潘煒 段瑞華 梅力 吳運(yùn) 李文成

1湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 432200 武漢 2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科

論著

吻合器切割包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)治療原發(fā)性早泄的療效觀察

潘煒1段瑞華1梅力1吳運(yùn)1李文成2

1湖北省武漢市黃陂區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科 432200 武漢2華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院泌尿外科

目的通過(guò)吻合器切割包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)治療原發(fā)性早泄65例療效觀察。方法本組選擇門(mén)診早泄合并包皮過(guò)長(zhǎng)65例患者同時(shí)行包皮環(huán)切術(shù)、陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)，觀察手術(shù)前后患者射精潛伏期、性生活滿意度及妻子性生活滿意度變化情況。結(jié)果65例患者術(shù)前平均陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間和性交滿意度分別為(1.45±0.53)min和(19.14±6.55)%，術(shù)后平均射精潛伏期和性交滿意度分別為(6.47±1.43)min和(39.20±12.41)%，手術(shù)前后比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。結(jié)論新型一次性包皮環(huán)切吻合器包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)對(duì)原發(fā)性早泄是一種有效的治療方法，適用于包皮過(guò)長(zhǎng)合并早泄的患者。

包皮環(huán)切術(shù)；包皮環(huán)切吻合器；陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)；早泄

早泄(premature ejaculation, PE)發(fā)病率占成年男性的25%～40%[1]。包皮過(guò)長(zhǎng)和包莖是泌尿外科常見(jiàn)病，包皮環(huán)切術(shù)是有效的治療手段。2013年4月～2015年6月我院男科門(mén)診收治的早泄合并包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖患者65例，同時(shí)行新型一次性包皮環(huán)切吻合器包皮環(huán)切術(shù)和陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)治療原發(fā)性早泄，取得了一定的效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

本組患者65例，年齡22～40歲。其中包皮過(guò)長(zhǎng)46 例，包莖19例。合并有凝血功能障礙、糖尿病、尿道下裂、前列腺炎、精囊炎、泌尿系感染、陰莖纖維性海綿體炎及陰莖嚴(yán)重彎曲者予以排除。本組納入的65例患者均以性生活時(shí)間短(<2 min)為主訴就診，且均合并有包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖。所有入選患者均符合原發(fā)性早泄診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]：①自首次性生活開(kāi)始射精潛伏期小于2 min，②陰莖在陰道內(nèi)連續(xù)抽動(dòng)次數(shù)<20次即射精，③性伴侶滿意率低于50%，④通過(guò)控制射精訓(xùn)練后，仍無(wú)法控制射精；同時(shí)均符合陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)的手術(shù)指征[2]：①年齡一般≤40歲，②陰莖夜間勃起功能試驗(yàn)均正常，③排除心理素質(zhì)不佳因素，④陰莖敏感度測(cè)試均為重度敏感。

1.2 手術(shù)方法

常規(guī)備皮、消毒手術(shù)野，鋪巾，麻醉起效后，處理合并癥：包莖者擴(kuò)大包皮口或背側(cè)縱向切開(kāi)，但不得超越預(yù)定切割吻合部位。有粘連者分離粘連，用血管鉗在包皮內(nèi)外板交界處鉗夾起包皮背側(cè)及系帶側(cè)，將預(yù)先旋出的鐘形陰莖頭座套入包皮內(nèi)板，鐘形罩罩在陰莖頭上，鐘沿位于冠狀溝處并與之平行，使用配套的外套扎帶把包皮固定在鐘形陰莖頭座連桿上。包皮過(guò)長(zhǎng)過(guò)多者，在扎帶以外剪除多余包皮，以順利放置器械及完善切割。緩慢旋入吻合器，使之與陰莖頭座契合、旋緊。取下保險(xiǎn)扣，用力扣合吻合器擊發(fā)手把，可聽(tīng)到“咔”一聲，保持?jǐn)?shù)秒鐘以達(dá)到充分切割與釘合。旋出調(diào)節(jié)旋鈕，取下器械和切下的包皮。無(wú)活動(dòng)性出血后，使用自粘彈性綁帶加壓包扎。在距離陰莖背側(cè)冠狀溝2 cm處分離皮下組織及陰莖淺筋膜，在陰莖筋膜和白膜之間仔細(xì)分離陰莖背神經(jīng)，待背神經(jīng)顯示清楚后記錄其數(shù)目，切斷其中的數(shù)根，切除長(zhǎng)度約1 cm，斷端使用絲線結(jié)扎，保留2～3根。徹底止血后，絲線縫合切口，包扎固定。

術(shù)后口服雌激素3 d以防止陰莖勃起，應(yīng)用抗生素5 d以預(yù)防切口感染，術(shù)后7 d拆除包扎紗布，10 d拆線。一般術(shù)后10～21 d縫合釘脫落，如術(shù)后1個(gè)月未全部脫落者則予以手工拆除。術(shù)后1個(gè)月可以恢復(fù)性生活。

