漆柳青　林建寨　陳景釵　鄒葉萍　劉永丹

[摘要]目的 探討陰道彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷和治療中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析我院于2012年5月～2016年7月收治的238例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，并分析患者陰道彩色多普勒超聲圖像、診斷和治療方案。結(jié)果 238例患者中，孕囊外生型98例，孕囊內(nèi)生型128例，混合包塊型12例。孕囊外生型者均采用腹腔鏡手術(shù)或者腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，孕囊內(nèi)生型患者中，單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療78例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)36例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX治療14例。12例混合包塊型患者中，4例行單純子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，7例行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)，1例行全子宮切除術(shù)。隨訪3個(gè)月，所有未切除子宮患者均恢復(fù)月經(jīng)。結(jié)論 陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷和治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，臨床上應(yīng)推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]陰道彩色多普勒超聲；子宮瘢痕妊娠；剖宮產(chǎn)；孕囊外生型；孕囊內(nèi)生型；混合包塊型

[中圖分類號(hào)] R714.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（a）-0125-04

子宮瘢痕是剖宮產(chǎn)術(shù)或肌壁間肌瘤剝除術(shù)后最主要的并發(fā)癥，愈合速度緩慢。患者若再次妊娠極有可能引發(fā)子宮破裂、產(chǎn)后出血、前置胎盤、胎盤植入等不良后果，嚴(yán)重威脅孕婦的身體健康[1-3]。隨著剖宮產(chǎn)的增多，子宮瘢痕妊娠的發(fā)病率亦隨之升高，約可達(dá)到1/1800[4]。子宮瘢痕處多為結(jié)締組織，收縮能力較差，若進(jìn)行盲目刮宮或者不當(dāng)處理容易造成大出血，因此及早進(jìn)行準(zhǔn)確診斷并選擇合適的治療方案是避免不良結(jié)局的有效手段。目前，超聲是其最重要的診斷方法之一[5]。筆者回顧性分析了我院收治的238例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的臨床資料，探討患者陰道彩色多普勒超聲圖像在剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷和治療方案確定中的應(yīng)用價(jià)值。

1資料與方法

1.1一般資料

我院2012年5月～2016年7月共收治238例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者，年齡27～42歲，平均（31.8±4.7）歲；產(chǎn)次1～4次，平均（1.6±0.7）次；剖宮產(chǎn)次數(shù)：1次180例，2次52例，3次6例，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。其中196例經(jīng)陰道彩色多普勒超聲確診，42例經(jīng)腹部超聲和陰道超聲聯(lián)合確診。所有患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為38～78 d，平均（52.7±8.5）d；48例停經(jīng)后明顯腹痛，126例停經(jīng)后陰道出現(xiàn)不規(guī)則出血，64例無任何臨床癥狀。患者入院后即查血清絨毛膜促性腺激素β亞基（β-HCG），結(jié)果為38.8～201 630 U/L。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]：①患者宮腔及宮頸管內(nèi)均無妊娠依據(jù)；②子宮前峽部可見孕囊生長(zhǎng)發(fā)育；③孕囊與膀胱壁之間的子宮肌層有損傷。常見的剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠根據(jù)其生長(zhǎng)方式的不同分為3類：①孕囊外生型：絨毛定植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕凹陷位置，并在生長(zhǎng)發(fā)育過程中不斷向子宮肌層浸潤(rùn)；②孕囊內(nèi)生型：絨毛定植于剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕凹陷位置，并在生長(zhǎng)發(fā)育過程中不斷向?qū)m腔內(nèi)生長(zhǎng)；③混合包塊型：即內(nèi)生型或外生型胚胎殘留或流產(chǎn)所致。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后將切除的病理組織送病理科檢查，在子宮瘢痕處的子宮肌層中發(fā)現(xiàn)絨毛組織即確診為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠。

1.2儀器與方法

1.2.1儀器 使用GE Voluson E8型超聲診斷儀C1-5探頭，GE Voluson E8 型超聲診斷儀 RAB4-8探頭，Philips iU Elite C5-1探頭，My Lab90 型超聲診斷儀EC123探頭。

