晉帥 何鑫 梁瀟 羅勇

成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 四川成都 610075

葉天士論治遺精經(jīng)驗淺析

晉帥 何鑫 梁瀟 羅勇

成都中醫(yī)藥大學臨床醫(yī)學院 四川成都 610075

遺精一病，首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，稱之為“精自下”。內(nèi)經(jīng)中就指出，遺精與情志內(nèi)傷密切相關。后代各世醫(yī)家對遺精的病因、病機、治療等多有闡述。以陰虛陽亢、腎虛不攝、濕熱下注為主。然葉天士效前賢之法而不墨守成規(guī)，在遺精治療思路上提出了獨特的方案和見解。葉氏對遺精重視辯證，并不盲目固澀。主要將遺精分為心病、腎病、濕熱病。雖只分三類，但臨床所見的遺精大多并非是單一疾病，多伴有其他病癥，辯證和用藥思路也較為復雜。此時葉氏制方嚴禁，用藥精當，靈活多變的水準才得以體現(xiàn)。

葉天士；遺精；辨證論治

葉天士名桂，號香巖，為清代江南名醫(yī)，溫病四大學家之一。是溫病學派的奠基人物，也是一位對內(nèi)、外、婦、兒、五官科無所不精、貢獻很大的醫(yī)學大師。葉天士先后拜十七位著名醫(yī)家為師，并將各家學說融匯貫通。其著有《溫熱論》、《臨證指南醫(yī)案》等，思辨清淅，辭簡理明，善抓主證，對癥下藥。不僅理論上有所建樹，而且在治法上獨辟蹊徑。遺精病分為因夢而遺和無夢而遺。因夢而遺成為“夢遺”，無夢而遺稱為“滑精”。且古人以有夢為心病，無夢為腎病來區(qū)分。葉氏對于遺精一病上治法方藥記載頗有特色，同時也注意到四時影響、體質(zhì)因素，重視預防調(diào)護。通過反復研讀《臨證指南醫(yī)案》中遺精案，可歸納出其填精固攝、通補兼施、滋陰潛陽、滋陰瀉火、清熱利濕、健脾益氣、溫脾補腎、寧心固腎等治療大法。對于臨床有很大的指導價值。

1 遺精治療大法及用藥解析

1.1 填精固攝：對于精少脈弱、且未雜他邪者，葉氏往往以六味地黃丸加減以填陰，并配合金櫻子、五味子、牡蠣、龍骨等固攝收斂之品，使精血得以快速補充。此法與左歸丸類似，短期服用尚可，目的在于大補真陰，并非長久之計，久服易滋膩生邪。

1.2 通補兼施：馬氏一案中，患者陰虛夢遺，葉氏言：“養(yǎng)陰佐以澀劑，仍參入通藥可效?！?可見對于陰虛遺精，下元不固者，并非一味補攝。而是補中寓通，使其補而不滯。

1.3 滋陰潛陽：對于陰虛不能斂陽者，葉氏加入厚味填之，龜鱉類潛之，使其陽亢可以內(nèi)藏。并言此法與見熱投涼之法不同，乃從陰引陽，使陰陽和合而遺精自消。

1.4 滋陰瀉火：對于有陰虛陽亢癥狀，如心煩、急躁、不寐等，葉氏常以黃柏、黃連、生地、天冬等消心腎之火，以免腎精得熱妄行。且葉氏提出陽亢灼幡陰精，日久恐有腎消之患。

1.5 清熱利濕：對于濕熱病患，葉氏明言此固攝無功，因濕熱充斥體內(nèi)，使得臟腑之氣機運行不暢，不能承流宣化。即便有陰虛存在，亦要先通腑氣，泄郁熱。藥用萆薢 分清飲加減清熱利濕，待其濕熱漸去，方可以通攝兩用善后。此處配伍精當，葉氏未用峻補，因熱易去而濕難除，常如油裹面，使之病程較長，故以通攝為最佳方案。

