康凱淵，王秀敏，鄧成愛，陳倩，李艷芳，秦玲

（昭通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昭通657000）

規(guī)范化統(tǒng)一護理臨時雙腔靜脈導(dǎo)管效果評價

康凱淵，王秀敏，鄧成愛，陳倩，李艷芳，秦玲

（昭通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科，云南昭通657000）

目的：探討規(guī)范化統(tǒng)一護理在血液透析用臨時雙腔靜脈導(dǎo)管中的作用。方法：回顧性分析2013年1月至2014年12月昭通市第一人民醫(yī)院腎內(nèi)科240例血液透析用臨時雙腔靜脈導(dǎo)管使用情況。總結(jié)護理方法，探討護理效果。結(jié)果：右頸靜脈179例（74.6%），右股靜脈55例（22.9%），左股靜脈4例（1.7%）和左頸靜脈2例（0.8%）；血流速度160~260 mL/min，右頸靜脈明顯好于右股靜脈；17例符合中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染診斷標準（7.1%），158次出現(xiàn)不良事件（3.5%），均給予妥善處理，未發(fā)生透析器凝血及其他嚴重并發(fā)癥。結(jié)論：規(guī)范化統(tǒng)一護理，使臨時雙腔靜脈導(dǎo)管功能障礙比率降低。能有效保障透析護理安全，值得推廣應(yīng)用。

臨時雙腔靜脈導(dǎo)管；功能障礙；血液透析護理；規(guī)范化統(tǒng)一護理

20世紀60年代起，血液透析技術(shù)迅猛發(fā)展，維持性血液透析和各類原因所致急性腎功能衰竭患者的存活率和生活質(zhì)量直線提升，對于維持性血液透析患者而言，使用自體動靜脈內(nèi)瘺進行維持性血液透析患者的長期存活好于使用中心靜脈置管的患者〔1〕。有研究顯示，新入透析患者中選擇臨時導(dǎo)管比例較大，國內(nèi)患者大多數(shù)仍然不能提前準備瘺管〔2〕；而臨時血管通路置管術(shù)因為其迅速建立并能立即使用的優(yōu)點，也廣泛應(yīng)用于急性血液凈化〔3〕，使用導(dǎo)管期間如何做好導(dǎo)管護理，預(yù)防相關(guān)感染、出血、凝血、血栓、導(dǎo)管脫出等并發(fā)癥及意外狀況，不僅影響到導(dǎo)管的正常使用，還關(guān)系到病人疾病的恢復(fù)甚至生命，同時因并發(fā)癥而導(dǎo)致醫(yī)療費用的增加對病人及其家庭也是一個沉重的負擔(dān)。本文通過回顧性資料分析法，總結(jié)兩年內(nèi)我科血透室應(yīng)用規(guī)范化統(tǒng)一護理，臨時雙腔靜脈導(dǎo)管的使用情況，取得了較好的護理效果?，F(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1一般資料臨床資料來自于我科血透室2013年1月至2014年12月所有使用臨時雙腔靜脈導(dǎo)管行血液透析的各種原因的患者240例。男166例（69.2%），女74例（30.8%），年齡8~85歲，平均年齡（47±0.73）歲。導(dǎo)管選用美國產(chǎn)一次性使用臨時雙腔靜脈導(dǎo)管（品牌：COVIDIEN，規(guī)格：8888135132/ 8888135131），型號：13.5Fr/Ch（4.5 mm×13.5 cm）。采用回顧性資料分析法查閱患者血液透析記錄單，記錄240例患者性別、年齡、診斷、不同患者血液透析概況，掌握患者插管部位、血管選擇、血流分布情況、透析處方等信息，統(tǒng)計各種功能障礙發(fā)生情況。