1.2.2超聲方法 對(duì)238例患者進(jìn)行腹部和陰道彩色多普勒超聲檢查，腹部超聲檢查時(shí)患者需適度充盈膀胱并取仰臥位，探頭頻率為3.5～6 MHz，觀察患者子宮大小、形態(tài)、妊娠囊或包塊位置；陰道超聲檢查時(shí)，患者取膀胱截石位，充分暴露外陰，探頭頻率為5～7.5 MHz，于探頭端充分涂抹耦合劑，套上避孕套，隨后將探頭緩慢插入受檢患者陰道中，此過程探頭必須緊貼患者陰道、宮頸以及陰道穹隆進(jìn)行多切面盆腔掃查，認(rèn)真細(xì)致地觀察患者妊娠囊或包塊和子宮體及子宮頸的位置關(guān)系，并觀察妊娠囊或包塊血流分布情況。治療過程中密切監(jiān)測(cè)患者超聲圖像和血流變化，追蹤患者臨床結(jié)局和病理檢查結(jié)果。

2結(jié)果

2.1孕囊外生型

本研究中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲共發(fā)現(xiàn)98例孕囊外生型患者。

2.1.1超聲表現(xiàn) 孕囊外生型患者中，胎囊位于剖宮產(chǎn)瘢痕處，胎囊與膀胱之間的子宮肌層厚度變薄，厚度為1.0～5.1 mm。彩色多普勒血流成像（CDFI）胎囊周邊血流較豐富，脈沖多普勒（PW）血流阻力指數(shù)（RI）<0.4（圖1）。

2.1.2治療方案 本組中所有患者均采用腹腔鏡手術(shù)或者腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療?；颊咝腥砺樽砗笕“螂捉厥?，在患者臍孔正中位置做1 cm橫切口，置入氣腹針，沖入CO2建立氣腹，氣腹壓力12～14 mmHg。于下腹兩側(cè)相當(dāng)于Mc Burney點(diǎn)位置作10、5 mm穿刺孔，恥骨聯(lián)合上方向左旁開3 cm做1個(gè)5 mm穿刺孔，Trocar穿刺進(jìn)腹，置入腹腔鏡。腹腔鏡下可見：子宮前壁下段有紫藍(lán)色包塊或者隆起38例，包塊或者隆起呈暗紅色34例，子宮前壁下段與腹膜和膀胱粘連26例。應(yīng)用鈍器分離子宮前壁峽部和周圍黏連組織，單極電鉤切開膀胱子宮反折腹膜，向下推動(dòng)膀胱。向子宮下段宮壁緩慢推注2 ml（3 U/ml）垂體后葉素生理鹽水溶液。隨后應(yīng)用單極電鉤切除病灶部位組織，生理鹽水緩慢、反復(fù)沖洗創(chuàng)傷面，電凝止血后用3-0快微喬縫合線縫合切口。術(shù)后以0.9%氯化鈉溶液沖洗盆腔，確保無妊娠物殘留后，排凈腹腔CO2氣體，縫合穿刺孔，留置導(dǎo)尿管，并采用抗生素預(yù)防感染。

宮腔鏡手術(shù)治療：自患者宮頸外口擴(kuò)張宮頸至8～10 mm，5%葡萄糖溶液者5%甘露醇為膨?qū)m介質(zhì)，膨?qū)m壓力為13～15 kPa，功率為60～100 W，流速為150 ml/min?；颊呗樽砗螅“螂捉厥?，消毒、鋪巾，緩慢向?qū)m頸內(nèi)扣置入宮腔鏡，在宮腔鏡和超聲聯(lián)合觀察下電切病灶部位，電凝止血。

2.1.3治療結(jié)果 98例患者手術(shù)進(jìn)行順利，手術(shù)時(shí)間78～114 min，平均（85.7±18.3）min；術(shù)中出血量53～132 ml，平均術(shù)中出血量（74.5±18.6）ml；術(shù)中出現(xiàn)大出血2例，進(jìn)行懸浮紅細(xì)胞輸血治療；無膀胱、腸管損傷病例。術(shù)后對(duì)病理組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示所有患者均可見絨毛組織，患者術(shù)后住院3～6 d，平均住院時(shí)間（3.9±0.6）d。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，1～3周內(nèi)患者血清β-HCG即降至正常水平；隨訪3個(gè)月，所有患者均恢復(fù)月經(jīng)，無陰道出血病例。

2.2孕囊內(nèi)生型

本研究中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲共發(fā)現(xiàn)128例孕囊內(nèi)生型患者。