1.3 療效指標(biāo)

療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)：①顯效，陰莖插入陰道內(nèi)性交時(shí)間5 min以上；②好轉(zhuǎn)，陰莖插入陰道內(nèi)性交時(shí)間3～5 min；③無(wú)效，性交時(shí)間無(wú)明顯改善[2]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

術(shù)后1個(gè)月開(kāi)始性生活，65例患者中其中顯效44例，好轉(zhuǎn)13例，有效率87.7%，無(wú)效8例，5例出現(xiàn)術(shù)后陰莖局部麻木，4例出現(xiàn)性交時(shí)陰莖局部疼痛。65例患者術(shù)前平均陰道內(nèi)射精潛伏時(shí)間和性交滿意度分別為(1.45±0.53)min和(19.14±6.55)%，術(shù)后平均射精潛伏期和性交滿意度分別為(6.47±1.43)min和(39.20±12.41)%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

到目前為止，早泄并沒(méi)有統(tǒng)一的定義，一般認(rèn)為其概念應(yīng)包括：①陰道內(nèi)射精潛伏期短；②缺乏射精的控制能力；③伴侶無(wú)法得到性滿足[3]。早泄往往會(huì)給患者帶來(lái)一些消極的后果，如煩惱、痛苦、沮喪或(和)逃避親密接觸等。目前，早泄的病因尚不明確，歸納起來(lái)應(yīng)與下列因素相關(guān)，①心理性因素：如性心理創(chuàng)傷、勞累以及心情低落等[4]；②泌尿生殖器官炎癥性因素：如前列腺炎、精囊炎、尿道炎等病理刺激造成不能自控的射精；③陰莖生物感覺(jué)閾值降低：陰莖頭感覺(jué)神經(jīng)興奮性增高，導(dǎo)致射精閾值降低，射精潛伏期變短[5]；④5-羥色胺(5-HT)受體功能異常。早泄的診斷標(biāo)準(zhǔn)近年來(lái)也發(fā)生了較大變化，2012年DSM-5關(guān)于早泄的診斷標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)調(diào)主觀感受和客觀標(biāo)準(zhǔn)兩方面，同時(shí)強(qiáng)調(diào)性生活雙方的感受、男女并重[6]。早泄的治療方法有心理治療、行為治療、抗抑郁藥物治療以及手術(shù)治療等。心理治療效果不確切；行為治療需要女方長(zhǎng)期密切配合，操作繁瑣，患者不易接受；抗抑郁藥物治療副作用多，且后期療效不肯定，患者難以耐受和堅(jiān)持。

張春影等[7]研究發(fā)現(xiàn)，陰莖背神經(jīng)分布并不均勻，其分支的多少和直徑大小與陰莖敏感性存在相關(guān)性；陰莖頭敏感度高的部位陰莖背神經(jīng)的分布也相對(duì)較多、較粗大。其他研究也發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性早泄患者的陰莖震感閾值明顯低于正常對(duì)照者[8]，陰莖感覺(jué)神經(jīng)誘發(fā)電位潛伏期也明顯短于正常對(duì)照者[9]，這些研究提示陰莖感覺(jué)神經(jīng)分支增多和興奮性增高可能是早泄的器質(zhì)性基礎(chǔ)。陰莖皮膚、包皮、陰莖頭部的感覺(jué)主要由陰莖背神經(jīng)支配，因此采用陰莖背神經(jīng)選擇性離斷手術(shù)可以減少傳入陰莖背神經(jīng)的感覺(jué)神經(jīng)沖動(dòng)，從而延長(zhǎng)陰莖頭感覺(jué)誘發(fā)電位潛伏期，降低陰莖頭感覺(jué)誘發(fā)電位振幅，降低陰莖敏感度，延長(zhǎng)射精潛伏期[10]，可以達(dá)到治療原發(fā)性早泄的效果。陳剛等[11]將240例早泄患者隨機(jī)分為觀察組(選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)+口服鹽酸舍曲林)和對(duì)照組(口服鹽酸舍曲林)，結(jié)果顯示觀察組總有效率為85.0%，對(duì)照組總有效率為75.8%。我們?cè)谑中g(shù)過(guò)程中發(fā)現(xiàn)，原發(fā)性早泄患者陰莖背神經(jīng)數(shù)目變異較大，最多的有11支。我們認(rèn)為手術(shù)療效和副作用則與術(shù)中切斷陰莖背神經(jīng)分支數(shù)目有關(guān)，術(shù)中過(guò)多切斷陰莖背神經(jīng)分支可能導(dǎo)致局部皮膚麻木、感覺(jué)功能障礙、勃起功能障礙等[12]；而如切除數(shù)目不充分則可能導(dǎo)致術(shù)后效果欠佳。本組患者中有8例術(shù)后效果欠佳，可能與術(shù)中陰莖背神經(jīng)分支多且神經(jīng)分支切斷數(shù)目不足有關(guān)。