1.2護理方法

1.2.1 規(guī)范化統(tǒng)一護理管理方略認真落實優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)內(nèi)涵，嚴格按照規(guī)程推薦配置護士，做到5：1床護比，使護士能夠按照要求對當(dāng)班病人進行周到細致的護理，按時觀察病情變化，及時處理。制定緊急護理人力資源調(diào)配方案，保障夜間及節(jié)假日急診透析和危重疑難病人護理工作順利進行?？剖医⒆o士排班需求本〔4〕，在保障護理安全的前提下盡量滿足護士需求，實行人性化管理，提高護士滿意度和工作積極性。每班由一名資深護士帶班，指導(dǎo)當(dāng)班危重疑難病人護理。對重點病人、重點時段嚴格監(jiān)控，預(yù)防風(fēng)險。護士所管機位、病人透析機位固定統(tǒng)一，相對的達到護士所管病人固定；根據(jù)病人排班來安排責(zé)任護士，使責(zé)任護士和所管病人固定，護患雙方對彼此的情況較熟悉，有利于健康教育、護士操作和護理管理。制訂責(zé)任護士工作職責(zé)，詳盡描述透析護士工作的職責(zé)及標準，最基本一條就是掌握自己所管病人的基本情況、透析情況、通路情況、心理狀態(tài)、健康需求、醫(yī)從性、家庭支持以及需要特別關(guān)注的事項等，發(fā)現(xiàn)問題及時和患者、醫(yī)生溝通處理。定期進行各種應(yīng)急預(yù)案、工作職責(zé)標準、健康教育、通路維護、透析護理操作流程等內(nèi)容的培訓(xùn)及考核，不斷提高護士理論水平。建立健全各類透析護理操作流程，按照流程進行操作，避免遺漏。嚴格按照三查八對制度進行工作，要求上機護士對自己的護理操作達到100%的準確率，上機完畢立即由當(dāng)班高年資護士進行核對，杜絕任何遺漏。定時進行感染控制檢測，保障透析安全。

1.2.2 常規(guī)護理參考病房管理方式，根據(jù)血透室實際情況，設(shè)計規(guī)范統(tǒng)一的健康教育計劃表，有計劃循序漸進進行健康教育。向患者及家屬強調(diào)保護導(dǎo)管重要性，指導(dǎo)患者注意個人衛(wèi)生，著寬松清潔干爽棉質(zhì)衣物，勤洗勤換，保持局部皮膚及導(dǎo)管處清潔干燥、無污染，防止感染，充分調(diào)動患者及家屬的主觀能動性，積極參與導(dǎo)管的護理和保護，提高患者及家屬的自我護理能力。嚴格遵守醫(yī)院感染管理制度，遵守?zé)o菌技術(shù)操作，操作中認真執(zhí)行手衛(wèi)生制度，細致觀察導(dǎo)管及周圍皮膚情況：有無紅腫、滲血、滲液、疼痛、異味等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理，年老體弱患者、天氣變化時提醒注意保暖，預(yù)防感冒咳嗽，以免影響血流量和增加導(dǎo)管感染風(fēng)險等。

1.2.3 心理護理受血液透析治療相關(guān)知識缺乏、對自身疾病的擔(dān)憂恐懼、家庭支持缺乏、經(jīng)濟窘迫、醫(yī)院環(huán)境不熟悉特別是透析室封閉管理等因素的影響，絕大部分患者會產(chǎn)生緊張、恐懼、悲觀、對醫(yī)務(wù)人員不信任甚至敵對情緒。對血液透析患者采取正確的心理干預(yù)能夠明顯消除消極心理，提高其生活質(zhì)量〔5〕。嚴格要求護理人員在接待患者時，態(tài)度要和藹親切，語氣平和，對病人一視同仁。通過耐心細致的講解、親切柔和規(guī)范的護理操作、溝通中善意信任的肢體語言等，建立和諧信任的護患關(guān)系，減輕或緩解患者的各種負面情緒，減輕心理負擔(dān)，使其能夠積極配合，達到改善治療結(jié)局的效果。

