高博

【摘要】 超聲在淺表淋巴結(jié)診斷中有其他檢查不能替代的優(yōu)勢(shì)， 由于臨床醫(yī)療技術(shù)的不斷成熟及完善， 在進(jìn)行淋巴結(jié)診斷的過程中， 則掌握了更多的高新技術(shù)與應(yīng)用方法， 本文就超聲在淺表淋巴結(jié)中的發(fā)展現(xiàn)況做一綜述。

【關(guān)鍵詞】 超聲；淺表淋巴結(jié)；超聲彈性成像；超聲造影

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.099

Current state of application and research progress of ultrasound in diagnosis of superficial lymph node GAO Bo. Binzhou Medical College， Zibo 255000， China

【Abstract】 Ultrasound has the advantages in diagnosis of superficial lymph nodes that can not be replaced by other inspections. With continuous mature and perfection of clinical medical technology， more innovative and high technology and application method were learned in diagnosis of superficial lymph nodes. The development status of ultrasound in superficial lymph nodes was reviewed in this paper.

【Key words】 Ultrasound； Superficial lymph node； Ultrasonic elastography； Ultrasound contrast

淋巴結(jié)分布于全身， 只有位于表淺部位的淋巴結(jié)才可觸及。位于頸部、頜下、鎖骨上窩、腋窩、腹股溝區(qū)及皮下組織等處淋巴結(jié)最易摸到。大部分病癥的臨床癥狀是：淺表淋巴結(jié)腫大， 如全身性感染、局部性感染、結(jié)核病以及來自其他器官的惡性腫瘤， 霍奇金和非霍奇金淋巴瘤等。對(duì)于淋巴結(jié)診斷方法而言， 之前最常用的是觸診方式， 不過該方式一般無法對(duì)淋巴結(jié)的性質(zhì)、大小、數(shù)量、有無鈣化及液化等進(jìn)行估測(cè)。自從超聲診斷儀應(yīng)用于淺表淋巴結(jié)檢查， 上述問題都得以很好的解決。在對(duì)淺表淋巴結(jié)進(jìn)展診斷的過程中， 超聲波技術(shù)存在的優(yōu)勢(shì)是獨(dú)一無二的， 其體現(xiàn)出：高效、方便、低廉、診斷率高、能重復(fù)性等優(yōu)勢(shì)， 還可以觀測(cè)淋巴結(jié)血流分布情況， 特殊情況下可利用超聲技術(shù)進(jìn)行穿刺活檢[1-5]。

淋巴結(jié)在健康狀態(tài)下的短徑/長(zhǎng)徑之比<0.5， 其血流類型包括：淋巴門、無血流型；一般呈現(xiàn)出橢圓形狀[6]。淋巴結(jié)在非健康狀態(tài)下的超聲診斷依據(jù)是：①異變淋巴門（沒有淋巴門構(gòu)成或淋巴門皮質(zhì)增厚偏心）；②縱橫比（L/T）<2；③邊界模糊；④血流充盈；⑤形態(tài)紊亂、無秩序；⑥超聲回聲非均勻等。只要達(dá)到第①或第②且存在其他至少1條者， 就能夠被確診是惡性淋巴結(jié)[7-10]。超聲對(duì)淋巴結(jié)診斷的新進(jìn)展如下。

1 超聲引導(dǎo)下的淺表淋巴結(jié)穿刺

對(duì)于良惡性淋巴結(jié)來說， 通過二維超聲檢測(cè)發(fā)現(xiàn)， 其圖像與血流特點(diǎn)都存在重疊現(xiàn)象， 在臨床上， 最有效且最常用的診斷手段是淋巴結(jié)手術(shù)活檢， 不過其存在一定的副作用， 通常會(huì)留下瘢痕， 大部分位置深長(zhǎng)、且和血管相鄰的位置極難進(jìn)行手術(shù)， 對(duì)此， 利用超聲技術(shù)對(duì)淺表淋巴結(jié)進(jìn)行穿刺活檢則是評(píng)測(cè)淋巴結(jié)形態(tài)的一個(gè)重要方法。其方法也包括：超聲輔助細(xì)針抽吸細(xì)胞學(xué)診斷、超聲輔助自動(dòng)活檢、超聲輔助粗針穿刺活檢。同時(shí)其存在定位精準(zhǔn)、易診斷、微創(chuàng)、副作用少、普及率廣、能重復(fù)性強(qiáng)、超聲可實(shí)時(shí)顯示穿刺過程等優(yōu)點(diǎn)。利用超聲技術(shù)能夠全面規(guī)避對(duì)相鄰組織或血管的磨損， 則屬于一個(gè)相對(duì)安全、定位精準(zhǔn)、磨損小的技術(shù)[11-13]?，F(xiàn)今是淋巴結(jié)診斷的常規(guī)必要方法。

