存在許多問(wèn)題：B超由于干擾因素多，很難準(zhǔn)確診斷；MRI及CT不能很好的反映側(cè)支循環(huán)的情況，亦不能明確阻塞程度[37]。因此，需要更有效的手段對(duì)上述三種常規(guī)檢查進(jìn)行補(bǔ)充。而下腔靜脈造影可以通過(guò)正側(cè)位觀察瘤栓的阻塞情況，幫助瘤栓進(jìn)行分級(jí)，并能較好地顯示受累靜脈側(cè)支循環(huán)的形成情況，從而在術(shù)前判斷是否可行下腔靜脈離斷瘤栓切除術(shù)。

下腔靜脈造影已被廣泛應(yīng)用于布加綜合征等疾病的檢查中[38]，但在腎癌合并下腔靜脈瘤栓中的應(yīng)用仍較少。國(guó)內(nèi)現(xiàn)有文獻(xiàn)中只有不到15%的瘤栓病例會(huì)使用下腔靜脈造影，而國(guó)外的學(xué)者既往認(rèn)為該檢查存在一定假陽(yáng)性/假陰性可能，同時(shí)存在引起瘤栓脫落致肺栓塞或瘤栓脫落擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)，故一般不推薦常規(guī)行下腔靜脈造影[39, 40]。

但是隨著近年來(lái)造影技術(shù)的進(jìn)步，目前部分專家認(rèn)為下腔靜脈造影的安全性已經(jīng)大大提高，且該方法可以明確下腔靜脈側(cè)支循環(huán)的形成，幫助制定取栓手術(shù)策略，具有獨(dú)特的診斷優(yōu)勢(shì)，因此認(rèn)為有必要對(duì)其進(jìn)行新的研究。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院團(tuán)隊(duì)回顧性分析了9例行下腔靜脈造影的瘤栓患者臨床資料，結(jié)果顯示下腔靜脈造影是一種較為安全且有效的術(shù)前影像學(xué)檢查。結(jié)合現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)，下腔靜脈造影需選取合適的患者，在全麻下采用改良Seldinger's技術(shù)，穿刺右側(cè)股靜脈導(dǎo)入F4動(dòng)脈鞘，然后在F4動(dòng)脈導(dǎo)管引導(dǎo)下將碘克沙醇注射液緩慢推入下腔靜脈，并在數(shù)字化攝影機(jī)上顯像。在適應(yīng)證方面，我們推薦對(duì)以下患者進(jìn)行該檢查：①腎癌伴下腔靜脈瘤栓；②需明確瘤栓平面；③阻塞程度較大，需明確梗阻程度；④存在側(cè)支循環(huán)，可能影響術(shù)中離斷、阻斷血管；⑤可能存在下腔靜脈交通支的變異，影響手術(shù)(如下腔靜脈與奇靜脈的交通)。

5 術(shù)中下腔靜脈離斷的指征及策略

下腔靜脈瘤栓切除術(shù)中對(duì)下腔靜脈的處理是手術(shù)的難點(diǎn)之一。對(duì)于下腔靜脈切除后是否需要重建目前仍存在較大爭(zhēng)議。

下腔靜脈離斷的指征包括靜脈壁侵犯，腫瘤與血管內(nèi)皮嚴(yán)重粘連，下腔靜脈管腔完全梗阻以及存在遠(yuǎn)心端長(zhǎng)段血栓[41～43]。此外，瘤栓的質(zhì)地也是影響因素之一。術(shù)前通過(guò)影像學(xué)檢查，對(duì)于符合離斷適應(yīng)證并且伴有充分的側(cè)支循環(huán)，無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者可完全離斷下腔靜脈。下腔靜脈造影及術(shù)中腔內(nèi)超聲有助于判斷離斷節(jié)段，保護(hù)已建立的側(cè)支循環(huán)主干。下腔靜脈離斷在腔靜脈瘤栓切除術(shù)中是安全可行的[41, 42]，側(cè)支循環(huán)的建立可以避免出現(xiàn)嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)障礙。下腔靜脈離斷的方式包括完全離斷和部分離斷加下腔靜脈重建。術(shù)前根據(jù)瘤栓高度、腫瘤側(cè)別、腔靜脈阻塞及侵犯程度、側(cè)支循環(huán)建立情況制定不同的離斷策略。對(duì)于右側(cè)腫瘤，瘤栓高度在第二肝門以下，下腔靜脈離斷后不需重建。用直線切割器依次離斷瘤栓近心端，遠(yuǎn)心端和左腎靜脈。對(duì)于高度達(dá)第二肝門以上的右側(cè)瘤栓，可部分離斷下腔靜脈。手術(shù)方法為離斷第二肝門以下的含瘤段下腔靜脈，第二肝門以上的下腔靜脈切開(kāi)取栓并且縫合重建。對(duì)于左側(cè)下腔靜脈瘤栓合并遠(yuǎn)心端長(zhǎng)段血栓，手術(shù)方法為離斷右腎靜脈水平以下的下腔靜脈，重建右腎靜脈水平以上的下腔靜脈。

