程國斌

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)系，江蘇南京211189）

中國傳統(tǒng)社會中的醫(yī)患信任模式

程國斌

（東南大學(xué)醫(yī)學(xué)人文學(xué)系，江蘇南京211189）

由于缺乏相應(yīng)的歷史條件，在中國古代社會不存在類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)及相關(guān)社會制度條件下的“醫(yī)患關(guān)系”和相應(yīng)的“制度信任”，但存在一種建立在中國文化傳統(tǒng)、宗族和社區(qū)倫理秩序以及熟人關(guān)系法則之下的獨特信任機制。在中國人的傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)生活中，職業(yè)倫理、文化制度和親緣倫理關(guān)系是建構(gòu)醫(yī)患信任的一般機制，地緣關(guān)系以及建立在地緣基礎(chǔ)上的社區(qū)共同體意識和社會輿論也起到很大的作用。病人與醫(yī)生都被束縛在特定的關(guān)系場域和規(guī)則之下，依從于特定的（政治、經(jīng)濟和文化）權(quán)威和社會秩序，并在其中發(fā)展出具體的信任模式。

中國傳統(tǒng)社會；醫(yī)患信任；醫(yī)患關(guān)系

數(shù)年前，筆者的一個親戚從外地到南京做手術(shù)，如何在一個陌生的城市找到一個值得信任的醫(yī)生，他給我提出了三個要求：第一，要找大醫(yī)院的知名專家；第二，筆者與醫(yī)生有良好的關(guān)系；第三，要在手術(shù)前請醫(yī)生吃頓飯并送上足夠的“心意”。這三個要求分別代表了醫(yī)患信任建構(gòu)的兩種主要機制：制度信任與人際信任，也驗證了很多學(xué)者有關(guān)中國醫(yī)患信任狀況的基本觀點，即，當(dāng)代中國醫(yī)患信任的內(nèi)核仍然是人際信任，中國人即使處于制度中也喜歡通過人際關(guān)系建立信任［1-3］?！靶湃巍币幌蚨急灰暈楹椭C醫(yī)患關(guān)系的基礎(chǔ)和核心之一，在今天中國衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化和醫(yī)患關(guān)系不斷惡化的大背景下，如何重建醫(yī)患信任已經(jīng)成為理論與實踐中的關(guān)鍵議題之一。如何處理中國傳統(tǒng)的以人際關(guān)系為核心的信任模式和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式下以制度為核心的信任模式之間的沖突，又構(gòu)成了該議題需要解決的核心矛盾之一。不論是選擇在傳統(tǒng)人際信任的基礎(chǔ)上建構(gòu)建構(gòu)具有中國特色的制度，還是認(rèn)為醫(yī)患信任應(yīng)當(dāng)從對“關(guān)系”的傳統(tǒng)信任轉(zhuǎn)向?qū)Α爸贫取钡默F(xiàn)代型信任［2］，可能都需要先明確一個問題，即，中國傳統(tǒng)社會的醫(yī)患信任模式究竟是怎樣的，否則僅在一般意義上比較制度與關(guān)系、傳統(tǒng)與現(xiàn)代等方案的可行性，恐怕無法得出準(zhǔn)確的結(jié)論。下文將從有關(guān)中國傳統(tǒng)醫(yī)患信任的先期研究、制度信任的歷史條件和中國傳統(tǒng)醫(yī)患信任的特征等三個方面展開討論，力圖厘清中國傳統(tǒng)社會醫(yī)患信任的真實面貌。需要特別指出的是，本文主要關(guān)注正規(guī)醫(yī)療場域中的醫(yī)患信任，對巫術(shù)醫(yī)療和其他補充醫(yī)療方式中的問題暫且存而不論，待今后有機會另撰專文進(jìn)行討論。