2 超聲彈性成像

超聲彈性成像是利用超聲探頭向人體組織發(fā)射超聲波信號(hào)激勵(lì)組織， 因應(yīng)力產(chǎn)生的局部力學(xué)變化， 提取壓縮前后與組織彈性有關(guān)的超聲回波信號(hào)間的時(shí)延參數(shù)， 推算出組織的彈性系數(shù)， 并用灰階或偽彩圖像反映出來[14]。

在非健康狀態(tài)下， 組織彈性出現(xiàn)異變， 和健康淋巴結(jié)相比， 惡性異變導(dǎo)致組織硬度增加。從2007年彈性成像技術(shù)第一次在淺表淋巴結(jié)臨床檢查中得以推廣之后， 其重點(diǎn)是比較淋巴結(jié)和相鄰組織的質(zhì)地硬度變化， 將其為良惡性淋巴結(jié)的臨床確診提供重要的醫(yī)學(xué)信息。在常規(guī)條件下， 惡性淋巴結(jié)自身的結(jié)構(gòu)會(huì)受到一定程度的破壞， 促使淋巴組織出現(xiàn)持續(xù)性增生或者是壞死， 并且內(nèi)部血管充盈， 以此造成淋巴結(jié)硬度增加， 不過對(duì)于超聲彈性成像技術(shù)而言， 是可以對(duì)質(zhì)地軟硬度的變化給予精確體現(xiàn)， 能夠大大地提高臨床診斷率。

頸部淺表淋巴結(jié)惡性診斷[1]：彈性分級(jí)Ⅲ級(jí)或以上， 長(zhǎng)短徑比值<1.5789， 阻力指數(shù)（RI）>0.655， 邊緣型、混合型血管模式。

超聲彈性圖分級(jí)對(duì)于良惡性淋巴結(jié)的鑒別有一定臨床意義[2]， 但較傳統(tǒng)的淋巴結(jié)長(zhǎng)短徑比無優(yōu)勢(shì)。

不過通過彈性成像方法的臨床應(yīng)用機(jī)理上來看， 則具有一些不完善之處， 例如各組織間的彈性指數(shù)具備交叉性[3]。并且也具備制約性， 需要引起注意：病變淋巴結(jié)所在位置越平坦， 均勻施壓后彈性效果越滿意；周圍組織如血管搏動(dòng)易出現(xiàn)偽彩色；淋巴結(jié)大小及深度也有影響， 尤其<5 mm 時(shí)， 彈性圖像的穩(wěn)健性差， 無法準(zhǔn)確地判斷其軟硬度的變化， 淋巴結(jié)的部位隱蔽， 很少出現(xiàn)變形， 則造成該技術(shù)捕捉到的圖像模糊[4， 5]。在之前的實(shí)踐活動(dòng)中， 需對(duì)探頭進(jìn)行均等按壓， 有必要遠(yuǎn)離淋巴結(jié)之外的組織， 以免周圍組織對(duì)結(jié)果產(chǎn)生干擾， 而且要反復(fù)進(jìn)行檢查， 從而得出最為真實(shí)的結(jié)果。本文中良性淋巴結(jié)相對(duì)較多， 且大多位于頸部Ⅱ～Ⅲ區(qū)及腋下較平坦的位置， 所以彈性圖像的效果相對(duì)滿意。

3 超聲造影

超聲造影是指經(jīng)外周靜脈注入造影劑， 利用造影劑與人體組織器官的回聲特性或聲阻抗不同， 增強(qiáng)組織器官或病變的顯示， 實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察病變組織及其周圍正常組織的微血管灌注情況， 進(jìn)而對(duì)病變組織進(jìn)行鑒別診斷[15-18]。

