陳磊 馬大東 聶歡 張超雄 高強(qiáng)利

1武漢普仁醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢 2石河子醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院泌尿外科

論著

輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療復(fù)雜性腎結(jié)石的臨床研究

陳磊1馬大東2聶歡1張超雄1高強(qiáng)利1

1武漢普仁醫(yī)院泌尿外科 430030 武漢2石河子醫(yī)學(xué)院附屬第四醫(yī)院泌尿外科

目的研究輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡單通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石的治療效果。方法2015年5月～2016年5月利用輸尿管軟鏡聯(lián)合單通道經(jīng)皮腎鏡治療45例復(fù)雜性腎結(jié)石。結(jié)果碎石成功率為91.1%(41/45)。發(fā)生腎盂腎炎的有2例，嚴(yán)重腰痛的1例，沒(méi)有其他并發(fā)癥發(fā)生。并發(fā)癥發(fā)生率為6.67%(3/45)。結(jié)論輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡單通道治療復(fù)雜性腎結(jié)石可有效提高結(jié)石清除率，并減少手術(shù)創(chuàng)傷和并發(fā)癥。

經(jīng)皮腎鏡碎石；軟性輸尿管鏡；復(fù)雜性腎結(jié)石；治療

1964年Marshall[1]第一次使用被動(dòng)彎曲式輸尿管軟鏡窺見(jiàn)輸尿管結(jié)石后，輸尿管軟鏡(flexible ureteroscopy, FURS)逐漸在臨床上得到了廣泛應(yīng)用。然而，輸尿管軟鏡的操作孔道過(guò)小和設(shè)備本身的局限性，影響其碎石的效率和成功率。經(jīng)皮腎鏡技術(shù)(percutaneous nephrolithotomy, PCN)在治療腎臟復(fù)雜性結(jié)石的療效是非常顯著的；但其術(shù)后發(fā)癥發(fā)生率較其他碎石方式高?；谝陨蟽煞N術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)，我們?cè)谶M(jìn)行輸尿管軟鏡的同時(shí)聯(lián)合PCN技術(shù)，有利于提高復(fù)雜性腎結(jié)石的清石率，本研究旨在評(píng)估輸尿管軟鏡聯(lián)合PCN治療復(fù)雜性腎結(jié)石的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇武漢普仁醫(yī)院2015年5月～2016年5月收治45例復(fù)雜性腎結(jié)石患者，男20例，女25例，年齡23～65歲，平均41.2歲。右側(cè)23例，左側(cè)22例。復(fù)雜性腎結(jié)石選擇標(biāo)準(zhǔn)：鑄型結(jié)石分布于分支型腎盂腎盞內(nèi)；多發(fā)性腎結(jié)石累及多個(gè)平行后組腎盞，結(jié)石最大直徑2.0～3.5 cm。4例血尿，5例發(fā)熱(體溫38.4～40.1℃)；尿常規(guī)WBC-～+++/HP；總腎功能正常。所有病例術(shù)前行CTU檢查，患者重要器官無(wú)嚴(yán)重病變(或畸形)，無(wú)凝血功能障礙。

1.2 手術(shù)方法

所有的手術(shù)均由同一醫(yī)師操作。一期采取經(jīng)皮腎鏡碎石的手術(shù)方法：取截石位，逆行置入輸尿管導(dǎo)管，轉(zhuǎn)至俯臥位，在超聲引導(dǎo)下成功建立經(jīng)皮腎擴(kuò)張微通道(F20)，并置入F20Peel-away鞘。引入F8/9.8硬性輸尿管腎鏡，應(yīng)用200 μm鈥激光光纖(2.0 J/15 Hz)功率碎石，并利用輸尿管異物鉗配合灌注泵脈沖水流沖出結(jié)石。術(shù)中盡最大能力取石碎石，術(shù)后留置雙J管、腎造瘺管、導(dǎo)尿管。一期術(shù)后復(fù)查KUB。對(duì)于感染患者，在感染控制后行手術(shù)，感染無(wú)法控制者，采取一期腎造瘺，留置雙J管，二期行PCN聯(lián)合軟鏡手術(shù)，45例中僅2例采取這一方式。