一、有關(guān)中國傳統(tǒng)醫(yī)患信任的研究及其問題

中國古代正史和醫(yī)籍中的記錄，不僅在數(shù)量與廣度上不敷代表古代醫(yī)療生活的全貌，在敘事策略上也表現(xiàn)出很強的道德教化的目的性。史籍中大量古代醫(yī)家無私奉獻(xiàn)、濟世利民的高尚事跡，建構(gòu)了一個由心懷仁義的醫(yī)家與信而從之的病家所構(gòu)成的關(guān)系圖式。有學(xué)者據(jù)此將中國傳統(tǒng)醫(yī)患關(guān)系理解為“模擬的家庭關(guān)系”，認(rèn)為醫(yī)生被擬化為“父母”所擁有的權(quán)威，以及仁術(shù)、仁心的醫(yī)學(xué)道德建構(gòu)，最終促成了患者對醫(yī)生的信任與服從［4］。但是，諸如“醫(yī)乃仁術(shù)”、“醫(yī)者父母心”這樣的術(shù)語，本質(zhì)上是對醫(yī)者的道德要求或者是對醫(yī)學(xué)道德典范的理論重構(gòu)，而絕非對醫(yī)患關(guān)系的客觀描述。事實上，檢閱明清時期的醫(yī)書和相關(guān)歷史記錄就會發(fā)現(xiàn)，時人對醫(yī)者的看法是比較負(fù)面的，認(rèn)為大多數(shù)醫(yī)者都是罔顧醫(yī)德、僅以牟利為目標(biāo)者［5］12，［6］431，［7］177。除此之外，當(dāng)故事的重點是描述醫(yī)者踐行美德的行為時，讀者就無從得知病家的真實感受與想法，也無從發(fā)現(xiàn)他們之所以信任或者不信任醫(yī)家的原因與背景，這對于探究傳統(tǒng)醫(yī)患信任的真實圖景并無裨益。

近年來隨著醫(yī)學(xué)社會史的發(fā)展，很多研究開始從傳統(tǒng)的英雄故事和宏觀敘事轉(zhuǎn)向醫(yī)學(xué)、醫(yī)者和醫(yī)療行為的歷史文化背景，關(guān)注普通人尤其是邊緣、底層、非主流社會階層的醫(yī)療生活，注重醫(yī)療與社會歷史環(huán)境的互動。新的發(fā)現(xiàn)與傳統(tǒng)史學(xué)相補充，揭示出一個更復(fù)雜的圖景，在很多方面與傳統(tǒng)道德敘事存在很大不同：

首先，中國古代民間醫(yī)療體系一直沒有形成統(tǒng)一的專業(yè)規(guī)劃和社會制度體系，這使醫(yī)患信任缺乏有效的制度保證。明代中期以后官方基本退出民間醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)療管理領(lǐng)域［8］370-371，民間醫(yī)療從業(yè)者專業(yè)素質(zhì)良莠不齊，沒有統(tǒng)一的專業(yè)教育、職業(yè)組織和資格審核機制，病人既沒有足夠的能力，也缺少制度工具來找到合格的醫(yī)生，以至于醫(yī)生不得不主動為病人提供各類選醫(yī)、試醫(yī)指南。故有學(xué)者將中國古代的醫(yī)療生活場域描述為“一個開放的市場”［9-11］，明清時期進(jìn)入中國的傳教士報告［12］34，［6］429-430和民國時期的醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)［13］2-4都為這一說法提供了證據(jù)。

其次，在具體醫(yī)療過程中也缺乏足夠的人際信任，呈現(xiàn)出“既沒有負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，也沒有有信仰的病人”的灰暗景象［14］464-465。這一現(xiàn)象的主要原因是：中國傳統(tǒng)醫(yī)療過程主要在病人的家庭中展開，病家在醫(yī)生的選擇和醫(yī)療的實施上都處于主導(dǎo)地位，可以隨意選擇、更換醫(yī)生并干預(yù)治療，而醫(yī)務(wù)人員缺乏足夠的專業(yè)權(quán)威，不得不借助各種社會技術(shù)來說服病家和控制醫(yī)療過程［9］，擇病而醫(yī)、遁詞卸責(zé)等現(xiàn)象也非常普遍。一旦出現(xiàn)糾紛，醫(yī)患雙方的前期溝通、地位與權(quán)勢的對比、地方社區(qū)的公共治理機制等成為決定性力量。醫(yī)療變成了醫(yī)病雙方在不斷相互試探、評判、抵牾斗爭中實現(xiàn)合作的復(fù)雜過程，在其中很難看到一種穩(wěn)固的醫(yī)患關(guān)系和人際信任。

新的研究帶來了很多啟發(fā)，但以此為依據(jù)認(rèn)為“缺乏信任是中國古代醫(yī)患關(guān)系的基本格局”［15］79也未免有些偏頗。這是因為，上述研究雖然開始關(guān)注傳統(tǒng)史籍和醫(yī)籍之外的領(lǐng)域，但其資料主要還是來自社會中上階層的病人（尤其是知識分子）與正統(tǒng)醫(yī)生的記錄，不能代表一般平民的醫(yī)療生活狀態(tài)，也無法反映出其他非正規(guī)醫(yī)療活動的情況。即使只考察這一特別的階層，也只有在完全不考慮語境的情況下，病家種種擇醫(yī)、換醫(yī)和不遵從醫(yī)囑的行為才顯得“缺乏信任”。一旦從不同維度在更大的關(guān)系場域中審視便會發(fā)現(xiàn)，在每一種缺乏信任的表現(xiàn)背后可能都隱藏著另一種獲得信任的機制，傳統(tǒng)鄉(xiāng)土信用、病醫(yī)私人關(guān)系、醫(yī)生的職業(yè)經(jīng)歷、醫(yī)者的社會地位和社會聲譽、醫(yī)者的言談行止和具體療效、病家親友的意見都可以用來判斷醫(yī)者的可信度，所有這些因素之間存在著錯綜復(fù)雜的交互作用，很難做出醫(yī)患之間是否存在信任或者是存在哪種信任的簡單判斷。