也可以叫做聲學(xué)造影（acoustic contrast）， 其原理是借助造影藥物可以讓后散射回聲凸顯， 針對(duì)性地增加超聲臨床鑒別技術(shù)的分辨度、靈活度與特異度的方法。良性淋巴結(jié)的增強(qiáng)模式主要為同步增強(qiáng)和離心性增強(qiáng)， 惡性淋巴結(jié)主要以向心性增強(qiáng)為主。分析原因：良性淋巴結(jié)的血供主要由淋巴門的血管供給， 從淋巴門向周圍的皮質(zhì)分支供血；良性淋巴結(jié)內(nèi)一般少有壞死區(qū)， 故淋巴結(jié)內(nèi)的區(qū)域一般呈同步或向心性增強(qiáng)。惡性淋巴結(jié)由于腫瘤的新生血管的形成或腫瘤細(xì)胞瘤巢對(duì)原有血管的壓迫、損壞等， 造成惡性淋巴結(jié)附近的血管組成發(fā)生異變；加之惡性淋巴結(jié)內(nèi)容易伴有壞死區(qū)， 因此惡性淋巴結(jié)的供血方式發(fā)生改變， 血管可從周邊生長(zhǎng)而入， 從而形成周邊向中心的向心性供血模式。本文通過對(duì)良惡性淋巴結(jié)造影后的時(shí)間-強(qiáng)度曲線（TIC）分析， 良性淋巴結(jié)造影劑達(dá)峰時(shí)間和平均通過時(shí)間均短于惡性淋巴結(jié)， 曲線下面積大于惡性淋巴結(jié)。Poanta等[6]對(duì)61例淋巴結(jié)的超聲造影研究后發(fā)現(xiàn)， 良惡性淋巴結(jié)的達(dá)峰強(qiáng)度和區(qū)域紅細(xì)胞體積明顯不同， 不過其峰值時(shí)間與曲線下面積在統(tǒng)計(jì)學(xué)領(lǐng)域中沒有任何意義。但是韓峰等[7]強(qiáng)調(diào)， 時(shí)間-強(qiáng)度曲線的各個(gè)數(shù)據(jù)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， 淋巴結(jié)的造影強(qiáng)度變化與頸部大血管的關(guān)系密切。上述良惡性淋巴結(jié)樣本總量偏小， 可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)果的誤差， 有待繼續(xù)積累樣本資料來明確時(shí)間-強(qiáng)度曲線各參數(shù)的意義。

通過各組織學(xué)類型的非健康淋巴結(jié)的超聲造影灌注模式的差異， 將其模式劃分成四大類， 其分別是：Ⅰ型（均等增加型）：全部淋巴結(jié)呈現(xiàn)出明顯且均等的增加；Ⅱ型（淋巴門非均等增加型）：灌注均等， 實(shí)質(zhì)明顯增加， 不過對(duì)于中央高回聲淋巴門而言， 則存在非規(guī)則的少或零灌注區(qū)；Ⅲ型（實(shí)質(zhì)非均等增加型）：明顯增加的實(shí)質(zhì)中存在局部性少或零灌注區(qū)；Ⅳ型（微弱增加型）：全部淋巴結(jié)呈現(xiàn)微增加特點(diǎn)， 灌注無規(guī)則。Ⅰ、Ⅱ型一般屬于良性， 其他屬于惡性異變[8]。

通過其他調(diào)查[7]發(fā)現(xiàn)， 良性淋巴結(jié)大部分是離心性增強(qiáng)， 而惡性淋巴結(jié)惡性淋巴結(jié)向心性增強(qiáng)， 并且對(duì)于良性異變來說， 一般存在均等增強(qiáng)化， 時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以“快進(jìn)快退”為主；轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)多呈不均勻高強(qiáng)化， 時(shí)間-強(qiáng)度曲線形態(tài)以“快進(jìn)慢退”為主[9]。當(dāng)設(shè)置超聲造影感興趣區(qū)（ROI）于皮質(zhì)最明顯增強(qiáng)區(qū)域時(shí)， 惡性淋巴結(jié)在皮質(zhì)最明顯增強(qiáng)區(qū)的上升時(shí)間明顯短于良性淋巴結(jié)， 鑒別良惡性淋巴結(jié)的最佳診斷界值為15.99 s[10]。

超聲造影技術(shù)對(duì)于良惡性淋巴結(jié)的鑒別診斷有一定作用， 其敏感性和準(zhǔn)確性明顯優(yōu)于常規(guī)超聲。良惡性的增強(qiáng)模式不同， 但時(shí)間-強(qiáng)度曲線的數(shù)據(jù)分析對(duì)于鑒別良惡性淋巴結(jié)中的作用還有待繼續(xù)研究。

