秦茜

醫(yī)院績效管理是一個復雜的系統(tǒng)工程，需要積極響應政府監(jiān)管和社會民眾訴求，創(chuàng)建更加和諧的醫(yī)患關系，需要將醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略轉(zhuǎn)化為科室建設目標、員工發(fā)展目標，充分調(diào)動醫(yī)院各部門、員工的積極性，實施一整套全過程閉環(huán)管理。

一、公立醫(yī)院績效管理改革面臨的內(nèi)部困境和外部需求

目前公立醫(yī)院績效管理改革面臨了一系列的內(nèi)部管理困境和外部需求。首先，傳統(tǒng)以財務經(jīng)濟指標為主的收支結余式績效考核模式已經(jīng)不能適應醫(yī)院發(fā)展需求，這種模式的固有局限性十分明顯：

首先，它無法體現(xiàn)不同醫(yī)療服務項目之間技術和風險的差異，會刺激醫(yī)生選擇風險和技術含量低的醫(yī)療項目；

其次，簡單的“收入減支出”的做法造成科室成本的“人為調(diào)整”，導致收支不配比和庫存過多等一系列問題；

再次，這種醫(yī)、護、技合并式的計算方法難以反映實際的工作量與服務質(zhì)量，也無法清晰界定醫(yī)、護的績效水平。

收支結余式的績效考核模式容易將醫(yī)院績效分配模式誤導成為以單純經(jīng)濟指標作為依據(jù)，從而偏離了公立醫(yī)院的社會價值，它也受到越來越多的爭議，甚至被指責為“看病難、看病貴”的推手。

公立醫(yī)院績效改革所面臨的外部環(huán)境正在發(fā)生前所未有的巨大變化。新醫(yī)改已進入深水區(qū)，醫(yī)院收入紅利的快速上漲時期結束，公立醫(yī)院全面試點“取消藥品加成”，然而卻面臨政府投入有限、醫(yī)療服務價格控制等情況；從2015年起實行全面總額付費，逐步推進醫(yī)保支付方式改革，青島建立按病種付費為主，按人次、按服務單元等復合型付費，逐步減少按項目付費；“十三五”規(guī)劃提出的“健康中國”概念以及國家對健康產(chǎn)業(yè)的重視或許是醫(yī)院發(fā)展的新契機。

醫(yī)療機構整體經(jīng)營、內(nèi)部管理，乃至績效體系或?qū)l(fā)生徹頭徹尾的改變。建議逐步開展病種核算、項目核算和科室預算管理，從各方面加大成本控制的力度；績效管理模式也從以前的粗放地以收入成本結余為導向，轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙怨ぷ髁亢怂銥閷?，以公平績效為原則”，一方面充分研究并應對國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的各項監(jiān)測指標，通過績效杠桿加大對“有效收入”的認可、起到優(yōu)化收入結構的目的、進一步加強成本控制的力度，另一方面，“國人不患寡而患不公”，績效管理改革的關鍵在于以精細化、公平化的管理調(diào)動各方積極性。

二、績效模式轉(zhuǎn)變思路

鑒于醫(yī)療行業(yè)面臨的現(xiàn)狀，基于醫(yī)院的基本情況，建議改變以往的以收支結余為基礎的粗放式績效分配方式，建立基于信息化大數(shù)據(jù)平臺的以科室和個人目標為導向的目標型績效管理和以醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略為導向的戰(zhàn)略型績效管理模式。

新的績效管理模式應滿足以下幾點要求：

第一，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標落地?？冃Ц母镆闲聲r期醫(yī)改的總體要求，符合醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展的方向，始終把堅持公益性放在首位，堅持公益性和保持高效率并重，更加注重醫(yī)院質(zhì)量管理和運行效率，不斷改善服務水平，提高服務能力。新績效系統(tǒng)應將醫(yī)院戰(zhàn)略目標層層分解到各個科室和個人，使員工的目標與醫(yī)院的戰(zhàn)略目標保持方向一致，實現(xiàn)醫(yī)院戰(zhàn)略落地，加強戰(zhàn)略執(zhí)行，幫助管理層及時了解戰(zhàn)略目標在各個科室的完成情況，并對執(zhí)行情況及時監(jiān)控、糾正偏差。