二、專業(yè)性信任的歷史條件及其中國問題

現(xiàn)代研究者關(guān)于“缺乏信任是中國古代醫(yī)患關(guān)系的基本格局”和“醫(yī)患信任首先應(yīng)該是制度信任”的判斷背后，隱含著一種對醫(yī)患關(guān)系的特殊認(rèn)知，即醫(yī)患關(guān)系在本質(zhì)上是一種建立在醫(yī)生和病人角色基礎(chǔ)上的、醫(yī)生擁有信息優(yōu)勢并占據(jù)主導(dǎo)地位的單純的專業(yè)關(guān)系，醫(yī)患信任本質(zhì)上首先是一種社會角色信任。只有在這種認(rèn)知下，病家依托非醫(yī)學(xué)因素來擇醫(yī)、換醫(yī)和干預(yù)治療才會被理解為缺乏信任的表現(xiàn)。事實上，這種純專業(yè)關(guān)系基礎(chǔ)上的信任也是中國古代醫(yī)者所追求的，清代名醫(yī)徐大椿在其《病家論》［7］180中嚴(yán)厲批評病家各種破壞醫(yī)學(xué)專業(yè)關(guān)系和專業(yè)規(guī)則的行為，以及他所提供的擇醫(yī)、試醫(yī)方法，都是希望病家能夠找到值得信任的醫(yī)生并遵循他的專業(yè)處置。但是，由于醫(yī)學(xué)知識壁壘和醫(yī)療個體差異性的存在，對醫(yī)生角色和專業(yè)設(shè)置的信任必然需要專業(yè)以外的因素加以保障，現(xiàn)代研究者和古代名醫(yī)所追求的專業(yè)信任（大體等同于現(xiàn)代語境中的制度信任），至少需要以下幾個條件：第一，醫(yī)學(xué)知識和技能具有足夠的權(quán)威；第二，醫(yī)學(xué)教育和執(zhí)業(yè)資格具有統(tǒng)一而又嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)；第三，醫(yī)療過程是按照專業(yè)原則組織并由醫(yī)生所主導(dǎo)，并且這種組織模式已經(jīng)獲得了普遍接受。這些歷史條件在西方醫(yī)學(xué)歷史上經(jīng)歷了數(shù)個世紀(jì)才逐漸具備，到20世紀(jì)初期最終形成了符合這一理想的醫(yī)患關(guān)系和信任模式。

19世紀(jì)末，細(xì)胞病理學(xué)、細(xì)菌學(xué)和其他科學(xué)學(xué)科已經(jīng)成為對疾病做出系統(tǒng)闡釋的基礎(chǔ)語言，醫(yī)學(xué)的科學(xué)化剝奪了外行人對這一專業(yè)領(lǐng)域的影響力，醫(yī)療逐漸被經(jīng)過嚴(yán)格選擇和培訓(xùn)而形成的專業(yè)精英群體所壟斷［16］173?，F(xiàn)代性的醫(yī)學(xué)教育和醫(yī)師執(zhí)照制度產(chǎn)生于18世紀(jì)晚期的法國，1858年英國的醫(yī)學(xué)法案開始對所謂“嚴(yán)格意義上的”醫(yī)生資格進(jìn)行規(guī)范，到20世紀(jì)初期美國的多數(shù)州都建立了由政府組織的開業(yè)執(zhí)照考試制度，這些又反過來迫使醫(yī)學(xué)院校提高自己的教育水準(zhǔn)并接受統(tǒng)一的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)［17］224-225，230。與此相伴隨的是專業(yè)共同體的自治化進(jìn)程，從1803年Thomas Percival首創(chuàng)“醫(yī)學(xué)倫理學(xué)”概念，到1847年美國醫(yī)學(xué)會制定了世界上第一部醫(yī)學(xué)倫理法典，最后在20世紀(jì)初實現(xiàn)了醫(yī)學(xué)的專業(yè)自治機制，并且通過專業(yè)共同體與社會之間的契約確立了社會對醫(yī)學(xué)專家的公共信任［18］。最后一個重要的因素是現(xiàn)代醫(yī)院醫(yī)學(xué)模式的建立。近代西方醫(yī)院延續(xù)了基督教“托管制度”的傳承，要求病人將自身托付給醫(yī)院并隔絕與日常生活的聯(lián)系［19］189-191，而十九世紀(jì)以后西方現(xiàn)代醫(yī)院制度的建立則給這種分離賦予了科學(xué)化和專業(yè)化的內(nèi)涵。新醫(yī)學(xué)觀點下醫(yī)生們被要求關(guān)注疾病而非病人本身［20］，專業(yè)化的醫(yī)院是一個基于科學(xué)知識劃分的“疾病分類學(xué)空間”［21］121，由專業(yè)共同體掌控，拒絕病人的干預(yù)和控制，醫(yī)療活動從日常生活經(jīng)驗中分離出來，病人不再能看到、聽到、理解并參與自己診療過程，病人在醫(yī)療中逐漸失語。醫(yī)院逐漸成為“醫(yī)學(xué)教育和研究的中心；醫(yī)學(xué)知識的庇護所、醫(yī)學(xué)職業(yè)結(jié)構(gòu)中不可或缺的重要機構(gòu)、醫(yī)學(xué)權(quán)力的堡壘?！保?6］33