6 下腔靜脈瘤栓合并血栓形成及治療建議

腎癌伴靜脈瘤栓合并血栓并不罕見(jiàn)，中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科統(tǒng)計(jì)病例中合并血栓的比例為19.2%。同時(shí)在腎靜脈瘤栓中沒(méi)有發(fā)現(xiàn)合并血栓，所有血栓均發(fā)生于下腔靜脈瘤栓中。其中合并有下腔靜脈血栓的病例均位于右側(cè)，血栓更多位于瘤栓遠(yuǎn)端，遠(yuǎn)端血栓多可達(dá)髂血管分叉處，術(shù)前磁共振可協(xié)助判斷血栓位置及長(zhǎng)度。與未合并血栓的病例相對(duì)比，合并血栓的病例臨床癥狀更顯著，手術(shù)估計(jì)出血量更多，輸血的比率更高，瘤栓長(zhǎng)度更長(zhǎng)。分析預(yù)后發(fā)現(xiàn)合并有血栓的患者在隨訪期內(nèi)無(wú)進(jìn)展生存和總體生存均顯著差于未合并血栓患者。

對(duì)于合并血栓的患者，推薦術(shù)前行抗凝治療。從診斷發(fā)現(xiàn)瘤栓和血栓時(shí)開(kāi)始用藥，推薦使用低分子量肝素抗凝治療，用藥至手術(shù)前24 h，維持國(guó)際INR值為2～3，術(shù)后48 h繼續(xù)抗凝治療，維持使用6個(gè)月。但以下患者除外：腫瘤或瘤栓未能完整切除者；伴有轉(zhuǎn)移者；需要進(jìn)行系統(tǒng)性治療；患者合并有肺栓塞[44, 45]。

不推薦術(shù)前術(shù)后常規(guī)放置腔靜脈支架，如果患者存在肺栓塞或有抗凝治療禁忌，則可考慮放置腔靜脈支架[46]。處理瘤栓遠(yuǎn)端廣泛合并血栓患者，于術(shù)前進(jìn)行影像學(xué)檢查，對(duì)于符合離斷適應(yīng)證并且伴有充分的側(cè)支循環(huán)，建議進(jìn)行下腔靜脈離斷，以防止血栓脫落發(fā)生栓塞。

7 其他進(jìn)展及問(wèn)題

除以上內(nèi)容外，腎癌伴瘤栓領(lǐng)域還有一些其他進(jìn)展和待解決的問(wèn)題。

首先，如瘤栓侵犯靜脈壁是診療過(guò)程中的一個(gè)重要問(wèn)題，關(guān)系到術(shù)前手術(shù)策略的制定，也有可能與術(shù)后生存情況相關(guān)。然而目前缺乏相關(guān)的影像和病理診斷標(biāo)準(zhǔn)，需要我們進(jìn)一步的研究。

其次，腎癌伴靜脈瘤栓的患者術(shù)后生存情況明顯差于局限性腎癌，特別是術(shù)前已經(jīng)發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的患者。對(duì)于下腔靜脈瘤栓，特別是Ⅲ～Ⅳ級(jí)瘤栓患者，圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)和病死率較高。同時(shí)有部分患者雖然完成腫瘤的根治性切除，術(shù)后生存時(shí)間仍然不足半年。因此對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)高或者預(yù)期壽命短的患者，手術(shù)的必要性值得進(jìn)一步探討。目前對(duì)于腎癌伴靜脈瘤栓患者的預(yù)后，缺乏術(shù)前特別是影像學(xué)特征相關(guān)的預(yù)測(cè)模型。研究靜脈瘤栓術(shù)前影像學(xué)等特征與腫瘤生物學(xué)行為,患者預(yù)后的關(guān)系可能對(duì)術(shù)前治療策略的選擇提供一定指導(dǎo)。

