李 玉

(濉溪縣醫(yī)院，安徽 淮北 235000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后上消化道出血13例臨床分析

李 玉

(濉溪縣醫(yī)院，安徽 淮北 235000)

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后上消化道出血13例患者，均為冠狀動脈支架植入術(shù)后，內(nèi)鏡下止血治療均取得成功。采取內(nèi)鏡止血是治療PCI術(shù)后上消化道出血患者的首選治療方法，具有迅速、方便、顯效、安全等優(yōu)點(diǎn)。

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)；上消化道出血；急診內(nèi)鏡下止血

近20多年來，經(jīng)皮冠狀動脈腔內(nèi)成形術(shù)(PTCA)和支架置入術(shù)為主的冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary interventions，PCI)迅速發(fā)展，日益成為冠心病治療最普遍的手段。PCI術(shù)后通常要應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷進(jìn)行抗凝治療。上消化道出血是PCI術(shù)后最常見的并發(fā)癥之一，甚至造成嚴(yán)重不良后果。止血治療這類患者，既要迅速止血，又要防止支架內(nèi)血栓的形成。近幾年，應(yīng)用急診內(nèi)鏡止血法治療PCI術(shù)后上消化道出血患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年1月至2015年4月間，入選PCI術(shù)后上消化道出血13例患者，均為冠狀動脈支架植入術(shù)后。其中男10例，女3例。年齡39-81歲(平均64.07歲)。13例患者在PCI術(shù)后均服用腸溶阿司匹林75mg/d(或100mg/d)與魯比格雷75mg/d。出血發(fā)生于PCI術(shù)后7-206天。13例患者均為非靜脈曲張性上消化道出血，其中胃潰瘍并滲血6例，胃潰瘍并涌血2例，胃粘膜糜爛伴滲血2例，十二指腸球部潰瘍伴滲血3例。

1.2 上消化道出血診斷的確立

根據(jù)患者出現(xiàn)嘔血、黑便癥狀及頭暈，面色蒼白、心率增快，血壓下降等周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn)，以及嘔吐物或糞便隱血實(shí)驗(yàn)陽性，血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、紅細(xì)胞比率下降的實(shí)驗(yàn)證據(jù)，基本可以做出上消化道出血的診斷。

1.3 內(nèi)鏡檢查及止血治療的時(shí)機(jī)和適應(yīng)癥

PCI術(shù)后患者在有活動性出血時(shí)要及時(shí)采取內(nèi)鏡干預(yù)。內(nèi)鏡一般在24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行。對于大出血，生命體征不穩(wěn)定的患者，應(yīng)在內(nèi)科積極治療，待生命體征平穩(wěn)后進(jìn)行內(nèi)鏡治療。一般認(rèn)為內(nèi)鏡下活動性出血的患者為內(nèi)鏡治療的適應(yīng)癥。

1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

按照急診內(nèi)鏡檢查及止血常規(guī)做好準(zhǔn)備；評估出血量，一般情況差，血流動力學(xué)改變者，首先進(jìn)行補(bǔ)充血容量，糾正休克并給予生命體征監(jiān)護(hù)，待病情穩(wěn)定后進(jìn)行內(nèi)鏡檢查；心內(nèi)科醫(yī)生會診，查心肌酶譜、心電圖，評估心功能分級，有心力衰竭患者要積極治療，待心功能2-3級時(shí)，進(jìn)行內(nèi)鏡診療；備好急救藥品，預(yù)防可能發(fā)生的心臟意外及其他并發(fā)癥。

1.5 內(nèi)鏡治療方法

常規(guī)內(nèi)鏡檢查前處理，口服胃鏡膠，留置靜脈通道，給予吸氧、心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)進(jìn)鏡檢查，吸出胃內(nèi)液體，充分暴露視野。迅速觀察，明確病變部位，判斷出血情況。采取得當(dāng)?shù)闹寡椒?。如為潰瘍滲血或糜爛滲血，量小時(shí)應(yīng)用噴灑藥物止血法(噴灑冰腎鹽水或凝血酶)、微波止血法、氬氣刀(APC)止血法、注射止血法(1:10000腎上腺素)。出血量大時(shí)，采用兩種止血法聯(lián)合止血；如潰瘍涌血或潰瘍血管裸露出血，采用注射止血法聯(lián)合金屬夾夾閉止血。止血后要求病變部位無新鮮血滲出方可結(jié)束治療。

2 結(jié)果

13例患者內(nèi)鏡診斷，胃角潰瘍并滲血2例，胃竇潰瘍并滲血4例，胃角潰瘍并涌血2例，胃粘膜糜爛伴滲血2例，十二指腸球部潰瘍伴滲血3例。13例患者內(nèi)鏡止血均獲得成功。止血技術(shù)方法采用：藥物噴灑止血1例，藥物噴灑止血聯(lián)合微波止血1例，注射止血聯(lián)合氬氣刀止血10例，注射止血聯(lián)合金屬夾止血1例。13例患者術(shù)后均未發(fā)生心血管事件。