這一系列改變，使病人在醫(yī)療過程中的主動性和控制力逐漸消失，其結(jié)果如雷祥麟所說：“伴隨著傳統(tǒng)病人（sick-man）角色的消失，一個全新的、被動的現(xiàn)代‘病患’（patient）誕生了：他/她對自己的病情完全無能為力，唯一能做的等待與忍耐?！保?4］487現(xiàn)代性醫(yī)患關(guān)系因此在本質(zhì)上成為一種“信托關(guān)系”，患者應(yīng)該并不得不將自己的健康事務(wù)委托給醫(yī)學(xué)專家，并在這樣一種不對等的、被動的關(guān)系場域中艱難地尋找那一份對醫(yī)生的信任。

現(xiàn)代醫(yī)患關(guān)系和信任機制是多種社會因素經(jīng)歷了漫長的歷史過程逐漸建構(gòu)起來的，但在中醫(yī)學(xué)和中國傳統(tǒng)醫(yī)療實踐的發(fā)展過程中，類似的歷史條件并沒有出現(xiàn)：

首先，中醫(yī)學(xué)“天人相應(yīng)”的核心綱領(lǐng)［22］282，陰陽、五行、氣血、虛實等醫(yī)學(xué)術(shù)語，也是傳統(tǒng)文化、政治和日常生活中用來表述、規(guī)范和理解事物的通用符號。中醫(yī)學(xué)始終沒有形成類似現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的知識壁壘，治療藥物的制配以及灸療、按摩、推拿等技術(shù)手段也易于為病家自己施行。加上宋代以后社會上大量刊印醫(yī)書、開辦醫(yī)藥機構(gòu)，為普通人自學(xué)醫(yī)學(xué)提供了條件［23］56-62，民間醫(yī)學(xué)知識的普及程度較高。這一狀況造成了一系列后果：一，無法形成一個經(jīng)由身份共識而形成的專業(yè)共同體；二，職業(yè)團體無法壟斷專業(yè)知識和技能的生產(chǎn)、傳播、應(yīng)用以及專業(yè)資格認(rèn)證的權(quán)力；三，外行人對醫(yī)學(xué)知識及其專業(yè)權(quán)威缺乏敬畏，正如民諺所云：“秀才學(xué)醫(yī)，籠中捉雞”，民眾普遍不相信在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域和普通人之間存在不可逾越的知識壁壘。

第二，在中國歷史上始終沒有統(tǒng)一的國家醫(yī)學(xué)教育與管理機制。雖然中國自周代起歷代均設(shè)有專門醫(yī)事管理機構(gòu)，但官方醫(yī)學(xué)教育和資格評價體系始終未能延伸入民間。直到元代國家才設(shè)立了“醫(yī)學(xué)提舉司”對民間醫(yī)生進(jìn)行考核，但這些制度尚未被普遍推廣就已經(jīng)終止［24］208-213。明代府、州、縣雖均置有醫(yī)學(xué)，但設(shè)官不給祿，徒具虛名，至晚明，地方醫(yī)學(xué)醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)政管理和醫(yī)學(xué)教育考試的功能幾乎喪失殆盡［8］370-371。專業(yè)資質(zhì)審核與執(zhí)業(yè)證照制度的闕如，使任何人只要能夠獲得地方社會的認(rèn)同就可以獲得行醫(yī)資格。