最后，雖然腎癌侵襲靜脈系統(tǒng)形成瘤栓，腎原發(fā)腫瘤與瘤栓的組織成分差異較大，同時(shí)腎原發(fā)腫瘤及瘤栓本身也存在一定異質(zhì)性。這可能是導(dǎo)致術(shù)前靶向治療原發(fā)腫瘤和瘤栓反應(yīng)不同步，以及不同患者對(duì)藥物反應(yīng)差異較大的原因。因此，研究腎原發(fā)腫瘤及靜脈瘤栓的腫瘤異質(zhì)性，或許能找到對(duì)瘤栓降級(jí)更為有效的治療靶點(diǎn)和藥物，可為我們術(shù)前靶向治療選擇合適的患者提供依據(jù)。

8 總結(jié)

腎細(xì)胞癌傾向于侵襲靜脈系統(tǒng)，在4%～10%的患者中形成靜脈瘤栓。目前手術(shù)治療依然是這類患者的標(biāo)準(zhǔn)治療方式，但常面臨大出血、瘤栓和(或)血栓脫落等風(fēng)險(xiǎn)。中國(guó)由于巨大的人口基數(shù)和相對(duì)落后的醫(yī)療觀念，晚期腎癌的患者比例和數(shù)量明顯高于歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家。對(duì)于腎癌伴瘤栓的患者，大部分診斷和治療的策略均基于開(kāi)放手術(shù)。由于外科操作技術(shù)以及輔助設(shè)備的進(jìn)步，很多診療相關(guān)的策略并不適用于目前的腹腔鏡和機(jī)器人等微創(chuàng)手術(shù)。中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院泌尿外科在張旭主任的帶領(lǐng)下長(zhǎng)期致力于腎癌微創(chuàng)技術(shù)的研究和應(yīng)用推廣，在瘤栓微創(chuàng)治療方面作出了大量開(kāi)創(chuàng)性的工作和研究。基于此，牽頭成立了北京市瘤栓協(xié)作小組，各參會(huì)專家在第1次工作會(huì)議中對(duì)一些關(guān)鍵問(wèn)題進(jìn)行討論并達(dá)成初步共識(shí)。下一步協(xié)作組將利用多中心大樣本的數(shù)據(jù)，在瘤栓這一領(lǐng)域完成一系列回顧性和前瞻性的研究，解決一些診療過(guò)程中的難點(diǎn)和問(wèn)題，進(jìn)一步完善腎癌伴瘤栓患者診斷和治療的臨床策略，為我們的臨床工作提供更為有力的參考和依據(jù)。

[1] Chen W, Zheng R, Baade PD, et al. Cancer statistics in China, 2015. CA Cancer J Clin, 2016,66(2):115-132.

[2] Hatcher PA. Surgical management and prognosis of renal cell carcinoma invading the vena cava. J Urol, 1991,145(1):20-23.

[3] Parra J, Drouin SJ, Hupertan V, et al. Oncological outcomes in patients undergoing radical nephrectomy and vena cava thrombectomy for renal cell carcinoma with venous extension: A single-centre experience. EJSO, 2011,37(5):422-428.

[4] Haferkamp, A.Renal cell carcinoma with tumor thrombus extension into the vena cava: prospective long-term followup. J Urol, 2007,177(5):1703-1708.

[5] Kaushik D, Linder BJ, Thompson R, et al. The impact of histology on clinicopathologic outcomes for patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus: a matched cohort analysis. Urology, 2013,82(1):136-141.

[6] Tilki D, Nguyen HG, Dall'Era MA, et al. Impact of histologic subtype on cancer-specific survival in patients with renal cell carcinoma and tumor thrombus. Eur Urol, 2014,66(3):577-583 .

[7] Gu L, Wang Z, Chen L, et al. A proposal of post-operative nomogram for overall survival in patients with renal cell carcinoma and venous tumor thrombus. J Surg Oncol, 2017,115(7):905-912 .

[8] Neves RJ, Zincke H. Surgical treatment of renal cancer with vena cava extension. Br J Urol, 1987,59(5):390-395.

[9] Ciancio G, Vaidya A, Savoie M, et al. Management of renal cell carcinoma with level III thrombus in the inferior vena cava. J Urol, 2002,168(4 Pt 1):1374-1377.

[10] Blute ML, Leibovich BC, Lohse CM, et al. The Mayo Clinic experience with surgical management, complications and outcome for patients with renal cell carcinoma and venous tumour thrombus. BJU Int, 2004,94(1):33-41.