1.2.4 預(yù)防感染李靖等〔6〕的研究顯示股靜脈置管（30%）的感染率明顯高于頸靜脈組（10.34%），韓琳等〔7〕的研究支持了以上觀點。股靜脈護理需特別注意感染的預(yù)防，并且隨著置管時間增加，累積感染率呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢，而有效預(yù)防感染，有利于延長導(dǎo)管留置時間〔8〕，因此根據(jù)實際情況，制訂臨時雙腔靜脈導(dǎo)管操作規(guī)范，統(tǒng)一護理操作方法。血液透析過程中，患者著專用病員服進入透析室透析，頸內(nèi)靜脈置管患者上下機及換藥時需佩戴口罩，透析護士嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作及手衛(wèi)生制度，按照臨時雙腔靜脈導(dǎo)管操作規(guī)范進行護理操作。透析前，認真檢查導(dǎo)管口皮膚有無感染，打開包裹導(dǎo)管敷料后、打開肝素帽、連接管路前分別用碘附棉簽消毒導(dǎo)管、管道連接處及管口2次，原則：以清洗干凈血跡血痂為止。透析結(jié)束后，做好導(dǎo)管口的常規(guī)消毒。管腔內(nèi)正壓推注鹽水和肝素鹽水后用一次性實心肝素帽將管口封閉夾好，再用無菌敷料包扎、固定好導(dǎo)管。每次透析均要換藥，有滲血、滲液時，隨時更換，以減少感染的發(fā)生。體溫是監(jiān)測感染發(fā)生的重要指征，導(dǎo)管留置過程中密切關(guān)注患者體溫變化，及時應(yīng)對感染的發(fā)生〔9〕。

1.2.5 預(yù)防血栓及血流量不足臨時雙腔靜脈導(dǎo)管一種常見的并發(fā)癥是導(dǎo)管內(nèi)血栓，也是導(dǎo)管失功能的重要原因，影響因素包括留置導(dǎo)管使用時間長、患者高凝狀態(tài)、抗凝劑使用不足、導(dǎo)管沖洗不徹底、封管液的種類和用量以及導(dǎo)管受壓等。有研究認為預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血栓形成的關(guān)鍵在于盡可能減少應(yīng)用促發(fā)血栓形成的物質(zhì)、減少血流量過低等物理因素、使用最佳插管途徑、合理應(yīng)用封管液、護理時嚴格無菌操作〔10〕。對高凝狀態(tài)患者，根據(jù)醫(yī)囑配合全身使用抗凝藥，指導(dǎo)患者合理飲食，限制飽和脂肪酸和膽固醇的攝入比例，必要時采用定期尿激酶封管或每月尿激酶經(jīng)導(dǎo)管動靜脈端輸注。急性患者透析后肌酐處于觀察期，即暫時不需要透析，但又不能拔管者，每周1次用肝素液封管及換藥，防感染及血栓；疑有血凝塊，用尿激酶5萬單位，利用負壓吸力注入管腔內(nèi)浸泡血栓，保留30 min，回抽，若一次無效，可重復(fù)進行。每次透析結(jié)束均使用抗凝劑按導(dǎo)管容量進行正壓封管防止導(dǎo)管相關(guān)血栓形成。血流量不足常常與導(dǎo)管內(nèi)附壁血栓的形成互為因果，患者不當(dāng)體位、導(dǎo)管在血管內(nèi)貼壁、扭曲也與血流量有關(guān)，定期用尿激酶經(jīng)管腔輸注有助于溶解血栓，可有效改善透析血流狀況。上機前充分評估導(dǎo)管狀況，確認血流通暢再上機，指導(dǎo)患者有效配合，取合適體位并保持，積極治療相關(guān)疾病，避免透析中頻繁咳嗽、吐痰、煩躁不安等癥狀重復(fù)影響瞬間血流量導(dǎo)致惡性循環(huán)等措施，也能有效改善血流量。透析中每30~60 min巡視1次，密切關(guān)注動脈壓、靜脈壓等參數(shù)的變化，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

1.2.6 預(yù)防脫管透析過程中，護士行上下機換藥等操作時必須以護士去將就管路，不能以管路來將就護士，以免導(dǎo)致導(dǎo)管逐步退出甚至突然脫管，指導(dǎo)患者保持適當(dāng)體位，身心放松，避免突然的大幅度動作以免脫管。透析結(jié)束后，做好臨時雙腔靜脈導(dǎo)管的護理，安全妥善固定導(dǎo)管，使患者舒適。告知患者及家屬導(dǎo)管的重要性，應(yīng)告誡其日常生活中盡量減少活動范圍，避免劇烈運動、遠距離行走、牽拉導(dǎo)管，并告知一旦導(dǎo)管滑脫，立即壓迫止血，及時到醫(yī)院就診。

