王智經(jīng)

【摘要】 目的：探析經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)（URL）聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（MPCNL）治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的臨床效果。方法：選取2015年

3月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院接受治療的62例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者作為研究對(duì)象，根據(jù)患者術(shù)式分為兩組，其中研究組患者（31例）采用經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，對(duì)照組患者（31例）采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療，對(duì)比兩組患者術(shù)后住院時(shí)間、碎石成功率、一次性碎石成功率及并發(fā)癥等情況。結(jié)果：研究組碎石成功率、一次性結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等均優(yōu)于對(duì)照組，但研究組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：采用經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者進(jìn)行治療，可有效清除患者輸尿管與腎臟結(jié)石，安全有效，值得在臨床上進(jìn)一步應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】 經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)； 復(fù)雜性上尿路結(jié)石； 經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)； 療效

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2017.4.078 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼 B 文章編號(hào) 1674-6805（2017）04-0142-02

輸尿管結(jié)石是泌尿外科較為常見(jiàn)的多發(fā)疾病，根據(jù)結(jié)石的不同采取的治療方式也各不相同。腎結(jié)石與輸尿管結(jié)石合并，形成復(fù)雜性上尿路結(jié)石，情況十分復(fù)雜，傳統(tǒng)的開(kāi)放手術(shù)治療不僅需要分期進(jìn)行，還難以清除，是結(jié)石治療的重點(diǎn)和難點(diǎn)[1]。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)治療在臨床得到了廣泛的應(yīng)用。筆者所在醫(yī)院2015年3月-2016年7月治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者62例，效果顯著，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

62例復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者為2015年3月-2016年7月在筆者所在醫(yī)院住院治療患者，均為腎結(jié)石合并同側(cè)輸尿管結(jié)石，其中鹿角型結(jié)石23例，多發(fā)結(jié)石20例，巨大腎結(jié)石（直徑>2 cm）19例。所有患者臨床癥狀、超聲影像學(xué)檢查、腹部平片與靜脈尿路造影、CT檢查等均符合診斷標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)術(shù)式將患者隨機(jī)分為研究組和對(duì)照組，各31例，其中研究組男20例，女11例，年齡29～48歲，平均（37.6±7.8）歲，結(jié)石直徑0.97～2.05 cm，平均（1.65±0.41）cm；對(duì)照組男21例，女10例，年齡26～49歲，平均（37.2±7.5）歲，結(jié)石直徑0.99～2.08 cm，平均（1.66±0.43）cm。兩組患者年齡、性別及結(jié)石直徑等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

入選病例均為復(fù)雜上尿路結(jié)石，復(fù)雜性腎結(jié)石應(yīng)符合以下任一條件：多發(fā)結(jié)石、鹿角型結(jié)石、巨大腎結(jié)石（直徑>2cm）。排除標(biāo)準(zhǔn)：尿道嚴(yán)重狹窄難以置入輸尿管鏡者，嚴(yán)重心、肝、腎功能不全者，凝血障礙者，高血壓或糖尿病未得到控制者。

1.3 方法

1.3.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者采用經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，術(shù)中患者取截石位，在導(dǎo)管引導(dǎo)下插入Wolf9.8F輸尿管鏡，當(dāng)輸尿管鏡到達(dá)結(jié)石所在部位時(shí)插入鈦激光光纖，進(jìn)而粉碎結(jié)石，若結(jié)石體積過(guò)大，可采用石鉗去除，操作過(guò)程中應(yīng)盡量抬高患者頭部，避免結(jié)石逃逸，最后置入雙J管，進(jìn)行留置導(dǎo)尿。