[11] Skinner DG, Pfister RF, Colvin R. Extension of renal cell carcinoma into the vena cava: the rationale for aggressive surgical management. J Urol, 1972,107(5):711-716.

[12] Fergany AF, Gill IS, Schweizer DK, et al. Laparoscopic radical nephrectomy with level II vena caval thrombectomy: Survival porcine study. J Urol, 2002,168(6):2629-2631.

[13] Sundaram CP, Rehman J, Landman J, et al. Hand assisted laparoscopic radical nephrectomy for renal cell carcinoma with inferior vena caval thrombus. J Urol, 2002,168(1):176-179.

[14] Abaza R. Initial series of robotic radical nephrectomy with vena caval tumor thrombectomy. Eur Urol, 2011,59(4):652-656.

[15] Bansal RK, Tu HY, Drachenberg DA, et al. Laparoscopic management of advanced renal cell carcinoma with renal vein and inferior vena cava thrombus. Urology, 2014,83(4):812-816.

[16] Tang Q, Wang TY, Li XE, et al. Renal cell carcinoma with infrahepatic vena caval tumor thrombus treated with a novel combined retroperitoneal and transperitoneal pure laparoscopic procedure. Urology, 2014,83(5):E9-E10.

[17] Abaza R, Shabsigh A, Castle E, et al. Multi-Institutional experience with robotic nephrectomy with inferior vena cava tumor thrombectomy. J Urol, 2016,195(4 Pt 1):865-871.

[18] Shao PF, Li J, Qin C, et al. Laparoscopic radical nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy in the treatment of renal cell carcinoma. Eur Urol, 2015,68(1):115-122.

[19] Wang B, Li H, Ma X, et al. Robot-assisted Laparoscopic Inferior Vena Cava Thrombectomy: Different Sides Require Different Techniques. Eur Urol, 2016,69(6):1112-1119 .

[20] Gu L, Ma X, Gao Y, et al. Robotic versus Open Level I-II Inferior Vena Cava Thrombectomy: A Matched Group Comparative Analysis. J Urol, 2017,198(6):1241-1246 .

[21] Marshall FF, Dietrick DD, Baumgartner WA, et al. Surgical management of renal cell carcinoma with intracaval neoplastic extension above the hepatic veins. J Urol, 1988,139(6):1166-1172.

[22] Thomas AA, Rini BI, Stephenson AJ, et al. Surgical resection of renal cell carcinoma after targeted therapy. J Urol, 2009, 182(3): 881-886.

[23] Rini BI, Garcia J, Elson P, et al. The effect of sunitinib on primary renal cell carcinoma and facilitation of subsequent surgery. J Urol, 2012,187(5):1548-1554.

[24] Di Silverio F, Sciarra A, Parente U, et al. Neoadjuvant therapy with sorafenib in advanced renal cell carcinoma with vena cava extension submitted to radical nephrectomy. Urol Int, 2008,80(4):451-453.

[25] Cost NG, Delacroix SE, Sleeper JP, et al. The impact of targeted molecular therapies on the level of renal cell carcinoma vena caval tumor thrombus. Eur Urol, 2011,59(6):912-918.

[26] Bigot P, Fardoun T, Bernhard JC, et al. Neoadjuvant targeted molecular therapies in patients undergoing nephrectomy and inferior vena cava thrombectomy: is it useful? World J Urol, 2014,32(1):109-114.

[27] Fukuda H, Kondo T, Takagi T, et al. Limited benefit of targeted molecular therapy for inferior vena cava thrombus associated with renal cell carcinoma. Int J Clin Oncol, 2017,22(4):767-773.

[28] Kirkali Z, Poppel HV. A critical analysis of surgery for kidney cancer with vena cava invasion. Eur Urol, 2007,52(3): 658-662.

[29] Pal SK, Haas NB. Adjuvant therapy for renal cell carcinoma: past, present, and future. Oncologist, 2014,19(8):851-859.

[30] Escudier B, Eisen T, Stadler WM, et al. Sorafenib in advanced clear-cell renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 2007,356(2):125-134.

[31] Motzer RJ, Hutson TE, Tomczak P, et al. Sunitinib versus interferon alfa in metastatic renal-cell carcinoma. N Engl J Med, 2007,356(2):115-124.

[32] Ravaud A, Motzer RJ, Pandha HS, et al. Adjuvant sunitinib in high-risk renal-cell carcinoma after nephrectomy. N Engl J Med, 2016,375(23):2246-2254.