2 結(jié)果

240例患者透析4 487次，透析病程1～121次，平均18次。置管位置：以右頸靜脈179例（74.6%）為主，其次右股靜脈55例（22.9%），左股靜脈4例（1.7%）和左頸靜脈2例（0.8%）應(yīng)用較少。血流速度160~260 mL/min，血流速度右頸靜脈明顯好于右股靜脈，均能滿足血液透析的要求。置管期間，158次患者出現(xiàn)不良事件（3.5%），其中57次病人中途體溫過高處理，最終17例患者診斷為中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)感染（7.1%），8次引血不暢，通過調(diào)整患者體位及調(diào)整導(dǎo)管位置，血流改善；50次動靜脈小壺凝血塊，遵醫(yī)囑增加抗凝劑用量、增加回水觀察次數(shù)，安全下機；20次動脈端阻塞，18次靜脈端阻塞，均采用另取末梢靜脈回血，阻塞端以肝素液利用負壓吸力注入管腔內(nèi)封管后復(fù)通；脫管5例，其中3例為患者拒絕治療私自拔出，另2例為患者在夜間睡眠時不慎脫出，均給予重新置管。未發(fā)生透析器凝血及其他嚴重并發(fā)癥。

3 討論

3.1完善了護理管理，促進質(zhì)量持續(xù)改進以提高置管安全使用效果、增加患者舒適度為目標的護理方式不僅是評價臨床護理工作的重要指標，也是提供優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的前提〔11〕。規(guī)范化統(tǒng)一護理模式的推行，使臨時雙腔靜脈導(dǎo)管護理工作標準化和流程化，護理管理規(guī)范化和條理化，護理質(zhì)量得到有效保證。

3.2建立良好的護患關(guān)系，降低了并發(fā)癥有報道認為：良好的護患溝通是患者體驗醫(yī)院優(yōu)質(zhì)服務(wù)的重要內(nèi)容，更是構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系，提升醫(yī)院社會形象的有效途徑〔12〕。通過流程建造理清了護士工作思路，使新護士能夠快速、正確地掌握臨時雙腔靜脈導(dǎo)管護理工作細節(jié)，縮短磨合期，提高工作效率，給患者給予整潔舒適、安全信任的治療環(huán)境，建立了良好護患關(guān)系。提高了患者依從性，降低了并發(fā)癥，提高了患者透析質(zhì)量和生活質(zhì)量。

3.3規(guī)范治療護理行為，由被動處理變主動預(yù)防，保障治療護理安全規(guī)范統(tǒng)一的護理管理方略和血液透析技術(shù)操作流程，有效避免各人員之間依據(jù)各自習(xí)慣進行操作，降低了脫管、漏血、滲血、感染、凝血等護理風(fēng)險，給病人安全提供保障；緊抓重點時段、重點環(huán)節(jié)、重點病人的預(yù)防，在透析護理管理過程中，有預(yù)見性地分析透析護理過程中的風(fēng)險因素，采取針對性防范措施保證護理安全〔13〕。血液透析室推行規(guī)范化統(tǒng)一護理模式后，提高了臨時雙腔靜脈導(dǎo)管護理水平，有效預(yù)防和控制了臨時雙腔靜脈導(dǎo)管使用中并發(fā)癥的發(fā)生，全面提升透析護理質(zhì)量，確?；颊咄肝鲎o理安全。

綜上所述，通過構(gòu)建規(guī)范化整體護理方略，注重對護士人性化管理、加強專科知識培訓(xùn)，形成規(guī)范統(tǒng)一的臨時雙腔靜脈導(dǎo)管護理模式，有效控制了感染、凝血、脫管等并發(fā)癥。減輕了患者痛苦、提高透析護理質(zhì)量，為確保病人安全打下堅實的基礎(chǔ)。

〔1〕NATIONAL K F.KDOQI Clincal PracticeGuidelines and Clinical Practice Recommndations for 2006 Updates：He?modialysis Adequacy，Peritoneal Dialysis Adequacy and Vascular Access〔J〕.Am J Kidney Dis，2006，48（1）：1-322.

