吳家寶　鐘金慧　鄧江波　王楚華

【摘要】 目的 評價(jià)非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸的臨床效果。方法 回顧性分析10例非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸患者的臨床資料與治療情況。結(jié)果 10例患者中手術(shù)效果評價(jià)為優(yōu)4例（40.0%）， 良5例（50.0%）， 中1例（10.0%）， 差0例， 手術(shù)優(yōu)良率為90.0%。手術(shù)時(shí)間為（61.2±26.8）min， 術(shù)中出血量為（28.4±13.3）ml， 平均住院時(shí)間為（6.2±3.4）d。術(shù)中發(fā)生心律失常1例（10.0%）， 術(shù)后并發(fā)氣胸2例（20.0%）。結(jié)論 漏斗胸采取非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療可以獲得安全肯定的治療效果， 最大限度的滿足患者的審美需求， 是治療漏斗胸安全有效的一種微創(chuàng)手術(shù)， 臨床應(yīng)用效果良好。

【關(guān)鍵詞】 非胸腔鏡；Nuss手術(shù)；漏斗胸

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.027

Observation on effect of non-thoracoscopy assisted Nuss operation in the treatment of pectus excavatum WU Jia-bao， ZHONG Jin-hui， DENG Jiang-bo， et al. Department of Thoracic Surgery， Yingde City Peoples Hospital， Yingde 513000， China

【Abstract】 Objective To evaluate clinical effect of non-thoracoscopy assisted Nuss operation in the treatment of pectus excavatum. Mthods A retrospective analysis was made on the clinical data and treatment state of 10 pectus excavatum patients treated by non-thoracoscopy assisted Nuss operation. Results There were 4 excellent cases （40.0%） evaluated by surgical effect， 5 good cases （50.0%）， 1 moderate case （10.0%） and 0 poor case， with excellent-good rate as 90.0%. Patients had operation time as （61.2±26.8） min， intraoperative bleeding volume as （28.4±13.3） ml， mean hospital stay time as （6.2±3.4） d. There were 1 intraoperative arrhythmia case （10.0%） and 2 postoperative pneumothorax cases （20.0%）. Conclusion Non-thoracoscopy assisted Nuss operation shows safe and affirmative treatment effect in the treatment of pectus excavatum， which can maximumly meet the aesthetic needs of patients， and it is a minimally invasive surgery for the treatment of pectus excavatum with safety， efficacy and high clinical application effect.

【Key words】 Non-thoracoscopy； Nuss operation； Pectus excavatum

兒科常見胸壁畸形之一的漏斗胸在兒童中的發(fā)病率約為1‰～3‰， 臨床多見于男性兒童漏斗胸患者， 漏斗胸最顯著的特征表現(xiàn)為患者第3～7肋軟骨呈漏斗狀向脊柱凹陷變形， 凹陷最深發(fā)生于劍突上方[1-3]。帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)是既往臨床治療漏斗胸的傳統(tǒng)療法， 因其手術(shù)創(chuàng)傷大、不利于術(shù)后恢復(fù)、住院時(shí)間長等缺陷臨床使用率日漸降低[4]。與傳統(tǒng)療法相比Nuss手術(shù)有效彌補(bǔ)傳統(tǒng)手術(shù)治療缺陷， 在漏斗胸治療中取得顯著成效[5]。本文對2012年1月～2015年7月于本院接受非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸的10例患者的治療結(jié)果進(jìn)行簡要回顧與分析， 旨在評價(jià)非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2010年1月～2015年7月于本院行非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸的10例患者作為研究對象， 本組患者均經(jīng)CT、心電圖、超聲心動(dòng)圖檢查確診為漏斗胸， 男6例， 女4例；年齡2～14歲， 平均年齡（7.4±2.5）歲；對稱性7例， 非對稱性3例；合并扁平胸4例， 所有患者均有活動(dòng)耐力差、反呼吸道感染及不同程度自閉表現(xiàn)。心電圖檢查中發(fā)現(xiàn)合并不完全性右束支傳導(dǎo)性阻滯2例， 肺功能檢查檢出限制性通氣功能障礙、通氣儲備功能下降者4例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6]：10例患者均有非常顯著的漏斗胸畸形特征， 凹陷深度>2 cm；Haller指數(shù)>3.25；明顯存在心、肺功能障礙表現(xiàn)與進(jìn)行性畸形表現(xiàn)；自愿要求行畸形矯正。

1. 2 方法 患者選擇仰臥位， 將雙上肢外展， 采取手術(shù)常規(guī)麻醉方式， 完成氣管插管后， 對患者胸廓凹陷最低點(diǎn)與兩側(cè)腋中線的垂直長度之和進(jìn)行準(zhǔn)確測量， 在所測長度基礎(chǔ)上減去1 cm長度作為選擇支撐鋼板長度。通過成型系統(tǒng)將支撐鋼板塑形成理想胸廓形狀， 然后在胸骨凹陷最低點(diǎn)處水平兩側(cè)腋中線行一道長約3 cm的小切口， 將皮下組織、肌層逐層分離至壁層胸膜；將引導(dǎo)器于一側(cè)切口置入， 沿胸肋關(guān)節(jié)與胸骨后方將引導(dǎo)器送入對側(cè)切口。連接導(dǎo)絲與經(jīng)塑形處理過的支撐鋼板， 通過牽拉粗線將鋼板送入壁層胸膜外側(cè)， 順著胸肋關(guān)節(jié)與胸骨后方潛行到達(dá)對側(cè)切口將胸骨凹陷處撐起， 確定撐起滿意后， 于兩側(cè)肋骨分別固定鋼板兩端， 將胸壁逐層關(guān)閉[7-9]。術(shù)后患者接受吸氧、心電監(jiān)護(hù)、抗炎、補(bǔ)液等對癥處理。通過觀察胸片明確是否存在氣胸、鋼板移位等現(xiàn)象。