[33] Haas NB, Manola J, Uzzo RG, et al. Adjuvant sunitinib or sorafenib for high-risk, non-metastatic renal-cell carcinoma (ECOG-ACRIN E2805): a double-blind, placebo-controlled, randomised, phase 3 trial. Lancet, 2016,387(10032):2008-2016.

[34] Motzer RJ, Haas NB, Donskov F, et al. Randomized phase III trial of adjuvant pazopanib versus placebo after nephrectomy in patients with localized or locally advanced renal cell carcinoma. J Clin Oncol,2017:JCO2017735324.

[35] Bex A, Albiges L, Ljungberg B, et al. Updated European association of urology guidelines regarding adjuvant therapy for renal cell carcinoma. Eur Urol, 2017,71(5):719-722 .

[36] Gu L, Li H, Chen L, et al. Postoperative adjuvant sorafenib or sunitinib for nonmetastatic renal cell carcinoma with venous tumor thrombus:a prospective cohort study. Transl Oncol, 2017,10(6):949-955.

[37] Hallscheidt PJ, Fink C, Haferkamp A, et al. Preoperative staging of renal cell carcinoma with inferior vena cava thrombus using multidetector CT and MRI: prospective study with histopathological correlation. J Comput Assist Tomogr, 2005,29(1):64-68.

[38] Erden A. Budd-Chiari syndrome:a review of imaging findings. Eur J Radiol, 2007,61(1):44-56.

[39] Goldfarb DA, Novick AC, Lorig R, et al. Magnetic resonance imaging for assessment of vena caval tumor thrombi: a comparative study with venacavography and computerized tomography scanning. J Urol, 1990,144(5):1100-1103.

[40] Selby JB Jr, Pryor JL, Tegtmeyer CJ, et al. Inferior vena caval invasion by renal cell carcinoma: false positive diagnosis by venacavography. J Urol, 1990,143(3):464-467.

[41] Blute ML, Boorjian SA, Leibovich BC, et al. Results of inferior vena caval interruption by Greenfield filter, ligation or resection during radical nephrectomy and tumor thrombectomy. J Urol, 2007,178(2):440-444.

[42] Caso J, Seigne J, Back M, et al. Circumferential resection of the inferior vena cava for primary and recurrent malignant tumors. J Urol, 2009,182(3):887-893.

[43] Psutka SP, Leibovich BC. Management of inferior vena cava tumor thrombus in locally advanced renal cell carcinoma. Ther Adv Urol, 2015,7(4):216-229.

[44] Lyman GH, Khorana AA, Falanga A, et al. American society of clinical oncology guideline: recommendations for venous thromboembolism prophylaxis and treatment in patients with cancer. J Clin Oncol, 2007,25(34):5490-5505.

[45] Woodruff DY, Van Veldhuizen P, Muehlebach G, et al. The perioperative management of an inferior vena caval tumor thrombus in patients with renal cell carcinoma. Urol Oncol, 2013,31(5):517-521.

[46] Young T, Tang H, Hughes R. Vena caval filters for the prevention of pulmonary embolism. Cochrane Database Syst Rev, 2010,17(2):Cd006212.