第三，中國古代醫(yī)學(xué)從業(yè)者沒有形成一個相對獨立的、類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)會的專家共同體組織。雖然有學(xué)者認(rèn)為儒醫(yī)概念的興起為中國古代醫(yī)家樹立了一種專業(yè)身份并劃定了醫(yī)學(xué)專業(yè)的邊界［25］，但這實際上更接近醫(yī)者群體內(nèi)部的階層劃分而非對專業(yè)共同體的劃界標(biāo)準(zhǔn)。古代中醫(yī)師承教育模式將醫(yī)學(xué)從業(yè)者群體建構(gòu)為一個個相互分離的小型家族或“模擬的家庭”［26］242-246，醫(yī)學(xué)知識和技能的傳遞在親緣體系內(nèi)部綿延不絕，但不同流派和傳承的醫(yī)生之間往往視彼此為競爭對手，經(jīng)常相互譏嘲諷詆，在傳統(tǒng)醫(yī)德文獻(xiàn)也少有涉及專業(yè)共同體自我組織和管理的系統(tǒng)規(guī)范①古書中多有醫(yī)生相互詆毀的故事，如《清稗類鈔》記載，清代名醫(yī)葉天士與薛雪二人在觀點上有所不同，便相互排斥，葉天士將自己的書齋命名為“掃雪”，薛雪則把自己的書房題作“掃葉”。參見：（清）徐珂編撰，《清稗類鈔［M］第九冊》（北京：中華書局1985年版），第4139頁。這個故事雖然并無其他歷史證據(jù)，但明清醫(yī)案中有關(guān)醫(yī)生在會診時相互攻擊詆毀的記錄也非常普遍，可以想見類似的情況應(yīng)該是比較常見的。據(jù)雷祥麟先生考，直到一九三三年上海國醫(yī)公會制定的十八條《國醫(yī)公約》中，中醫(yī)界才產(chǎn)生了專門論及同道相處之倫理規(guī)范，并就專家共同體的組織加以規(guī)定和強調(diào)。參見參考文獻(xiàn)［14］，第482-483頁。民初袁菊泉在其《醫(yī)家十知》中也描述了醫(yī)生間相互誹謗指摘的惡形惡狀，但其提供的解決方法卻又回到了醫(yī)生個人修養(yǎng)的老路上：“彼以逆來，我以順受。處之超然，待之有禮”。參見參考文獻(xiàn)［13］，第25頁。。

與西方醫(yī)學(xué)發(fā)展歷史相比，中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的歷史境遇使其無法成為類似于近代西醫(yī)那種專業(yè)領(lǐng)域，無法決定自身的教育和培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)，無法設(shè)定執(zhí)業(yè)資格門檻，無法壟斷對專業(yè)能力和行為的評價和控制，無法涉及如何規(guī)范有關(guān)自身的立法和社會制度的建立②威廉·古德認(rèn)為一旦社會認(rèn)可某種專業(yè)的能力和專業(yè)自治的權(quán)威，就會產(chǎn)生一系列的附加特征。本處所列舉的中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)體制所缺乏的特征，正是現(xiàn)代社會中醫(yī)學(xué)專業(yè)規(guī)范與專業(yè)權(quán)威的基本特征。參見：威廉·考克漢姆著，高永平、楊渤彥譯，《醫(yī)療與社會》（北京：中國人民大學(xué)出版社2014年版），第158頁。。在既沒有統(tǒng)一的專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，也沒有國家機構(gòu)和制度為其背書的條件下，本質(zhì)上不會存在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)社會學(xué)中所謂的“制度信任”，不僅病家會困窘于如何找到一個合格而又負(fù)責(zé)任的醫(yī)生，醫(yī)者也需要面對贏取病人信任的市場壓力，雙方都不得不去尋找其他的社會資源來獲得幫助。

