劉先軍 魏娜 唐以軍 錢鑫

胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡對胸膜結(jié)節(jié)的診斷價值

劉先軍 魏娜 唐以軍 錢鑫

目的 探討和評價內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡對胸膜結(jié)節(jié)的診斷價值。方法 在常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胸膜有結(jié)節(jié)狀病變的40例患者，換用熒光支氣管鏡觀察胸膜結(jié)節(jié)在熒光下的表現(xiàn)，再換用內(nèi)科胸腔鏡取病變組織送病理檢查。 結(jié)果 40例患者均獲明確病理診斷，其中胸膜結(jié)節(jié)熒光染色為陽性患者32例，熒光染色陰性患者8例。32例熒光陽性的患者中27例病理診斷為惡性腫瘤，5例病理診斷為為炎性肉芽腫；8例熒光陰性的患者病理診斷均為良性病變。胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡診斷胸膜結(jié)節(jié)的敏感性100.0%(27/27)、特異性61.5%(8/13)、準確性87.5%(35/40)、陽性預(yù)測值84.4%(27/32)、陰性預(yù)測值100.0%(8/8)。結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡檢查對胸膜結(jié)節(jié)狀病變的診斷有較高的敏感性和陰性預(yù)測值，但存在一定的假陽性。

胸膜結(jié)節(jié)性病變臨床較為常見，正確的診斷是有效治療的基礎(chǔ)。內(nèi)科胸腔鏡是診斷胸膜結(jié)節(jié)性病變的重要方法，但是在臨床實際工作中我們發(fā)現(xiàn)，有些胸膜結(jié)節(jié)性病變在胸腔鏡下不易判斷其良惡性，胸膜活檢時取材部位不好選擇，導(dǎo)致病理結(jié)果無特異性，給臨床診斷帶來困難。近年來自發(fā)熒光支氣管鏡在早期肺癌、癌前病變的診斷中發(fā)揮了一定的作用。我們對在常規(guī)內(nèi)科胸腔鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胸膜有結(jié)節(jié)狀隆起或新生物的40例患者，聯(lián)合熒光支氣管鏡觀察病變胸膜在白光與熒光下的表現(xiàn)，探討其對良惡性結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值。

資料與方法

一、臨床資料

2013年01月至2016年01月湖北省十堰市太和醫(yī)院呼吸內(nèi)科因胸腔積液住院行內(nèi)科胸腔鏡檢查的患者共358人。選擇其中胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸膜有結(jié)節(jié)狀隆起或新生物的患者40例，男28例，女12例，年齡52.5?5.6歲，其中左側(cè)胸腔積液16例，右側(cè)胸腔積液24例。

二、主要器械與設(shè)備

日本OLYMPUS CV240內(nèi)科胸腔鏡，日本Olympus公司BF-F260型自發(fā)熒光支氣管鏡，靜脈切開包，胸腔閉式引流瓶等。

三、術(shù)前準備

行血常規(guī)、心電圖、出凝血時間、胸部CT等檢查。

四、操作步驟

① 手術(shù)前10-30min肌肉注射曲馬多100mg，靜推安定5 mg；② 患者取健側(cè)臥位，選擇腋前線或腋后線B超探查胸水最深處為手術(shù)部位；③ 常規(guī)消毒，鋪巾，用2%利多卡因5-10mL逐層浸潤麻醉達胸膜；④ 切開皮膚長約1.0-1.5cm，鈍性分離皮下組織至胸腔，插入內(nèi)科胸腔鏡，吸凈胸腔積液，仔細觀察胸膜腔內(nèi)情況；⑤ 若發(fā)現(xiàn)胸膜有結(jié)節(jié)狀隆起或新生物時，更換熒光支氣管鏡插入胸腔，觀察病變胸膜在熒光下的表現(xiàn)；⑥ 再更換用內(nèi)科胸腔鏡，選擇病變部位取3-5塊組織送病理檢查；術(shù)后胸腔留置引流管，接水封瓶，引流殘留氣體和積液。次日可拔除引流管。

五、檢查結(jié)果鏡下評判

熒光照射下將病變分為2類：黏膜綠色判為陰性；黏膜成典型的品紅色或紫紅色判為陽性。計算聯(lián)合檢查的敏感性(%)=真陽性/(真陽性+假陰性)，特異性(%)=真陰性/(真陰性+假陽性)，準確性(%)=(真陽性+真陰性)/總數(shù)，陽性預(yù)測值(%)=真陽性/(真陽性+假陽性)，陰性預(yù)測值(%)=真陰性/(真陰性+假陰性)。

結(jié) 果

一、診斷結(jié)果

40例患者均獲得明確病理診斷，其中胸膜結(jié)節(jié)熒光染色為陽性的患者32例，熒光染色陰性的患者8例。32例熒光陽性的患者中27例病理診斷為惡性腫瘤，其病理診斷均為惡性腫瘤( 包括肺癌胸膜轉(zhuǎn)移19例、胸膜間皮瘤6例、食管癌胸膜轉(zhuǎn)移1例、乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例)，5例為良性病變(結(jié)核性肉芽腫4例，炎性肉芽腫1例)；8例熒光陰性的患者病理診斷均為良性病變(結(jié)核性肉芽腫6例，炎性肉芽腫1例，脂肪結(jié)節(jié)1例)。