包莖或包皮過(guò)長(zhǎng)是引起陰莖局部敏感性增高的因素之一。我國(guó)成年男性包皮過(guò)長(zhǎng)的發(fā)病率29%～30%[13, 14]。陰莖的性感受器主要是包皮、包皮系帶、包皮口以及陰莖頭。解剖學(xué)上，除了陰莖頭末梢神經(jīng)豐富、感覺(jué)特別靈敏以外，包皮、包皮系帶、包皮口等處亦含有豐富的神經(jīng)末梢。理論上，切除過(guò)長(zhǎng)的包皮后，可去除陰莖上部分性感受器如包皮、包皮口等，應(yīng)能減少陰莖接受外部刺激的神經(jīng)末梢，從而增加射精閾值，降低其敏感性，延緩射精。包皮環(huán)切術(shù)后，由于外露的陰莖頭、冠狀溝受到衣物的長(zhǎng)期反復(fù)刺激，導(dǎo)致陰莖敏感度下降，射精閾值提高[15]；同時(shí)，也可能與包皮環(huán)切術(shù)后避免性生活過(guò)程中包皮、陰莖皮膚在海綿體表面往返運(yùn)動(dòng)刺激有關(guān)，這也降低了陰莖受到刺激的強(qiáng)度和頻度。張世杰等[16]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)早泄患者行包皮環(huán)切術(shù)后早泄治愈率達(dá)54.9%，有效率達(dá)76.5%，結(jié)果揭示包皮環(huán)切術(shù)是治療早泄合并包皮過(guò)長(zhǎng)的有效方法。過(guò)去的許多研究都單純行陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)或行包皮環(huán)切術(shù)，本研究則同時(shí)對(duì)早泄患者行陰莖背神經(jīng)選擇性離斷術(shù)和包皮環(huán)切術(shù)，以試圖達(dá)到最大程度降低患者敏感性，提高射精閾值，延緩射精，從而達(dá)到治療早泄的目的。

本組65例患者均合并有包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖，術(shù)中同時(shí)接受了包皮環(huán)切手術(shù)和陰莖背神經(jīng)選擇性切斷手術(shù)。我們的研究結(jié)果提示術(shù)后總有效率達(dá)到87.7%，高于文獻(xiàn)報(bào)道中單純行選擇性陰莖背神經(jīng)切斷術(shù)的78.9%～87.5%[2, 7]。本研究一方面通過(guò)切除包皮以降低陰莖皮膚敏感性，另外通過(guò)離斷部分陰莖背神經(jīng)分支以降低陰莖頭敏感度，同時(shí)通過(guò)兩種手術(shù)來(lái)共同降低陰莖性生活敏感性。我們的自身對(duì)照研究結(jié)果提示，患者術(shù)后平均射精潛伏期較術(shù)前延長(zhǎng)4.5倍。

綜上所述，新型一次性包皮環(huán)切吻合器包皮環(huán)切術(shù)聯(lián)合陰莖背神經(jīng)離斷術(shù)對(duì)原發(fā)性早泄是一種有效的治療方法，適用于包皮過(guò)長(zhǎng)或包莖合并早泄的患者。

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Clinicalobservationoncircumcisionwiththeanastomatcombinedwithpeniledorsalnerveselectivedividingsurgeryinthetreatmentofprimaryprematureejaculation

PanWei1DuanRuihua1MeiLi1WuYun1LiWencheng2

(1Department of Urology, the People's Hospital of Huangpi, Wuhan 432200, China;2Department of Urology, Union Hospital, Tongji Medical College, Huazhong University of Science and Technology)

Li Wencheng, lwcnick@163.com

Objective: To investigate the curative effect of circumcision with the anastomat combined with penile dorsal nerve selective dividing surgery in the treatment of primary premature ejaculation.MethodsSixty-five voluntary patients with redundant prepuce accompanied primary premature ejaculation in our hospital were selected and treated with circumcision with the anastomat combined with penile dorsal nerve selective dividing surgery. Latency time of intravaginal ejaculation and sexual satisfaction were observed.ResultsThe postoperative latency time of intravaginal ejaculation, (6.47±1.43)min, and sexual satisfaction, (39.20±12.41)%, as comparedwith preoperation, (1.45±0.53)min and (19.14±6.55)%, were significantlyimproved (P<0.01).ConclusionsCircumcision with the anastomat combined with penile dorsal nerve selective dividing surgery is reliable in the treatment of primary premature ejaculation of patients with redundant prepuce.

circumcision; circumcisionanastomat; penile dorsal nerve selective dividing surgery; premature ejaculation

李文成，lwcnick@163.com

2017-08-07

R697

A

10.19558/j.cnki.10-1020/r.2017.06.014