三、中國傳統(tǒng)醫(yī)患信任的特征與局限性

雖然缺乏制度性的信任保障機制，但傳統(tǒng)中國社會自有其確立醫(yī)者資格并建立信任關(guān)系的方法。其中，最具普遍性的三個機制如下：

第一，職業(yè)道德機制。中國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)倫理一直有強烈的道德意識，在士人道德的基礎(chǔ)上厘定醫(yī)者的職業(yè)道德標(biāo)準(zhǔn)［27］，經(jīng)典的醫(yī)德文獻(xiàn)如孫思邈“大醫(yī)精誠”、陳功實的“醫(yī)家五戒十要”等都對醫(yī)生的道德義務(wù)做出了規(guī)定，有道德追求的名醫(yī)們會自覺地以此作為行動準(zhǔn)則，并進(jìn)而追求實現(xiàn)大人君子的人生境界③中國古代很多醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)的序言或作者自序中，都明確表達(dá)了醫(yī)家踐履大人君子的道德標(biāo)準(zhǔn)，以最后實現(xiàn)不朽境界的人生追求。典型者參見：華岫云為葉天士醫(yī)書所做序言，載葉天士著，《葉天士醫(yī)學(xué)全書》（北京：中國中醫(yī)藥出版社1999年版）第7頁。。一些小型的醫(yī)生團體也會形成一些倫理準(zhǔn)則，如我國最早的醫(yī)學(xué)團體“一體堂宅仁醫(yī)會”就對會員的醫(yī)術(shù)和品德方面修養(yǎng)提出了詳細(xì)的要求［28］。除此之外，傳統(tǒng)因果報應(yīng)思想也會對醫(yī)者的行為形成一定的道德約束力［29］156。但因其主要依賴醫(yī)生的個人修養(yǎng)，使這種信任無法惠及整個行業(yè)，最后往往變?yōu)椴∪恕叭绾握业侥莻€好醫(yī)生”的困境。醫(yī)界諸君子顯然也對這種局面束手無策，所以才會諄諄告誡病人需“擇名醫(yī)而任之”并為他們提供各種擇醫(yī)指南，這樣的建議一直到民國期間仍被中醫(yī)家推崇，甚且在中醫(yī)期刊《紹興醫(yī)藥月報》上加以刊布宣傳［14］471-472。

第二，社會文化機制。中國古代民間的正統(tǒng)醫(yī)生大致可以分為儒醫(yī)和世醫(yī)兩類，致仕的醫(yī)官和太醫(yī)也被視為正統(tǒng)醫(yī)生中的佼佼者。退休的官醫(yī)借助國家醫(yī)政的力量來論證自己的資格和能力，這種信用還可以通過家族世系和師承關(guān)系傳遞出去。儒醫(yī)則是從醫(yī)者具有的儒生身份來間接論證其行醫(yī)資格的合法性：其一，對儒學(xué)知識的掌握為學(xué)習(xí)醫(yī)學(xué)經(jīng)籍提供了資格保證和能力保證，諸多名醫(yī)如元代朱震亨、明代肖京等都對儒學(xué)修養(yǎng)在醫(yī)學(xué)學(xué)習(xí)中的重要作用做出了論述［30］512，［31］Ⅱ；其二，儒生身份為醫(yī)者提供了某種道德水準(zhǔn)的保證［23］221，294，故后代醫(yī)者往往自詡為“儒醫(yī)”來證明自己醫(yī)術(shù)和道德的高明，以此招徠病家。世醫(yī)，一方面強調(diào)醫(yī)學(xué)傳授的師承背景來論證自己的資格，《禮記》中“醫(yī)不三世，不服其藥”說的就是社會上對醫(yī)學(xué)世系傳承的信任；另一方面則可以借助家族多年來的經(jīng)濟積累，安排子孫通過科舉進(jìn)入士人或國家官僚體系，或者通過堅修儒業(yè)、廣與儒士交游來獲得社會認(rèn)可［32］；元、明兩代地方醫(yī)官職務(wù)世襲制以及太醫(yī)院傾向于遴選世醫(yī)等政策條件［33］，也是促進(jìn)世醫(yī)獲得社會信任的重要因素。

第三，親緣倫理機制。首先是依托于家族互助的組織力量，與醫(yī)者建立某種較為長期和穩(wěn)定的關(guān)系。據(jù)唐力行等的研究，明清徽州地區(qū)宗族很多都建立了族醫(yī)制度，通常是指定宗族中某一子弟專門從事宗族內(nèi)的醫(yī)療事務(wù)，另有延聘族人中的名醫(yī)或有親緣關(guān)系的名醫(yī)作為兼職族醫(yī)［34］。這種制度安排下的醫(yī)生的活動處于宗族力量的監(jiān)督之下，病人也對其比較熟悉和信任。在家族之外，病家也可以通過親戚推薦和朋友關(guān)系來選擇醫(yī)生，如蔣竹山通過對晚明官僚祁佳彪家族的醫(yī)病關(guān)系史研究發(fā)現(xiàn)，與祁氏往來的四十名醫(yī)者都與之有著直接或間接的朋友關(guān)系，這種模式在江南地區(qū)的仕宦家族中具有一定的代表性［35］。經(jīng)過這種方式建立的醫(yī)患關(guān)系帶有較強的倫理約束力，醫(yī)患雙方比較容易達(dá)到互信。