2周后對(duì)二期手術(shù)患者在全麻下行輸尿管軟鏡手術(shù)?；颊卟扇「牧嫉男毖雠P截石位：在仰臥截石位的基礎(chǔ)上，墊高患側(cè)腰背部，使患側(cè)下肢處于外展位，對(duì)側(cè)下肢呈截石位彎曲。拔出雙J管，然后經(jīng)微通道引入F7.9輸尿管軟鏡(Olympus公司)，尋找到PCN手術(shù)無(wú)法清除的腎盞內(nèi)結(jié)石，在整個(gè)輸尿管軟鏡操作的過(guò)程中腎造瘺管處于開(kāi)放狀態(tài)或控制狀態(tài)，以利于灌注液持續(xù)流出，保持腎盂內(nèi)低壓狀態(tài)。應(yīng)用套石籃或沖水灌洗將碎片移動(dòng)至腎盂內(nèi)，同時(shí)聯(lián)合使用經(jīng)皮腎鏡工作通道將結(jié)石清除，手術(shù)結(jié)束前再次應(yīng)用輸尿管軟鏡和腎鏡檢查各腎盞，避免結(jié)石殘留。術(shù)后留置導(dǎo)尿管和腎造瘺管、雙J管。術(shù)后第3天行KUB檢查，拔除腎造瘺管。1個(gè)月后行腹部CT評(píng)估是否存在殘留結(jié)石，小于3 mm為臨床無(wú)意義結(jié)石，視為手術(shù)成功。

2 結(jié)果

一期手術(shù)成功率為91.1%(41/45)。一期PCN患者住院時(shí)間為10～12 d，二期接受FURS手術(shù)患者住院時(shí)間為3～5 d。沒(méi)有嚴(yán)重并發(fā)癥需要改開(kāi)放手術(shù)或介入栓塞止血的病例。根據(jù)Clavien等制定的術(shù)后并發(fā)癥分類標(biāo)準(zhǔn)，大多數(shù)并發(fā)癥多為Ⅰ型。發(fā)生腎盂腎炎的有2例，嚴(yán)重腰痛的1例，沒(méi)有其他并發(fā)癥發(fā)生，并發(fā)癥發(fā)生率為6.7%(3/45)。

3 討論

近年來(lái)，F(xiàn)URS以及相關(guān)設(shè)備(輸尿管導(dǎo)引鞘，鈥激光及細(xì)光釬，取石籃)的飛速發(fā)展，使得該技術(shù)在泌尿外科逐漸推廣[2]。軟性輸尿管鏡適用于<2.0 cm的腎結(jié)石，<1.5 cm的腎下盞結(jié)石，體外碎石失敗的腎結(jié)石和輸尿管上段結(jié)石，輸尿管硬鏡治療過(guò)程中結(jié)石上移至腎臟的病例[3]。然而，軟鏡由于其設(shè)備本身固有的缺陷，也存在很多問(wèn)題：不適合結(jié)石負(fù)荷較大者(例如復(fù)雜性腎結(jié)石)，腎盂與漏斗夾角過(guò)小時(shí)無(wú)法處理，重度腎積水也是其禁忌證。另外，軟鏡的維修成本過(guò)高也制約其無(wú)法像輸尿管硬鏡那樣廣泛使用[2, 4]。

PCN在泌尿外科主要適用于：①碎石取石(>2.0 cm的腎結(jié)石或輸尿管上段結(jié)石)；②一般情況較差者，一期行臨時(shí)腎造瘺術(shù)，二期處理原發(fā)病灶；③腎積膿者可行腎造瘺引流[5, 6]。經(jīng)皮腎碎石技術(shù)是目前治療復(fù)雜性腎結(jié)石的首選。由于腎臟集合系統(tǒng)解剖復(fù)雜，復(fù)雜性腎結(jié)石往往難以通過(guò)單次單通道PCN手術(shù)達(dá)到結(jié)石完全清除的目的。近年的全球多中心臨床研究顯示[5]：鹿角形腎結(jié)石的結(jié)石清除率為68.0%～75.5%。20%～58%的復(fù)雜性腎結(jié)石的患者需要多通道經(jīng)皮腎鏡治療才能達(dá)到滿意的治療效果。然而多通道PCN提高復(fù)雜性腎結(jié)石的結(jié)石清除率的同時(shí)，也伴隨著手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)的增加，尤其是出血量及輸血率明顯高于單通道[7, 8]。因此，我們?cè)谥委煆?fù)雜性腎結(jié)石時(shí)，聯(lián)合兩種手術(shù)方法，選擇他們各自的優(yōu)點(diǎn)，在臨床中取得較好的療效。

關(guān)于體位：一期PCN體位采取俯臥位，二期FURS聯(lián)合PCN的手術(shù)體位是Bart改良體位，即斜仰截石位，患側(cè)抬高約75°，下半身仍采取截石位，這樣既兼顧了術(shù)中經(jīng)皮腎鏡碎石清石，也可行軟性輸尿管鏡的操作[9]。