總之， 常規(guī)二維超聲和彩色多普勒為淺表淋巴結(jié)的臨床診斷提供了非常重要的依據(jù)， 而超聲造影技術(shù)、彈性成像、三維超聲等新興技術(shù)應(yīng)用為淋巴結(jié)病變的診斷提供了廣闊的發(fā)展前景， 隨著超聲技術(shù)不斷的發(fā)展、完善， 期待將來可以找到鑒別淺表淋巴結(jié)性質(zhì)的更可靠的方法。

參考文獻(xiàn)

[1] 劉奇志， 吳衛(wèi)華， 王雷， 等. 常規(guī)超聲和超聲彈性成像在頸部淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值. 中國(guó)臨床醫(yī)學(xué)， 2016， 23（1）：

74-76.

[2] 周文輝. 常規(guī)超聲和彈性成像在淺表腫大淋巴結(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用. 中國(guó)療養(yǎng)醫(yī)學(xué)， 2016， 25（9）：938-940.

[3] 陳麗霞. 超聲彈性成像技術(shù)在淺表淋巴結(jié)良惡性中的診斷價(jià)值. 中國(guó)鄉(xiāng)村醫(yī)藥， 2016， 23（9）：62-63.

[4] 丁偉英， 姚蘭輝. 彈性成像技術(shù)在淺表淋巴結(jié)良、惡性鑒別診斷中的臨床應(yīng)用. 醫(yī)學(xué)綜述， 2014， 20（14）：2607-2609.

[5] 張菊梅， 孫德勝， 唐誠(chéng)， 等. 超聲彈性成像定位、超聲造影定位引導(dǎo)淺表淋巴結(jié)穿刺活檢的診斷準(zhǔn)確率比較. 山東醫(yī)藥， 2014（21）：94-96.

[6] Poanta L， Serban O， Pascu I， et al. The place of CEUS in distinguishing benign from malignant cervical lymph nodes： aprospective study. Med Ultrason， 2014， 16（1）：7-14.

[7] 韓峰， 鄒如海， 林僖， 等. 常規(guī)超聲和超聲造影在淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的價(jià)值. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2010， 19（3）：234-237.

[8] 朱玲， 杜聯(lián)芳， 伍瑛， 等. 超聲造影鑒別診斷淺表淋巴結(jié)良惡性的初步探討. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2012， 14（12）：816-819.

[9] 冀鴻濤， 朱強(qiáng)， 榮雪余， 等. 超聲造影在頭頸部淋巴結(jié)良惡性病變鑒別診斷中的應(yīng)用. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2011， 8（7）：1549-1557.

[10] 李江萍， 冀鴻濤， 朱強(qiáng)， 等. 頭頸部淋巴結(jié)病變超聲造影時(shí)間-強(qiáng)度曲線的分析. 首都醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)， 2014， 35（2）：184-188.

[11] 房立柱， 董寶瑋， 梁萍， 等. 超聲引導(dǎo)下淺表淋巴結(jié)穿刺活檢在臨床診斷中的應(yīng)用價(jià)值. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2014， 16（9）：613-615.

[12] 劉丹， 曹兵生. 超聲在淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用進(jìn)展. 醫(yī)學(xué)綜述， 2011， 17（1）：125-127.

[13] 孟亞新. 超聲引導(dǎo)穿刺活檢在淺表腫大淋巴結(jié)良惡性診斷中的應(yīng)用. 臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 9（1）：61-62.

[14] 宋宏萍， 周曉東. 超聲彈性成像技術(shù)在淺表淋巴結(jié)良惡性鑒別診斷中的應(yīng)用進(jìn)展. 中華醫(yī)學(xué)超聲雜志（電子版）， 2012， 9（8）：9-12.

[15] 洪玉蓉， 劉學(xué)明， 張聞， 等. 超聲造影在淺表淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中的應(yīng)用研究. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2006， 15（11）：849-852.

[16] 劉青， 于銘， 蘇海礫， 等. 超聲造影在淺表淋巴結(jié)定性診斷中的臨床價(jià)值. 中華超聲影像學(xué)雜志， 2009， 18（2）：142-145.

[17] 洪玉蓉， 劉學(xué)明， 張聞， 等. 超聲造影定量分析在淺表淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中的應(yīng)用. 中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志， 2007， 23（3）：212-214.

[18] 洪玉蓉. 超聲造影在淺表淋巴結(jié)疾病鑒別診斷中的應(yīng)用研究. 浙江大學(xué)， 2007.

[收稿日期：2016-11-24]