上述三種機制雖然具有文化的普遍性，但對病家的個人能力及其社會資本水平都提出了一定的要求，相對而言，更加便利且有效的信任資源是地緣關(guān)系和社會聲譽。

地緣性信任機制的有效性，在于中國傳統(tǒng)社會是一種熟人社會，越接近底層，區(qū)域文化和地方社會組織的作用越加凸顯［36］。大多數(shù)情況下中國古代民間醫(yī)生和病家都固著在本鄉(xiāng)本土之上，相互之間緊密的地緣關(guān)系足以在醫(yī)患雙方之間建立一種高質(zhì)量的信任關(guān)系。例如，作為底層平民醫(yī)療主力的鄉(xiāng)土草醫(yī)雖然缺乏專業(yè)教育背景，也并不被看作是正規(guī)醫(yī)生，但其為人看病的經(jīng)歷、鄉(xiāng)民的口碑和本地居民身份為其行醫(yī)資格的合法性做出了擔(dān)保［37］150-154。作為對比，底層民眾的另一種主要的醫(yī)療資源“走方醫(yī)”，因為需要不斷改變活動區(qū)域，所以無法獲得穩(wěn)定的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，在醫(yī)患信任中往往處于不利地位。據(jù)清代趙學(xué)敏所記，走方醫(yī)獲得病家信任的訣竅有三：“一曰賤，藥物不取貴也；二曰驗，以下咽即能去病也；三曰便，山林僻邑倉卒即有”，更喜以“一取牙；二點痣；三去翳；四捉蟲”等立時可見效的治療活動來驗證自己的醫(yī)術(shù)，堅定世俗的信任［5］10-11。但由于緊密的小型鄉(xiāng)土社會普遍存在著一種對異類和外來者的排斥與懷疑的情緒，那些具有某種特殊技能者如工匠、醫(yī)生和僧道等尤其顯得危險［38］158-159，所以走方醫(yī)在社會信任方面始終處于不利的地位，趙學(xué)敏所記錄時人對走方醫(yī)的看法就相當(dāng)負(fù)面。

醫(yī)家的社會聲譽（即祝平一所說的“口碑”）是病家做出信任決策的另一個的重要依據(jù)［9］?？诒男纬捎兄T多法門，例如通過撰寫醫(yī)書，并邀請名人、官員或士人題寫序跋等都是獲得名聲的好方法。但一般平民可能更加依靠有關(guān)醫(yī)生的治療成績和品行表現(xiàn)的坊間議論。通常情況下，在傳統(tǒng)的中國鄉(xiāng)村社會或緊密的城市社區(qū)中，一個醫(yī)生的醫(yī)術(shù)、醫(yī)德和過往的事故記錄幾乎都能夠通過口傳耳遞而獲知。同時，緊密的共同體生活使社會輿論對個人行為具有極強的約束力，這也保障了信任的有效性。但這種信任僅僅在熟人社會中才是有效的，當(dāng)場景轉(zhuǎn)移到城市或必須延伸到更遠(yuǎn)的鄉(xiāng)間（在現(xiàn)代性的陌生人社會也是如此），社會輿論的道德評價和制約力便會減弱，所以有不良醫(yī)家通過制造社會輿論來進(jìn)行自我宣傳，例如偽造出診繁忙之假象以騙取社會聲譽的辦法，這種法門直到1930年代的上海也是重要的“行醫(yī)法門”之一［14］467。胡安邦先生在其《國醫(yī)開業(yè)術(shù)》中，則將借助報刊雜志廣告作為重要的開業(yè)技術(shù)而專辟一章予以介紹［13］50-54，這些都是因應(yīng)生活環(huán)境和社會關(guān)系的變化而做出的調(diào)整。

在傳統(tǒng)中國人的醫(yī)學(xué)生活中，職業(yè)倫理、文化制度和親緣倫理關(guān)系是建構(gòu)信任的一般機制，地緣關(guān)系以及建立在地緣基礎(chǔ)上的社區(qū)共同體意識和社會輿論也起到很大的作用。概言之，醫(yī)患信任機制呈現(xiàn)出以下幾種特征：第一，關(guān)系依賴性，非但醫(yī)患之間的人際信任需要通過關(guān)系網(wǎng)絡(luò)來加以明確和建立，醫(yī)者的專業(yè)身份和國家制度同樣需要關(guān)系網(wǎng)絡(luò)予以輔成；第二，切近性，關(guān)系越緊密則信任的程度越高；第三，傳遞性，一種機制下的信任關(guān)系可以傳遞并衍生出另一種信任機制；第四，綜合性，醫(yī)患之間既沒有單純的人際信任，也沒有單純的制度信任，各種信任機制之間相互輔助、相互作用，共同建構(gòu)了中國傳統(tǒng)社會的醫(yī)患信任機制。