關(guān)于手術(shù)方式：一期PCN清除結(jié)石主體部分及能夠觸及的各個(gè)分支腎盂，多采取中后腎盞為穿刺通道，根據(jù)結(jié)石分布的具體情況決定具體穿刺通道，不強(qiáng)行處理與穿刺腎盞角度較大腎盞的結(jié)石、平行盞結(jié)石，二期手術(shù)采取FURS聯(lián)合PCN的方式。通過(guò)逆行置入FURS進(jìn)入到腎盂及各個(gè)腎盞，處理一期PCN難以進(jìn)入的腎盞內(nèi)的結(jié)石。

采取本術(shù)式有以下體會(huì)：①一期采取中后組腎盞作為穿刺通道可以兼顧大多數(shù)腎盞(腎上盞、腎下盞以及穿刺通道的結(jié)石)，這也可以處理結(jié)石的主體部分，而腎下盞結(jié)石也是FURS處理的難點(diǎn)，可以彌補(bǔ)其缺點(diǎn)。②一期PCN術(shù)后留置雙J管2周后行二期手術(shù)，可以被動(dòng)擴(kuò)張輸尿管，使得二期FURS置入的成功率大大增高；另外，一期PCN手術(shù)過(guò)程中或多或少存在出血，若同期行FURS手術(shù)可能出現(xiàn)術(shù)野不清楚，造成操作無(wú)法正常進(jìn)行，而二期處理這一問(wèn)題多會(huì)有較大改善。③FURS由于有良好的偏轉(zhuǎn)性，可以處理一期PCN無(wú)法處理的平行盞的結(jié)石；也可以彌補(bǔ)PCN處理平行盞結(jié)石比較困難的缺陷，尤其是鹿角形和腎臟盞頸較長(zhǎng)的病例時(shí)，往往為了盡力碎石取石而加大術(shù)中腎鏡處理結(jié)石的角度，造成盞頸撕裂，大出血。有時(shí)出血難以控制，需要介入手術(shù)栓塞止血。當(dāng)然，這類情況也可采取多通道方法以增加清石率，降低并發(fā)癥，但多通道的并發(fā)癥發(fā)生率仍舊較高，在引入FURS后，此類情況一期不處理，采取二期FURS處理，明顯提高了治療效率并降低了并發(fā)癥[10～12]。④FURS處理腎積水較重的結(jié)石比較困難，由于腎內(nèi)空間過(guò)大，造成FURS在腎內(nèi)檢查腎臟各個(gè)腎盞變得非常困難，更不利于碎石。一期腎造瘺，休息2～4周后，腎盂腎盞的擴(kuò)張情況有所改善，有利于二期FURS處理腎內(nèi)結(jié)石。⑤雙鏡聯(lián)合可以增加手術(shù)清除結(jié)石的效率并可降低并發(fā)癥。二期雙鏡聯(lián)合處理結(jié)石時(shí)，采取調(diào)節(jié)腎造瘺管的開(kāi)放程度有利于控制腎內(nèi)壓力。軟鏡進(jìn)水，腎造瘺管出水，保持水路的進(jìn)出通路通暢。一般軟鏡碎石早期視野比較清楚，隨著碎石的進(jìn)行，結(jié)石碎屑開(kāi)始影響手術(shù)視野，此時(shí)采取加強(qiáng)術(shù)中液體灌注的方法保持術(shù)野清除，在沒(méi)有進(jìn)行腎造瘺的病例，過(guò)度灌注液體可出現(xiàn)腎內(nèi)壓力明顯升高，嚴(yán)重者造成腎損傷，比如穹窿撕裂，而在合并感染的病例，升高的腎內(nèi)壓力，誘發(fā)尿膿毒血癥的風(fēng)險(xiǎn)也急劇增加。我們術(shù)中還發(fā)現(xiàn)腎內(nèi)黏膜呈塌陷狀態(tài)，這也表明腎內(nèi)壓力很低。但過(guò)于塌陷的腎盂腎盞黏膜也會(huì)影響碎石，鈥激光可能誤傷腎盂腎盞黏膜，此時(shí)適當(dāng)控制腎造瘺管的流出速度，就可以調(diào)節(jié)腎盂內(nèi)壓力便于操作。我們的結(jié)果也證實(shí)此種方法確實(shí)降低了并發(fā)癥發(fā)生率。最后，我們也可以通過(guò)腎造瘺管作為FURS碎石后清理結(jié)石的通道，從而加快了手術(shù)清除結(jié)石效率。

綜上所述，F(xiàn)URS聯(lián)合PCN治療復(fù)雜性腎結(jié)石，在不增加并發(fā)癥的情況下增加了清石率。FURS處理PCN術(shù)后殘留結(jié)石的有力手段，可作為泌尿外科處理復(fù)雜性腎結(jié)石的一個(gè)選擇方法。

[1] Marshall VF. FibEr Optics In Urology. J Urology, 1964,91:110-114.