3 討論

經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)是治療冠心病最有效的治療方法之一。PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后必須使用多種抗血小板、抗凝藥物。尤其是置入藥物洗脫支架后，需要長期雙抗或三聯(lián)抗血小板藥物治療。PCI術(shù)長期應(yīng)用阿司匹林和魯吡格雷是引起上消化道出血最常見的并發(fā)癥。文獻(xiàn)報(bào)道發(fā)生率為0.65%-2.3%。[1]國內(nèi)外學(xué)者對此類患者的治療進(jìn)行了一些摸索，但沒有明確的治療指南。[2]

PCI術(shù)后上消化道出血的治療面臨兩個(gè)問題，一是治療消化道出血；二是預(yù)防支架內(nèi)血栓的形成。因此，出現(xiàn)用藥治療上的矛盾，一旦處理不當(dāng)，均可導(dǎo)致患者死亡。[3]如何在兩者之間找到一個(gè)平衡點(diǎn)是臨床醫(yī)生面臨的難題。因此，急診內(nèi)鏡下止血成為治療的首先。其優(yōu)點(diǎn)為，迅速止血，成功率高、安全性好，療效滿意，又可以盡早的恢復(fù)抗血小板治療，預(yù)防心血管事件的發(fā)生。[4]

對于PCI術(shù)后并消化道出血這一類特殊患者。通過內(nèi)鏡下止血治療，臨床體會如下：

(1)全面了解患者PCI術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后的病史及用藥情況，做18導(dǎo)聯(lián)心電圖，檢查心肌酶譜，請心內(nèi)科醫(yī)生會診，評估心臟功能。如有心力衰竭、心律失常等，應(yīng)及時(shí)治療。必要時(shí)邀請心內(nèi)科醫(yī)生協(xié)同完成內(nèi)鏡下治療。(2)詢問有無肝硬化病史，靜脈曲張性上消化道出血不入選急診內(nèi)鏡下止血治療。(3)積極術(shù)前準(zhǔn)備，按急診內(nèi)鏡診療常規(guī)做好術(shù)前準(zhǔn)備。病情嚴(yán)重，一般情況差或有血流動力學(xué)改變者。首先進(jìn)行補(bǔ)充血容量等支持治療。糾正休克并給予監(jiān)護(hù)，維持血壓，待病情穩(wěn)定后盡快進(jìn)行內(nèi)鏡治療。急性大出血至嚴(yán)重貧血，要糾正血紅蛋白不低于70g/L.后再進(jìn)行內(nèi)鏡治療。備好搶救藥品，以防可能發(fā)生的心臟意外，窒息等并發(fā)癥。對于胃內(nèi)積血較多的患者要術(shù)前洗胃，確保內(nèi)鏡檢查視野清晰。(4)內(nèi)鏡止血方法較多可歸納為4類：局部藥物噴灑止血、局部注射止血、熱凝固止血和金屬夾止血。噴灑止血法操作簡單、方便、適宜在各層次的醫(yī)院開展適用于滲血，尤其是彌漫性滲血者，對涌血或噴血一般無效。局部注射止血是目前應(yīng)用最為廣泛的止血方法，適用于噴血、涌血或血管顯露，可以使95%的出血達(dá)到及時(shí)止血。熱凝固止血法包括電凝、微波、射頻、氬氣刀等止血法。其中，氬氣刀目前應(yīng)用較廣泛，對于點(diǎn)狀出血或大面積出血均適宜。金屬鈦夾止血法對小動脈出血治療效果優(yōu)于其他方法。內(nèi)鏡下聯(lián)合止血法優(yōu)于單一的內(nèi)鏡止血治療。因此，內(nèi)鏡下聯(lián)合止血治療已經(jīng)成為消化道出血治療的標(biāo)準(zhǔn)方法。(5)要求內(nèi)鏡醫(yī)生技術(shù)操作熟練，診療時(shí)間不宜過長。(6)注意術(shù)后觀察24小時(shí)不出血，恢復(fù)抗血小板治療(亦即在出血停止后24小時(shí)即可恢復(fù)雙聯(lián)抗血小板治療)，避免發(fā)生嚴(yán)重不良心血管事件。

綜上所述，對于PCI術(shù)后消化道出血患者，急診內(nèi)鏡止血可以迅速止血，成功率高又可以盡快恢復(fù)抗血小板治療，大大減低了心血管疾病意外的發(fā)生。因此，可以作為首選治療方法，值得臨床推廣。

[1] 呂農(nóng)華，洪軍波，汪安江.急性非靜脈曲張性上消化道出血的治療[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(7):668-669.

[2] 張寧，趙志峰，麻樹人，等.內(nèi)鏡治療心血管術(shù)后上消化道出血臨床研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(11):1021-1022.

[3] 趙昕，王守力，韓雅玲.經(jīng)皮冠狀動脈介入治療并發(fā)消化道出血的抗凝策略[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(7):601-602.

[4] 張步春，徐亞偉.心血管介入治療后血栓的防治[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2010，30(7):596-597.

責(zé)任編輯：仲耀黎

2016-10-05

李玉(1982—),男，安徽淮北人，濉溪縣醫(yī)院內(nèi)一科主治醫(yī)師，研究方向：消化疾病和內(nèi)分泌疾病治療。

R573.2

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1671-8275(2017)01-0143-02