四、結(jié)語

一些西方學(xué)者如南?！は奶貏e推崇中醫(yī)學(xué)的“臨床性”，認(rèn)為這造就了一種特別的參與式的醫(yī)患關(guān)系［14］464-465，但事實上直到19世紀(jì)西方社會中的醫(yī)患關(guān)系與此十分類似，即使到了現(xiàn)代歐美社會，私人醫(yī)生與社區(qū)護士的活動也擁有足夠的“臨床性”。所以西方學(xué)者對醫(yī)患關(guān)系中臨床性和人際信任的強調(diào)，是專門針對現(xiàn)代西方醫(yī)學(xué)專業(yè)制度和醫(yī)院醫(yī)學(xué)的批評和修正，而不能用來作為理解與評價中國傳統(tǒng)醫(yī)療生活的證據(jù)。中國古代社會并不存在那種基于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)專業(yè)權(quán)威、醫(yī)院醫(yī)學(xué)的空間結(jié)構(gòu)和醫(yī)療衛(wèi)生國家化條件的“醫(yī)患關(guān)系”和相應(yīng)的“制度信任”，但存在某種建立在文化傳統(tǒng)、宗族和社區(qū)倫理秩序以及熟人關(guān)系法則之下一般信任。在中國傳統(tǒng)社會中從來就沒有存在過真正的“開放的醫(yī)療市場”，病人與醫(yī)生都被束縛在特定的關(guān)系場域和規(guī)則之下，依從于特定的（政治、經(jīng)濟和文化）權(quán)威和社會秩序，并在其中發(fā)展出具體的信任機制。中國古代的醫(yī)家和學(xué)者們同樣希望實現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的制度化管理，如明代學(xué)者呂坤和清代醫(yī)家徐大椿都提出過通過政府統(tǒng)一管制的醫(yī)學(xué)考試和執(zhí)照制度來保證醫(yī)學(xué)服務(wù)質(zhì)量的建議［39］976-978，［7］176，但醫(yī)學(xué)的專業(yè)化和制度化進(jìn)程與一系列的社會歷史境域相關(guān)，在這些條件都不具備的情況下，不僅制度難以建立，即使建成也很難取得實效。

清代名醫(yī)徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論·病家論》提出病家十誤，反映了傳統(tǒng)醫(yī)家所面臨的信任困境，并提出了具體的擇醫(yī)試醫(yī)的方法。但仔細(xì)考察之便會發(fā)現(xiàn)，病家根據(jù)自己的治療體驗和生活經(jīng)驗、醫(yī)者的社會聲譽、親友的推薦、醫(yī)者的言談表現(xiàn)、與醫(yī)者交流互動的品質(zhì)或關(guān)系親密的業(yè)余醫(yī)者的意見而擇醫(yī)、換醫(yī)，恰恰是中國傳統(tǒng)社會病家對（正統(tǒng)）醫(yī)者做出信任判斷的最主要途徑，而徐氏自己所提出的擇醫(yī)法門——考察其是否“人品端方，心術(shù)純正”、考察其是否“學(xué)有根柢，術(shù)有淵源”、考察其過去治療驗效如何、考察其解說病情和所開醫(yī)方是否命中——也必須借助這些社會環(huán)境的支持方能實現(xiàn)。古代醫(yī)家所批評的恰恰是現(xiàn)實中民眾最為依靠的信任機制，這就使得企圖建構(gòu)專業(yè)關(guān)系和專業(yè)信任的努力注定無法實現(xiàn)，最后只能妥協(xié)為希望病家在選擇之后能夠堅信自己的判斷，即徐氏所謂“謹(jǐn)擇名醫(yī)而信任之”，到了清末民初時期，中醫(yī)家所追求的仍然不過如此：“故特告病家，茍有病，首先擇醫(yī)，擇醫(yī)既定，信仰須堅，幸福無窮”［40］，只不過在西方醫(yī)學(xué)已經(jīng)大舉引入的情況下，又加上了一種對所謂愿忍耐病苦、信仰醫(yī)生并服從醫(yī)學(xué)權(quán)威的“合格病人”的想象［41］4-5。將這些論述與當(dāng)代中國醫(yī)學(xué)界在面對極其惡劣的醫(yī)患關(guān)系時所發(fā)出的對病人的批評與期望相對照，就會發(fā)現(xiàn)這一目標(biāo)的實現(xiàn)在今日中國仍然困難重重，歷史的無奈令人無限感慨！

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（責(zé)任編輯許麗玉）

B82-052

A

］1671－511X（2017）01－0033－07

2016-10-12

國家社科基金青年項目“明清江南地區(qū)醫(yī)療生活史研究”（13CZS063）；2016年中央高?；究蒲袠I(yè)務(wù)費項目；江蘇省“道德發(fā)展智庫”項目“儒家醫(yī)學(xué)倫理學(xué)的社會歷史條件及其現(xiàn)代價值研究”（2242016s30038）成果之一。

程國斌（1977—），倫理學(xué)博士，東南大學(xué)人文學(xué)院醫(yī)學(xué)人文學(xué)系副教授，研究方向：生命倫理學(xué)、醫(yī)療社會史。