二、敏感性和特異性

以最終臨床及病理診斷為標準，胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡診斷胸膜結(jié)節(jié)的敏感性100.0%(27/27)、特異性61.5%(8/13)、準確性87.5%(35/40)、陽性預(yù)測值84.4%(27/32)、陰性預(yù)測值100.0%(8/8)。

三、并發(fā)癥

40例病人均操作順利，無死亡和嚴重并發(fā)癥。

討 論

胸腔積液伴有胸膜結(jié)節(jié)臨床上常?？紤]為惡性腫瘤，其次為結(jié)核肉芽腫，還有其他少見的如結(jié)節(jié)病、脂肪瘤、炎性肉芽腫等等。內(nèi)科胸腔鏡能夠在直視下觀察胸膜腔的變化并可進行胸膜壁層和( 或) 臟層的多部位活檢，提高了胸膜腔疾病診斷的陽性率[1]，是明確伴有胸腔積液的胸膜結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要方法。

隨著內(nèi)科胸腔鏡的廣泛應(yīng)用，很多學(xué)者總結(jié)了不同病因其胸膜結(jié)節(jié)的表現(xiàn)特征，如惡性腫瘤鏡下常表現(xiàn)為孤立或多發(fā)性結(jié)節(jié)，部分呈菜花樣或葡萄串狀[2]；胸膜間皮瘤壁層胸膜結(jié)節(jié)呈花斑樣改變，質(zhì)地堅硬[3]，結(jié)核性胸膜炎常常表現(xiàn)為彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié)[4]。但同時人們也注意到，部分惡性病變也表現(xiàn)為粟粒性結(jié)節(jié)，易于同炎癥混淆[2]，胸腔鏡下表現(xiàn)的診斷與病理診斷結(jié)果有所出入，最終定性診斷仍需依賴病理[5]。我們在多年內(nèi)科胸腔鏡檢查的臨床實際工作中也發(fā)現(xiàn)，對于胸腔鏡下胸膜結(jié)節(jié)或新生物，部分內(nèi)鏡診斷為腫瘤的，最終病理結(jié)果為結(jié)核性肉芽腫，部分內(nèi)鏡診斷為良性病變(結(jié)核或炎癥)的，最終病理卻為腫瘤。因此，對于這些胸膜結(jié)節(jié)狀病變表現(xiàn)不典型者，如何在術(shù)中更準確判斷其良惡性，對指導(dǎo)胸膜活檢取材部位至關(guān)重要?；顧z取材沒有代表性，就可能導(dǎo)致病理科醫(yī)師不能很好作出診斷，從而為臨床診治帶來困難。

近年來自發(fā)熒光支氣管鏡在肺癌的診斷中發(fā)揮了一定的作用。自發(fā)熒光支氣管鏡利用波長為442 nm 的藍光照射檢查部位激發(fā)自身細胞發(fā)出熒光，通過捕捉自身細胞熒光表達的差異，將各種不同組織顯示為不同顏色，鏡下正常黏膜組織為綠色，而癌組織表現(xiàn)為品紅色[6]。國內(nèi)外對照研究其對肺癌的診斷靈敏度要明顯高于傳統(tǒng)的白光支氣管鏡[7]。

本研究在內(nèi)科胸腔鏡的基礎(chǔ)上，結(jié)合熒光支氣管鏡的熒光染色技術(shù)，通過熒光下胸膜病變顏色的改變，更好地判斷胸膜結(jié)節(jié)的性質(zhì)。從最終的臨床及病理診斷看，聯(lián)合自熒光技術(shù)，可以在術(shù)中初步預(yù)判病變的良惡性，確定陽性病變部位，指導(dǎo)活檢取材選擇更有代表性的部位，從而提高活檢的陽性率和診斷的準確性。本組40例內(nèi)科胸腔鏡檢查發(fā)現(xiàn)胸膜結(jié)節(jié)的患者，其中8例熒光陰性，其病理診斷均為良性病變，陰性預(yù)測值達100%，這表明內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡對于胸膜結(jié)節(jié)的良惡性判斷有良好的敏感性，熒光陰性具有排除惡性腫瘤的作用，可以降低漏診率。32例陽性中有27例為惡性腫瘤，陽性預(yù)測值84.4%，診斷的準確性達87.5%，有一定的應(yīng)用價值。但同時應(yīng)注意熒光檢查存在一定的假陽性，其特異性僅61.5%，這也是熒光內(nèi)鏡技術(shù)目前最大的不足[8]。臨床實踐中應(yīng)注意與病理檢查相結(jié)合來判斷。

綜上所述，內(nèi)科胸腔鏡聯(lián)合熒光支氣管鏡對于胸膜結(jié)節(jié)的良惡性判斷有較高的敏感性和陰性預(yù)測值，熒光陰性具有排除惡性腫瘤的作用，但同時應(yīng)注意熒光檢查存在一定的假陽性。當然，本研究觀察病例數(shù)有限，尚需進一步擴大樣本量觀察。同時在術(shù)中需要更換內(nèi)鏡，不太方便，期待將來熒光胸腔鏡的出現(xiàn)，可以很好地解決這一問題。

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10.3969/j.issn.1009-6663.2017.06.051

442000 湖北 十堰，十堰市太和醫(yī)院(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院)呼吸內(nèi)科

2016-09-26]