第二，激發(fā)員工工作積極性，實現(xiàn)全面績效考核到個人，保持醫(yī)院的良性發(fā)展?？冃Ч芾碜钪匾繕耸翘嵘t(yī)院的整體效益，通過加強對醫(yī)院員工的績效考核，使成本和工作量考核到個人，體現(xiàn)不同工作難度、風險程度和勞動強度的績效貢獻差異，鼓勵多勞多得、節(jié)約增效，使醫(yī)院員工實現(xiàn)對醫(yī)院績效價值觀的認同，通過正確的價值引導使員工感覺到多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)得，充分激發(fā)員工的工作積極性。

第三，最大化提升醫(yī)院績效產(chǎn)出、控制成本。通過醫(yī)院管理目標的傳導、落實、監(jiān)控、反饋和激勵，提升醫(yī)護質(zhì)量、降低成本消耗，使醫(yī)院提高服務質(zhì)量、降低均次費用，以提升醫(yī)院在本地區(qū)的品牌影響力，過得長期發(fā)展的內(nèi)生力量。

第四，實現(xiàn)績效核算自動化。大數(shù)據(jù)時代對醫(yī)院的信息化提出了更高要求，數(shù)據(jù)的時時監(jiān)控和精細化核算都要求績效自動化核算。通過數(shù)據(jù)集成平臺自動采集工作量數(shù)據(jù)、收入、成本數(shù)據(jù)，系統(tǒng)根據(jù)指標權重、公式、考評規(guī)則等自動計算出指標考評分值，并在此基礎上自動進行績效計算，實現(xiàn)績效核算過程的自動化。

三、績效管理體系的構建

新時期績效管理體系是一個績效規(guī)劃、績效實施、績效考核、績效分配、績效分析到績效優(yōu)化的全過程閉環(huán)管理。以青島市三家醫(yī)院為例，績效體系構建時更多地從工作量、工作質(zhì)量、崗位職責等方面完成綜合考核，體現(xiàn)不同工作難度、風險程度和勞動強度的績效貢獻差異。

（一） 構建以工作量為基礎，核算到個人的績效管理體系

臨床和護理的崗位考核應突出服務能力要求，工作量、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、患者滿意等指標的權重應在考核體系中占主要比重，工作量的考核應體現(xiàn)診治病種的難度和技術難度；醫(yī)技崗位的考核應注重工作量、醫(yī)療質(zhì)量與安全、成本控制、服務能力；管理崗位的考核應強調(diào)崗位職責、管理水平和為臨床、醫(yī)技科室服務的能力；后勤保障崗位的考核應強調(diào)崗位工作量、工作質(zhì)量、服務滿意度和為臨床服務的保障能力。

全院醫(yī)生、護士、醫(yī)技、行政的績效考核全面分離，績效與工作量、醫(yī)療質(zhì)量掛鉤，真正體現(xiàn)臨床工作量、服務質(zhì)量和醫(yī)療技術價值。根據(jù)《國家對公立醫(yī)院醫(yī)療費用控制的主要監(jiān)測指標及說明》，優(yōu)化收入結構，加大掛號、診察、床位、治療、手術和護理收入的獎勵力度，減小檢查和化驗的獎勵力度。

醫(yī)師考評方式借鑒了哈佛大學的RBRVS相對價值比率理論，通過比較技術含量、風險程度、價值水平、工作繁簡度、勞動時間等各種因素，并結合成本要素，形成醫(yī)師績效費制。由院長牽頭、集合各專業(yè)人員之力、成立專門部門對9000余項收費項目進行分類與整合，將其劃分成為手術、影像、檢驗、化驗等幾種不同類型，其中手術項目千差萬別、類型也比較復雜，因而參照我國手術分級標準和各醫(yī)院實情進行細分，每級手術都被賦予不同績效費率，最終形成符合醫(yī)院院情的績效費率模式。

護理考評方式借鑒了英國學者的“護理時數(shù)”理論，由此反映不同護理單元在不同病種下治療的難易程度、操作的難易程度、技術以及治療的風險性，評價護理工作的工作強度和技術含量，即時間單價制。在護理類績效以護理時數(shù)和工作量、可控成本為主要考核參數(shù)分配至護理病區(qū)后，各病區(qū)內(nèi)部還要進行二次分配，原則是以護理質(zhì)量、崗位、班次、患者滿意度等因素為主，兼顧職稱、年資。

