程薌蕙

(合肥市第二人民醫(yī)院腫瘤一病區(qū)，安徽 合肥 230011)

B超引導(dǎo)下PICC滲血滲液的護(hù)理探討

程薌蕙

(合肥市第二人民醫(yī)院腫瘤一病區(qū)，安徽 合肥 230011)

目的回顧性分析既往腫瘤內(nèi)科PICC滲血與滲液發(fā)生情況，總結(jié)防治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。方法2015年1月至2016年12月，醫(yī)院腫瘤內(nèi)科開展PICC置管患者102例。結(jié)果所有患者都有不同程度的滲血表現(xiàn)，其中出現(xiàn)肉眼可見的滲血占9.8%，發(fā)生時(shí)間穿刺后第1～9日，平均(2.4±0.5)日，持續(xù)時(shí)間2～6日，透過3M敷貼浸血面積1cm×1cm～4cm×5cm，平均(1.5±0.4)cm×(1.9±0.9)cm。結(jié)論B超引導(dǎo)下PICC滲血滲液發(fā)生率較高，應(yīng)予以足夠的重視，基本的防治護(hù)理措施可能無法滿足需求，需做好各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量管理。

中心靜脈置管；B超聲引導(dǎo)；滲血；滲液；護(hù)理

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)是一種重要的輸液技術(shù)，Meta分析顯示相較于普通的靜脈置管，可延長置管的時(shí)間，降低感染等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]。但PICC因具有創(chuàng)傷性，留置時(shí)間長，也存在相關(guān)并發(fā)癥，滲血滲液是常見的并發(fā)癥之一，與感染、靜脈炎等關(guān)系密切，若處置不當(dāng)，可能導(dǎo)致置管失敗。本次研究試回顧性分析既往腫瘤內(nèi)科PICC滲血與滲液發(fā)生情況，總結(jié)防治護(hù)理經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2015年1月至2016年12月，醫(yī)院腫瘤內(nèi)科開展PICC置管患者102例，其中男55例、女47例，年齡11～80歲，平均(59.4±10.3)歲。

1.2 方法

1.2.1 穿刺 進(jìn)行詳細(xì)的穿刺前評(píng)估。填寫評(píng)估表，進(jìn)行詳細(xì)評(píng)估，符合要求無禁忌癥方可置管，均采用超聲引導(dǎo)下Seldinger技術(shù)，選擇合適的靜脈，首選貴要靜脈。穿刺前，消毒穿刺點(diǎn)周圍7～8cm皮膚，徹底消毒，合適體位、無菌房內(nèi)操作。輕柔操作，送管前洗手，在超聲引導(dǎo)下將導(dǎo)管尖端送入上腔靜脈下1/3處，標(biāo)記出口，3M透明敷料粘貼入針部位，或先以小方巾覆蓋后粘貼，彈力加壓包扎。延長導(dǎo)管S或C型固定，正壓封管。標(biāo)記置管的時(shí)間、型號(hào)、患者基本信息，記錄穿刺肢體臂圍。

1.2.2 滲血的預(yù)防與處理(1)預(yù)防①對(duì)于凝血功能障礙者，需穿刺前治療；②穿刺時(shí)，做好宣教，提高配合默契程度；③提高穿刺技術(shù)水平，避免反復(fù)穿刺；④穿刺后，不要?jiǎng)×一顒?dòng)手臂，控制好按壓時(shí)間，女性、血小板偏低患者延長按壓時(shí)間；⑤在穿刺彈力加壓包扎。(2)處理①做好監(jiān)護(hù)，若出現(xiàn)滲血滲液，立即通知醫(yī)師處置，一般表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)周圍紅腫熱痛、斑紋形成；②出現(xiàn)腫脹進(jìn)行濕熱敷，每隔4h濕熱敷1次，每日2～4次，連續(xù)3～7日，單純疼痛可進(jìn)行冷敷。

1.3 觀察指標(biāo) 滲血滲液發(fā)生率，持續(xù)時(shí)間，嚴(yán)重程度。

2 結(jié)果

102例患者，所有患者都有不同程度的滲血表現(xiàn)，表現(xiàn)為穿刺點(diǎn)紅腫，其中出現(xiàn)肉眼可見的滲血10例(9.8%)，發(fā)生時(shí)間穿刺后第1～9日，平均(2.4±0.5)日，持續(xù)時(shí)間2～6日，透過3M敷貼浸血面積1cm×1cm～4cm×5cm，平均(1.5±0.4)cm×(1.9±0.9)cm。