1.6 健脾益氣：《臨證指南醫(yī)案》中共記載遺精病41例，少有復診，大多言簡意賅。因葉氏一生忙于診病，無暇他顧，醫(yī)案為其學生代筆所記，惜字如金。但有一案長達900余字，前后5此復診。此案中病患神傷精敗，氣血大虧，精氣難以自復。葉氏指出，對于脾胃虛弱者不宜甘寒滋膩，以免傷胃廢食。因心脾營血暗損，水谷脾胃尚難運化，若大進補陰填精之藥則猶如雪上加霜。且有形精血難速生，無形之氣當急固?！叭粽{(diào)治合宜，只要精氣復得一分，便減一分病象。[1]”故葉天士先以歸脾湯益氣守中，使中焦?jié)u蘇，脾胃后天得振，元氣得以充養(yǎng)。后輔以生脈散益氣養(yǎng)陰。補脾的同時少佐疏泄，以免中焦呆滯。待脾胃得運，始稍加填精固澀之品。此案辯證及治療步步為營，層次清晰，用法精妙，充分體現(xiàn)了葉天士高超的臨床水平。

1.7 溫脾補腎：若遇患者怕冷、腹脹、便溏、納差、色黃，一派脾腎陽虛不能制陰之象。此時切勿濫用陰柔滋膩，葉氏常以蛇床子、益智仁、韭菜籽、補骨脂、菟絲子等溫陽健脾補腎。若陽虛較甚，如一案中患者受冬至暴寒影響，陽氣愈發(fā)不足，顯得驚惕煩躁，此時以溫陽救逆法先固其陽，穩(wěn)定之后再行補腎填精等治療。

1.8 寧心固腎：尤怡在論述遺精時稱“動于心者，神搖于上，則精遺于下也。[2]”對于心神不交者，葉氏常以妙香散寧心。重者以天王補心丹合桑螵蛸散理心脾以交腎。且叮囑病家清心寡欲，不可妄動色欲。

綜上所述，葉天士在治療遺精時。若精血虧損，常填補下焦，少佐澀藥以助藏精；若脾胃虛弱，運化失常，常以益智仁、山藥、蓮子、芡實等藥甘淡實脾，即可補而不膩，又有收斂固澀之效；在精關已滑，澀劑不能取效的情況下，可用滑藥如豬、牛、羊骨髓引導，以其同氣相求，以形補形。且介紹了米湯調(diào)服以養(yǎng)胃、晨服人乳一杯以引其氣血陰陽相合等服藥方法。其余情況均屬辯證施治。

2 遺精的調(diào)養(yǎng)

葉氏治療遺精，不僅重視辯證及藥物治療，也非常注重病中及后期的調(diào)養(yǎng)。在許氏一案中：“需潛心靜處，冀水火自交，可以精固。莫但圖藥餌，須堅守瞬刻強制之功。[1]”如若不然，邪欲動心，雖補益固澀亦徒勞無功?？梢娙~氏在治療遺精時認為，對于心神妄動之人，藥物的補攝只是一方面，必須結合清心斷欲才可收效。而對病人交代調(diào)養(yǎng)的時間也很重要。在戈氏一案中，葉氏提前告之病人須戒欲寧心長達一年，寒暑更遷，陰陽漸交才可得愈。同時葉氏還注重天時對人體影響，春木升發(fā)之時，恐精泄太過，可先予固攝；陽虛者遇冬至大寒，恐其傷陽病進，予大補元陽以防脫。

[1]葉天士.中醫(yī)臨床必讀叢書 臨證指南醫(yī)案[M].人民衛(wèi)生出版社，2006：98-105

[2]尤在涇.金匱翼.夢遺滑精[M].中國中醫(yī)藥出版社，2005

The treatment experience of Ye Tianshi spermatorrhea

Jin shuai，He xin，Liang xiao，Luo yong
（Chengdu University of TCM，Clinical Medical Colleges，Chengdu，Sichuan Province，610075，2015 Class，Postgraduate stage）

a spermatorrhea disease，first appeared in the "Yellow Emperor"，called "refined from".In the pointed out that emotional injuries are closely related and spermatorrhea.The doctors in etiology，generations of spermatorrhea pathogenesis and treatment are described.Yin deficiency and yang hyperactivity，kidney deficiency and damp heat.However，the method and effect of Ye Tianshi worthies nonconformist，in the treatment of spermatorrhea ideas put forward a unique solution and insights.Ye do not blindly pay attention to the dialectical of spermatorrhea，astringent.The main emission is divided into heart disease，kidney disease，disease of dampness heat.Although only three types，but the clinical findings of most spermatorrhea is not a single disease，often associated with other diseases，and drug ideas are also complicated dialectical.At this time Ye's prescription is prohibited，accurate medication，flexible level can be reflected.

Ye Tianshi，spermatorrhea，syndrome differentiation and treatment

R277.7

A

1672-5018（2017）02-250-1