醫(yī)技的考評是復合式績效考核?？冃Э己艘蛩乜煞譃槿箢悾謩e為RBRVS體系，時間單價制和用人費率制。

行政后勤人員的考評，用醫(yī)療平均獎一定比例作為行政平均獎，也有的醫(yī)院采用KPI指標法并引入較為先進的海氏三要素（即知識能力水平、解決問題能力和風險責任）評估法，聘請專業(yè)團隊對行政后勤科室的崗位進行一次全面的改革——崗位分級。逐步推進行政后勤人員的考評改革，可以從辦公、總務、微機耗材中選擇某類耗材（不影響醫(yī)院品牌和醫(yī)療安全的日常辦公用品）進行試點，以科室為單位進行貨幣化測算，將經(jīng)費按人頭發(fā)放至科室，節(jié)余和超支都由科室自行承擔，既可以節(jié)省采購、倉儲、物流等成本，又可以激發(fā)科室節(jié)約成本的積極性。

（二）新績效管理體系要堅持公益性同保持高效率并重

新績效管理體系要將公益性放在首要位置，堅持公益性和保持高效率并重，將地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的要求層層分解，落實到醫(yī)院，進而落實到科室和每一位員工身上。醫(yī)務人員績效考核與經(jīng)濟指標脫鉤，加強對公益和內(nèi)涵的考核引導。加大“人均費用控制”、“藥占比”、“抗生素使用情況”、 “病種難度”等約束性指標在績效考核指標中所占的權重，將目標管理（MBO）、平衡計分卡、有效激勵理論、關鍵業(yè)績指標（KPI）、360度績效考核法等現(xiàn)代醫(yī)院管理的理論和方法應用于績效考核和績效工資的體系設計，形成一整套科學合理的綜合目標管理體系。

（三）完善信息化建設與數(shù)據(jù)采集

績效管理牽涉HIS、PACS、檢驗系統(tǒng)、電子病歷、成本系統(tǒng)、體檢系統(tǒng)、物流系統(tǒng)、固定資產(chǎn)系統(tǒng)、人事系統(tǒng)等多個業(yè)務信息系統(tǒng)，信息化對接需要做好“三大標準、兩大統(tǒng)一”的準備工作。三大標準包括醫(yī)療目錄庫、藥品目錄庫、材料目錄庫（包括收費材料和不收費材料）；兩大統(tǒng)一即統(tǒng)一科室編碼和人員編碼。

加強績效系統(tǒng)與信息管理科、組織人事科、醫(yī)務科等相關科室的合作，整合醫(yī)院各個信息系統(tǒng)之間的接口，統(tǒng)一數(shù)據(jù)輸出規(guī)格，規(guī)范各系統(tǒng)上報數(shù)據(jù)流程及數(shù)據(jù)采集方式，減少各信息系統(tǒng)間誤差，后期由信息管理科專人維護績效系統(tǒng)軟件。

（四）全方位管控成本

在控制醫(yī)藥總費用的大環(huán)境下，建議建立以預算管理為主線，以成本、固定資產(chǎn)、物資管理為基礎，以薪酬、績效為杠桿的一體化管理模式，全方位管控成本，向精細化管理要效益。在總額預付的醫(yī)保制度下，材料管理成為最大難點。建議：對于可計量可收費的消耗，采用實耗實銷的二級庫管理制度，按移庫而非出庫處理，實現(xiàn)醫(yī)用材料尤其是高值耗材的申領、出庫、使用、收費的全過程監(jiān)管；對于不可收費和不可計量的消耗，依據(jù)變動成本率，進行定額管理，醫(yī)院運營過程中許多不可收費的成本，更大的控制權在于護理人員，護士的工作到位可以有效地降低醫(yī)院的成本消耗，因此在護理績效中要體現(xiàn)對材料成本的著重管控。

四、結語

建立符合公立醫(yī)院特點的績效管理模式，關鍵目的就是充分調(diào)動公立醫(yī)院和醫(yī)務工作者的積極性，推動醫(yī)院管理進步，從而更好地為患者提供醫(yī)療服務。同時，通過績效考核指標的正向引導，使醫(yī)院切實落實國家政策，確保醫(yī)院戰(zhàn)略目標落地，實現(xiàn)健康可持續(xù)發(fā)展。

（作者單位：青島市市立醫(yī)院）