[2] Cepeda M, Amón JH, Mainez JA, et al. Martínez-Sagarra flexible ureteroscopy for renal stones. Actas Urol Esp, 2014,38(9):571-575.

[3] Takazawa R, Kitayama S, Tsujii T. Successful outcome of flexible ureteroscopy with holmium laser lithotripsy for renal stones 2 cm or greater. Int J Urol, 2012,19(3):264-267.

[4] Lim SH, Jeong BC, Seo SI, et al. Treatment outcomes of retrograde intrarenal surgery for renal stones and predictive factors of stone-free. Korean J Urol, 2010,51(11):777-782.

[5] De La Rosette J, Assimos D, Desai M, et al. The clinical research office of the endourological society percutaneous nephrolithotomy global study: indications, complications, and outcomes in 5803 patients. J Endourol, 2011,25(1):11-17.

[6] James N, Stuart O, Neil A, et al. Percutaneous nephrolithotomy in the United Kingdom:Results of prospective Date registry. Eur Assoc Urol, 2012,61(3):1188-1193.

[7] Olvera-Posada D, Tailly T, Violette P, et al. Major postoperative complications after percutaneous nephrolithotomy(PCNL)in a single tertiary referral centre. J Urol, 2015,193(4S):E354.

[8] Hu H, Lu Y, He D, et al. Comparison of minimally invasive percutaneous nephrolithotomy and flexible ureteroscopy for the treatment of intermediate proximal ureteral and renal stones in the elderly. Urolithiasis, 2016,44(5):427-434.

[9] Moraitis K, Philippou P, El-Husseiny T, et al. Simultaneous antegrade/retrograde upper urinary tract access: Bart's modified lateral position for complex upper tract endourologic pathologic features. Urology, 2012,79(2):287-292.

[10] Hamamoto S, Yasui T, Okada A, et al.Endoscopic combined intrarenal surgery for large calculi: simultaneous use of flexible ureteroscopy and mini-percutaneous nephrolithotomy overcomes the disadvantageous of percutaneous nephrolithotomy monotherapy. J Endourol, 2014,28(1):28-33.

[11] Wen J, Xu G, Du C, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus endoscopic combined intrarenal surgery with flexible ureteroscope for partial staghorn calculi: A randomised controlled trial. Int J Surg, 2016,28(7):22-27.

[12] 葛廣成,李中興,馮瑞,等.輸尿管軟鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡治療鹿角狀腎結(jié)石的臨床研究.微創(chuàng)泌尿外科雜志,2014,3(6):357-359.

Aclinicalstudyonflexibleureteroscopycombinedwithpercutaneousnephrolithotomyintreatmentofcomplexrenalstones

ChenLei1MaDadong2NieHuan1ZhangChaoxiong1GaoQiangli1

(1Department of Urology, Wuhan Puren Hospital, Wuhan 430080, China;2Department of Urology, the Fourth Affiliated Hospital, Medical School of Shihezhi University)

Gao Qiangli, 303946254@qq.com

Objective: To study the therapeutic effect of flexible ureteroscopy combined with single-tract percutaneous nephrolithotomy (PCN) in the treatment of complex renal stones.MethodsFrom May 2015 to May 2016, 45 patients with complex renal stones

treatment with flexible ureteroscopy combined with single-tract PCN.ResultsLithotripsy success rate was 91.1%(41/45). Two patients developed pyelonephritis. One patient had severe flank pain, and no other complications occurred. The incidence of complications was 6.67%(3/45).ConclusionsFlexible ureteroscopy combined with single-tract percutaneous nephrolithotomy in the treatment of complex renal stones can effectively increase stone clearance rate and reduce surgical trauma and complications.

percutaneous nephrolithotomy; flexible ureteroscopy; complex renal stones; treatment

高強(qiáng)利，303946254@qq.com

2016-09-19

R692.4

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.005

武漢市衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)科研項(xiàng)目(WX15C01)