3 討論

不同學(xué)者調(diào)查顯示PICC穿刺后滲血滲液的具體發(fā)生率存在較大的差異，本組對(duì)象肉眼可見的滲血滲液發(fā)生率約為9.8%，處于正常水平。許多學(xué)者對(duì)穿刺點(diǎn)的滲血滲液進(jìn)行因素分析，結(jié)果顯示這是多因素共同作用的結(jié)果，個(gè)人條件、穿刺輸液環(huán)境科室、穿刺置管、藥物、輸液管理等可能成為危險(xiǎn)因素[2]。其中較突出的因素包括凝血功能障礙、穿刺技術(shù)差錯(cuò)，一方面穿刺不當(dāng)導(dǎo)致穿刺點(diǎn)周圍靜脈損傷嚴(yán)重，另一方面患者自身存在凝血障礙，如血小板過少，導(dǎo)致出血得不到控制。當(dāng)前，針對(duì)PICC滲血滲液的預(yù)防仍有許多改進(jìn)的地方。

主要改進(jìn)措施，包括以下幾個(gè)方面(1)選擇合適的血管，血管選擇考慮的因素較多，不應(yīng)單純的選擇血管條件較好的血管，還應(yīng)考慮體動(dòng)、位置、穿刺的難易程度；(2)做好導(dǎo)管的選擇與預(yù)處理，如以地塞米松處理導(dǎo)管，減輕導(dǎo)管對(duì)血管的刺激，保障順利穿刺置管[3]；(3)在穿刺時(shí)，應(yīng)做好技術(shù)管理，穿刺難度較大的患者，應(yīng)安排經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師操作，避免多次穿刺，多次穿刺會(huì)帶來額外的血管損害，增加出血滲液風(fēng)險(xiǎn)；(4)選擇合適的導(dǎo)管尖端出口位置，有助于藥液進(jìn)入血管后被迅速稀釋，提高管內(nèi)液體通暢程度，避免管內(nèi)壓力過大；(5)做好體位的管理，避免過多的患肢運(yùn)動(dòng)，如貴要靜脈穿刺置管者需減少屈肘活動(dòng)，制動(dòng)術(shù)肢12～16h，伸直，抬高45°～60°，上肢前臂抬高到胸部以上，減少活動(dòng)，禁止屈曲、受壓[4]；(6)置管后做好預(yù)防，選擇合適的按壓技術(shù)、外敷方法，首選水膠體敷料，價(jià)格便宜，更換次數(shù)較少，在穿刺后早期合理的按壓，可選擇加壓止血器止血，加壓力度需適宜，以無出血、未見青紫與麻木為宜；(7)做好監(jiān)護(hù)，滲血與滲液一般發(fā)生在術(shù)后1～3日，少數(shù)在3日以上，做好穿刺后72h內(nèi)的監(jiān)護(hù)，每日觀察穿刺點(diǎn)5～6次，合并高血壓、糖尿病患者，血管脆性較大，容易出現(xiàn)滲血，需予以足夠的重視；(8)選擇合適的藥物外敷，若出現(xiàn)紅腫等癥狀，立即濕熱敷，或給予喜遼妥，也可選擇蘆薈等中藥外敷，直至腫脹消退[5-6]。

綜上所述：B超引導(dǎo)下PICC滲血滲液發(fā)生率較高，應(yīng)予以足夠的重視，基本的防治護(hù)理措施可能無法滿足需求，需做好各個(gè)環(huán)節(jié)的護(hù)理質(zhì)量管理。

[1] 王清羽,張慧,史黎.經(jīng)外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床效果的Meta分析[J].循證護(hù)理，2015，1(2):54-62.

[2]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.PICC經(jīng)不同靜脈和上肢置入對(duì)穿刺成功與并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].護(hù)理學(xué)雜志，2012,27(21)：56-62.

[3]李全磊，顏美瓊，張曉菊，等.不同PICC導(dǎo)管對(duì)并發(fā)癥發(fā)生影響的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中華護(hù)理雜志，2013，48(5):390-395.

[4]王萬玲，盧美玲，羅倩.循證護(hù)理對(duì)減少或預(yù)防患者PICC置管并發(fā)癥的Meta分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2015，44(30):4247-4251.

[5]李娜.蘆薈外敷與硫酸鎂濕敷治療靜脈炎效果比較Meta分析[J].齊魯護(hù)理雜志，2011，17(33):3-5.

[6]劉書紅，梁晨，白慧霞，等.中藥貼敷降低腫瘤患者PICC術(shù)后靜脈炎發(fā)生的臨床觀察[J].北京中醫(yī)藥，2015，34(8)：649-651.

10.3969/j.issn.2095-9559.2017.05.097

2095—9559(2017)05—3469—02