〔2〕程燁，林曰勇，葉朝陽，等.上海市單中心血液透析患者血管通路調(diào)查分析〔J〕.中國血液凈化，2011，10（10）：538-541.

〔3〕董翠珍，程云.股靜脈留置臨時性雙腔血液透析管的護理進展〔J〕.護理研究，2014，28（5）：520-522.

〔4〕胡國蓉.護理人力資源管理與責(zé)任制排班〔M〕.北京：軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社，2012.

〔5〕劉燦燦.心理護理干預(yù)對血液透析患者消極心理及生活質(zhì)量的影響〔J〕.齊魯護理雜志，2015，21（21）：48-49.

〔6〕李靖，孫道冬，舒勇，等.血透患者兩種部位臨時性深靜脈置管發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性感染比較〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2015，26（5）：709-710.

〔7〕韓琳，周蓉，張蕓，等.血液透析患者臨時中心靜脈置管感染的相關(guān)因素分析〔J〕.中國血液凈化，2014，13（1）：46-48.

〔8〕袁亮，郝麗，王德光，等.改良法置入深靜脈雙腔半永久性導(dǎo)管建立血液透析通路應(yīng)用體會〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2011，32（10）：1714-1715.

〔9〕黃煥轉(zhuǎn)，陳甦，林美霞.頸內(nèi)靜脈置管血液透析89例臨床護理〔J〕.齊魯護理雜志，2012，18（19）：81-82.

〔10〕楊雪群，梁業(yè)梅，鐘秋，等.封管周期與中心靜脈導(dǎo)管腔內(nèi)血栓形成相關(guān)性分析〔J〕.中國血液凈化，2015，14（10）：633-635.

〔11〕侯杏娜，徐延琴.維持性血液透析患者生活質(zhì)量與社會支持的相關(guān)性研究〔J〕.解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23（6）：85-87.

〔12〕張一雯.護理工作中的主要問題及其對策〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報，2014，13（2）：68-71.

〔13〕秦亞輝.風(fēng)險管理在腫瘤醫(yī)院護理管理中的應(yīng)用〔J〕.大理學(xué)院學(xué)報，2014，13（8）：63-65.

Evaluation of the Effect of Standardized Nursing on Temporary Central Vena Catheterization

Kang Kaiyuan,Wang Xiumin,Deng Cheng'ai,Chen Qian,Li Yanfang,Qin Ling
（Department of Nephrology,The First People’s Hospital of Zhaotong,Zhaotong,Yunnan 657000,China）

Objective:To investigate the effect of standardized hemodialysis nursing on temporary Central Vena Catheterization（CVC）.Methods:Retrospective Analysis of the situation of 240 cases of using temporary CVC in hemodialysis in Department of Nephrology of The First People's Hospital of Zhaotong from January 2013 to December 2014.The nursing methods were summarized and the effect was analyzed.Results:It's found 179 cases（74.6%）of right jugular hepatic,55 cases（22.9%）of right femoral vein,4 cases（1.7%）of left femoral vein,and 2 cases（0.8%）of left jugular hepatic.With the blood flow velocity at 160-260 mL/min,right jugular hepatic was better than right femoral vein.17 cases（7.1%）met the infection diagnostic code of CVC,and 158 adverse events（3.5%）were dealt with appropriately without coagulation in hemodialyzer and other complication.Conclusion:Standardized nursing can low the dysfunction of temporary CVC and make sure the safety of hemodialysis,which is worthy of generalization.

temporary Central Vena Catheterization;dysfunction;hemodialysis nursing;standardized nursing

R472

A

2096-2266（2017）02-0083-04

10.3969/j.issn.2096-2266.2017.02.019

（責(zé)任編輯 李楊）

2016-05-10

2016-09-06

康凱淵，主管護師，主要從事血液透析護理研究.