ConsensusofBeijingexpertsonrenalcellcarcinomawithvenoustumorthrombus

Expertsinvolvedinthediscussionandapprovalofthisconsensus:MaXin(ChinesePLAGeneralHospital)WanBen(BeijingHospital)MaLulin(PekingUniversityThirdHospital)WangBaojun(ChinesePLAGeneralHospital)WasilijiangWahafu(BeijingChaoyangHospital)DengJianhua(PekingUnionMedicalCollegeHospital)AiXing(ChineseArmyGeneralHospital)YeXiongjun(PekingUniversityPeople'sHospital)XingNianzeng(BeijingChaoyangHospital)LyuXiangjun(ChinesePLAGeneralHospital)ZhuShengcai(BeijingHospital)LiuMing(BeijingHospital)LiuKan(ChinesePLAGeneralHospital)YanYongji(DongzhimenHospital)GuanYouyan(CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences)JiZhigang(PekingUnionMedicalCollegeHospital)ShouJianzhong(CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences)MaiHaixing(307thHospitalofPLA)DuSongliang(ChinesePLAGeneralHospital)LiChanglin(CancerHospitalChineseAcademyofMedicalSciences)LiHongzhao(ChinesePLAGeneralHospital)LiXuesong(PekingUniversityFirstHospital)LiXintao(ChineseAirForceGeneralHospital)ZhangXu(ChinesePLAGeneralHospital)ZhangYaqun(BeijingHospital)ZhangBao(AerospaceCentralHospital)XiaoXuren(GeneralHospitalofArmedPoliceForcesofChina)WuXuejie(GeneralHospitalofArmedPoliceForcesofChina)HeZhisong(PekingUniversityFirstHospital)ShenDan(ChinesePLAGeneralHospital)ChenLijun(307thHospitalofPLA)FanYang(ChinesePLAGeneralHospital)ZhouLiqun(PekingUniversityFirstHospital)JiangYongguang(BeijingAnzhenHospital)YaoLin(PekingUniversityFirstHospital)GuLiangyou(ChinesePLAGeneralHospital)XiaMin(BeijingShijitanHospital)XuTao(PekingUniversityPeople'sHospital)GuoJun(BeijingCancerHospital)TangQi(PekingUniversityFirstHospital)TangLu(ChinesePLAGeneralHospital)HuangQingbo(ChinesePLAGeneralHospital)GongKan(PekingUniversityFirstHospital)ShengXi'nan(BeijingCancerHospital)PengCheng(ChinesePLAGeneralHospital)CaiJianliang(BeijingShijitanHospital)

Zhang Xu, xzhang@foxmail.com; He Zhisong, wyj7074@sohu.com; Ma Xin, urologist@foxmail.com

In order to investigate the strategy of diagnosis and treatment for renal cell carcinoma (RCC) with tumor thrombus, Beijing Tumor Thrombus Collaboration Group held the first meeting in Chinese PLA General Hospital. During this meeting, the attending experts have discussed the major hotspots and key issues in the process of diagnosing and treating RCC with tumor thrombus, and reached a consensus. The contents contain tumor thrombus classification system-301 classification, preoperative targeted therapy, postoperative targeted therapy for non-metastatic RCC with tumor thrombus, the strategy and indication of inferior vena cava (IVC) angiography, the indication and strategy of IVC amputation, IVC tumor thrombus with thrombosis and suggested treatment, etc. The present paper summary the expert opinions and related research progress.

renal cell carcinoma; venous tumor thrombus; progress in diagnosis and treatment; experts consensus

參與本共識(shí)討論和審定的專家(排名不分先后)： 馬鑫(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 萬(wàn)奔(北京醫(yī)院) 馬潞林(北京大學(xué)第三醫(yī)院) 王保軍(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 瓦斯里江·瓦哈甫(北京朝陽(yáng)醫(yī)院) 鄧建華(北京協(xié)和醫(yī)院) 艾星(陸軍總醫(yī)院) 葉雄俊(北京大學(xué)人民醫(yī)院) 邢念增(北京朝陽(yáng)醫(yī)院) 呂香君(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 朱生才(北京醫(yī)院) 劉明(北京醫(yī)院) 劉侃(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 閆永吉(北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門醫(yī)院) 關(guān)有彥(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院) 紀(jì)志剛(北京協(xié)和醫(yī)院) 壽建忠(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院) 麥海星(軍事科學(xué)院附屬307醫(yī)院) 杜松良(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 李長(zhǎng)嶺(中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院) 李宏召(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 李學(xué)松(北京大學(xué)第一醫(yī)院) 李新濤(空軍總醫(yī)院) 張旭(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 張亞群(北京醫(yī)院) 張保(航天中心醫(yī)院) 肖序仁(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院) 吳學(xué)杰(中國(guó)人民武裝警察部隊(duì)總醫(yī)院) 何志嵩(北京大學(xué)第一醫(yī)院) 沈誕(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 陳立軍(軍事科學(xué)院附屬307醫(yī)院) 范陽(yáng)(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 周利群(北京大學(xué)第一醫(yī)院) 姜永光(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院) 姚林(北京大學(xué)第一醫(yī)院) 顧良友(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 夏溟(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院) 徐濤(北京大學(xué)人民醫(yī)院) 郭軍(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院) 唐琦(北京大學(xué)第一醫(yī)院) 唐露(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 黃慶波(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 龔侃(北京大學(xué)第一醫(yī)院) 盛錫楠(北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院) 彭程(中國(guó)人民解放軍總醫(yī)院) 蔡建良(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京世紀(jì)壇醫(yī)院)

張旭，xzhang@foxmail.com；何志嵩，wyj7074@sohu.com；馬鑫，urologist@foxmail.com

2017-11-01

R737.2

C

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.001