1.3.2 研究組 研究組患者采用經(jīng)尿管輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)聯(lián)合治療。患者取截石位，首先進(jìn)行經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)，在鈦激光碎石后，置入5F輸尿管導(dǎo)管至腎盂，進(jìn)行留置導(dǎo)尿并將輸尿管導(dǎo)管固定妥善。隨后將患者改為俯臥位，墊高腰部，注入沖洗液，形成“人工腎積水”。在超聲定位下穿刺進(jìn)行經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)。通過(guò)超聲明確腎內(nèi)結(jié)石情況、血管分布情況及腎盞積水程度以確定穿刺點(diǎn)，避開(kāi)血管密集的區(qū)域，以免引起過(guò)多出血[2]。穿刺針在超聲引導(dǎo)下緩慢進(jìn)入腎盞，見(jiàn)人工腎積水或尿液溢出證明穿刺成功，將斑馬導(dǎo)絲放置好，隨后沿導(dǎo)絲方向擴(kuò)張皮腎通道，首先擴(kuò)張至16 F，使用輸尿管鏡進(jìn)一步確認(rèn)穿刺無(wú)誤后逐漸擴(kuò)張至21 F，在薄壁鞘處留置腎鏡。在腎鏡下尋找結(jié)石，碎石、取石，最后在經(jīng)過(guò)腎鏡與超聲檢查無(wú)殘余碎石后，使用生理鹽水進(jìn)行沖洗，雙J管留置處理，并放置14～16 F的硅膠造瘺管進(jìn)行引流。

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者情況，對(duì)比兩組患者的術(shù)后住院時(shí)間、碎石成功率、一次性碎石成功率及并發(fā)癥（尿外滲、腎出血）等情況。治療結(jié)束24 h后予以超聲復(fù)查，當(dāng)輸尿管結(jié)石消失，腎和輸尿管無(wú)積水則表明碎石成功。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用字2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本次研究中62例手術(shù)均獲成功，均未轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)。其中研究組患者的碎石成功率、一次性結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)等均優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；但研究組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

泌尿系統(tǒng)結(jié)石是一種常見(jiàn)的泌尿外科疾病，根據(jù)結(jié)石的具體情況采取相應(yīng)的治療措施。復(fù)雜性上尿路結(jié)石是十分棘手的疾病。傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)需要進(jìn)行分期治療，不僅創(chuàng)傷大，結(jié)石難以清除干凈，還存在出血多、腎臟切除率高及輸尿管狹窄、尿崩的可能性。一旦患者出現(xiàn)結(jié)石殘留或者病情復(fù)發(fā)，那么再次手術(shù)的困難將會(huì)大大增加。隨著各項(xiàng)新型技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用，現(xiàn)在患者很少采取這種治療措施[3]。體外沖擊波碎石是一種新型的技術(shù)，在臨床得到了廣泛的應(yīng)用，因?yàn)榛颊呖梢圆挥米≡?，治療費(fèi)用較低，也不會(huì)給患者帶來(lái)明顯的損傷，并發(fā)癥較少，已經(jīng)成為臨床治療輸尿管結(jié)石的首選，但是對(duì)治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石患者卻無(wú)法達(dá)到良好的治療效果，可作為非嵌頓性結(jié)石，或直徑在10 mm以下結(jié)石的首選治療手段。有研究表明，采用體外沖擊波治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的患者有效率僅為35%。

復(fù)雜性上尿路結(jié)石指的是很多復(fù)雜性腎結(jié)石與同側(cè)的輸尿管結(jié)石合并而成的，臨床治療難度大。究其原因，可能是患者自身形成，也可能與體外沖擊波碎石治療后結(jié)石進(jìn)入輸尿管有關(guān)[4]。在本次研究的62例患者中就有17例患者為外體沖擊波后治療轉(zhuǎn)入筆者所在科室。針對(duì)體外沖擊波碎石治療腎結(jié)石進(jìn)而導(dǎo)致輸尿管結(jié)石的情況，臨床醫(yī)師應(yīng)引起高度重視，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)頒布的《泌尿外科指南》中指出，體外沖擊波治療不宜作為鹿角型腎結(jié)石與巨大腎結(jié)石的單獨(dú)療法，若需進(jìn)行，也應(yīng)首先進(jìn)行輸尿管雙J管或者腎造口管的放置。