1. 3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn) 通過觀察術(shù)后患者X線胸片評價(jià)本次手術(shù)治療效果， 分別對術(shù)后胸廓外觀、患者與家屬滿意度、胸廓飽滿度、伸展性與彈性、X線提示胸骨改變等4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行評價(jià)。評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[10]：優(yōu)：符合以上四項(xiàng)， 評分為4分；良：滿足上述三項(xiàng)， 評分為3分；中：滿足以上兩項(xiàng)， 評分為2分；差：以上四項(xiàng)無一項(xiàng)滿足或只滿足一項(xiàng)， 評分為1分。記錄本組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中心律失常發(fā)生率、住院時(shí)間及術(shù)后氣胸發(fā)生率。

2 結(jié)果

10例患者中手術(shù)效果評價(jià)為優(yōu)4例， 良5例， 中1例， 差0例， 手術(shù)優(yōu)良率為90.0%。見表1。手術(shù)時(shí)間為（61.2± 26.8）min， 術(shù)中出血量為（28.4±13.3）ml， 平均住院時(shí)間為（6.2± 3.4）d。術(shù)中發(fā)生心律失常1例（10.0%）， 術(shù)后并發(fā)氣胸2例（20.0%）。

表1 10例患者手術(shù)效果 （n， %）

手術(shù)效果 例數(shù) 百分比

優(yōu) 4 40.0

良 5 50.0

中 1 10.0

差 0 0.0

優(yōu)良率 10 100.0

3 討論

臨床中對于先天性畸形之一的漏斗胸發(fā)病機(jī)制尚不清楚， 現(xiàn)存的病發(fā)機(jī)制假說認(rèn)為漏斗胸的誘發(fā)主要與胸骨、肋軟骨內(nèi)在異常有關(guān)， 膠原分布、排列、組成異常導(dǎo)致肋軟骨生物力學(xué)性能降低。胸廓容積在胸骨與部分肋骨逐漸向脊柱凹陷的狀況下縮小繼發(fā)限制性通氣功能障礙， 在肺通氣血流比失調(diào)的狀態(tài)下， 功能性分流病理生理改變逐漸顯現(xiàn)， 進(jìn)而影響患者肺功能。患兒在畸形外觀與運(yùn)動(dòng)能力下降等因素影響下活動(dòng)頻率降低， 自主活動(dòng)積極性下降， 出現(xiàn)不同程度自閉或抑郁表現(xiàn)[11-14]。采取傳統(tǒng)補(bǔ)鈣的治療方法并不能改變此種癥狀， 只有通過手術(shù)治療矯正畸形才能獲得治愈[15]。

胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)、胸骨抬舉術(shù)、硅膠植入術(shù)是治療胸漏斗的傳統(tǒng)方法， 帶腹直肌蒂胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)因其創(chuàng)傷大、術(shù)中出血量多、術(shù)后恢復(fù)慢、住院時(shí)間長、痛苦大等缺陷在臨床中的使用率逐漸下降轉(zhuǎn)而被Nuss手術(shù)所替代， 通過在胸骨與肋軟骨后方置入經(jīng)塑形處理過的特制合金鋼板撐起胸部凹陷矯正畸形， 使胸腔容積恢復(fù)[16， 17]。Nuss手術(shù)一定程度上避免對患者造成較大創(chuàng)傷， 減少術(shù)中出血量， 利于術(shù)后恢復(fù)， 縮短住院時(shí)間， 畸形矯正效果好， 最大限度地滿足患者審美需求， 是一種安全性較高的微創(chuàng)手術(shù)[18]。6～12歲是漏斗胸手術(shù)治療的最佳時(shí)機(jī)， 本文所選取的患者年齡均在7～14歲， 所有患者均行非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療取得了90.0%手術(shù)優(yōu)良率， 矯正效果十分理想。氣胸、術(shù)中心律失常、內(nèi)固定支架移位、出血、過敏反應(yīng)、術(shù)后感染、胸腔積液是Nuss手術(shù)的常見并發(fā)癥類型， 本文10例患者中僅1例術(shù)中發(fā)生心律失常， 2例術(shù)后并發(fā)氣胸， 采取胸膜腔閉式引流處理氣胸[4]。

非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)在引導(dǎo)器于鋼板穿入過程中臟層胸膜易受到損傷而致少量氣體進(jìn)入， 對此術(shù)中操作時(shí)放置胸膜腔閉式引流管不僅有效處理術(shù)后氣胸而且還能掌握胸腔有無出血發(fā)生， 本文患者術(shù)中出血量為（28.4±13.3）ml， 與傳統(tǒng)胸骨翻轉(zhuǎn)術(shù)比較出血量較少。胸廓在鋼板的抬舉作用下發(fā)生胸腔形狀改變， 加上縱膈受鋼板翻轉(zhuǎn)擠壓或碰撞， 致使心臟受到刺激進(jìn)而出現(xiàn)心律失常表現(xiàn)。

綜上所述， 非胸腔鏡輔助Nuss手術(shù)治療漏斗胸安全、微創(chuàng)、療效確切， 臨床應(yīng)用效果良好。

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[收稿日期：2016-10-24]