隨著腔內(nèi)泌尿器械的發(fā)展與應(yīng)用，尤其是輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡的臨床應(yīng)用，使得泌尿外科見(jiàn)證了微創(chuàng)治療手段的發(fā)展過(guò)程。采用URL治療輸尿管結(jié)石具有創(chuàng)傷小、花費(fèi)少及恢復(fù)較快等優(yōu)點(diǎn)，然而在治療復(fù)雜性上路結(jié)石時(shí)效果會(huì)受到很大影響：由于輸尿管經(jīng)常會(huì)發(fā)生扭曲，在手術(shù)過(guò)程中就會(huì)導(dǎo)致進(jìn)行困難，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失??；如果輸尿管發(fā)生狹窄或息肉包裹結(jié)石的情況出現(xiàn)，那么輸尿管鏡就很難到達(dá)結(jié)石部位[5]。因此在手術(shù)過(guò)程中，應(yīng)該注意：放置輸尿管鏡時(shí)，當(dāng)其進(jìn)入官腔后，患者應(yīng)取頭低足高位，以免結(jié)石上移；麻醉時(shí)，應(yīng)選擇兩個(gè)位置進(jìn)行麻醉，這樣可以使患者肌肉得到有效松弛，有利于輸尿管鏡的插入；若出現(xiàn)輸尿管鏡無(wú)法通過(guò)或輸尿管扭曲時(shí)，患者也應(yīng)改為頭低足高位，同時(shí)對(duì)患者腹部腎區(qū)進(jìn)行按壓，以利于導(dǎo)管的插入及進(jìn)鏡；另外，在手術(shù)進(jìn)行過(guò)程中，還可以注射少量利尿劑，產(chǎn)生尿液，進(jìn)而防止結(jié)石移位。

在本次研究中，研究組患者采取的是經(jīng)尿道輸尿管鏡聯(lián)合經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)治療，這是因?yàn)獒槍?duì)復(fù)雜性上尿路結(jié)石而言，僅采用經(jīng)尿道輸尿管碎石，輸尿管擴(kuò)張與逆行水流沖擊的聯(lián)合作用，很容易使結(jié)石逃至腎臟；或者當(dāng)輸尿管發(fā)生扭曲取石困難時(shí)，經(jīng)皮腎鏡碎石法即可對(duì)其進(jìn)行更好的處理，還可以順利到達(dá)輸尿管上端，進(jìn)而彌補(bǔ)尿道輸尿管鏡的不足之處[6]。另外，針對(duì)多發(fā)結(jié)石的患者，采用經(jīng)尿道輸尿管鏡次數(shù)過(guò)多，容易導(dǎo)致黏膜狹窄和損傷，而后者采取灌流沖洗和鉗夾等方法，可有效提高結(jié)石的清除率[7]。經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)已經(jīng)成為臨床治療復(fù)雜性上尿路結(jié)石的主要方式。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡術(shù)變得更加安全、有效、可行[8-10]。

本次研究結(jié)果表明，研究組患者的碎石成功率、一次性結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生情況等均優(yōu)于對(duì)照組，但研究組患者住院時(shí)間長(zhǎng)于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。這就表明，兩組患者采用的治療方法各有優(yōu)勢(shì)，也各有不足。從住院時(shí)間來(lái)說(shuō)，對(duì)照組患者住院時(shí)間較短，但是從治療效果來(lái)說(shuō)，研究組患者的碎石成功率、一次性結(jié)石清除率則相對(duì)較高；對(duì)術(shù)后并發(fā)癥來(lái)說(shuō)，對(duì)照組有1例尿外滲和1例腎出血，而研究組僅有1例尿外滲的情況，經(jīng)過(guò)處理后，均已好轉(zhuǎn)。

綜上所述，在臨床工作中，應(yīng)根據(jù)患者自身情況、結(jié)石位置及住院費(fèi)用等多方考慮，結(jié)合經(jīng)尿道輸尿管鏡與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)，取長(zhǎng)補(bǔ)短，選擇最佳的治療措施。

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（收稿日期：2016-10-18）