2.2.1超聲表現(xiàn) 孕囊內(nèi)生型患者中，胎囊大部分位于下段宮腔內(nèi)，小部分位于子宮瘢痕處，抵達(dá)宮腔的部分甚至能夠抵達(dá)宮底。胎囊表現(xiàn)為明顯變形、拉長(zhǎng)，下端部分形成銳角樣（圖2）。

2.2.2治療方案 行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，以Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈并置管，以5.0F Cobra導(dǎo)管行雙側(cè)子宮動(dòng)脈的插管，進(jìn)行選擇性雙側(cè)子宮動(dòng)脈造影，流速1 ml/s，總量為36 ml，以了解患者子宮動(dòng)脈走向和病灶情況。根據(jù)患者體重、血清β-hCG和孕囊大小，甲氨蝶呤（MTX）13～25 mg行單側(cè)子宮動(dòng)脈灌注化療，繼而用混合有MTX、高效抗生素的新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3 mm）在DSA的監(jiān)視下栓塞該側(cè)子宮動(dòng)脈；同法處理對(duì)側(cè)子宮動(dòng)脈。DSA造影證實(shí)栓塞完全后結(jié)束手術(shù)。整個(gè)手術(shù)過程共用MTX 100 mg。如有必要，術(shù)后72 h在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下行清宮術(shù)，離體組織送病理檢查。治療后72 h復(fù)查B超了解病灶局部血流RI。

2.2.3治療結(jié)果 本組中，12例患者來我院就診前行腹部超聲檢查被誤診為宮內(nèi)妊娠，其中3例因鉗刮術(shù)造成大出血后緊急進(jìn)行全子宮切除；9例采用藥物流產(chǎn)后發(fā)生陰道淋漓出血，陰道彩色多普勒超聲檢查可見胎囊形態(tài)發(fā)生改變，下端已經(jīng)嵌入子宮前壁峽部的瘢痕位置，周圍血流信號(hào)豐富，RI<0.4，瘢痕處子宮肌層變薄。本組中，單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療78例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)36例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX治療14例。術(shù)中出血量6～58 ml，平均出血量（24.8±7.4）ml；清宮術(shù)吸刮的妊娠組織8～89 g，平均（34.6±8.9）g，均一次性成功；患者術(shù)后住院4～13 d，平均（8.6±1.3）d；術(shù)后對(duì)病理組織進(jìn)行病理檢查，結(jié)果顯示所有患者均可見絨毛組織；術(shù)后患者血β-HCG下降50%的時(shí)間為3～9 d，平均（5.6±1.9）d；B超妊娠囊周圍RI下降50%的時(shí)間為19～65 h，平均（40.7±8.6）h。術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行隨訪，1～3周內(nèi)患者血清β-HCG即降至正常水平；隨訪3個(gè)月，所有未切除子宮患者均恢復(fù)月經(jīng)。

2.3 混合包塊型

本研究中，經(jīng)陰道彩色多普勒超聲共發(fā)現(xiàn)12例混合包塊型患者。

2.3.1 超聲表現(xiàn) 子宮下段前壁瘢痕處可見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲和中等回聲區(qū)，子宮下段常見局部隆起，包塊與膀胱間的子宮肌層常明顯變薄，1例病例表現(xiàn)為菲薄。彩色多普勒血流成像（CDFI）顯示包塊周邊血流較豐富，脈沖多普勒（PW）表現(xiàn)為一個(gè)低阻動(dòng)脈血流頻譜（圖3）。

2.3.2 治療方案 本組中，部分患者行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)，之后可選擇進(jìn)行清宮手術(shù)。

2.3.3 治療結(jié)果 本組中，4例行單純子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療，7例行子宮動(dòng)脈栓塞聯(lián)合清宮術(shù)治療，經(jīng)超聲復(fù)查包塊明顯減少。1例患者在來我院就診前曾進(jìn)行藥物流產(chǎn)術(shù)時(shí)被誤診為宮內(nèi)妊娠胚胎殘留后，進(jìn)行鉗刮術(shù)發(fā)生大出血，在我院進(jìn)行全子宮切除。

3討論

隨著生活節(jié)奏的加快以及生活觀念的改變，女性的生育年齡不斷增加，高齡產(chǎn)婦比例上升，為了保證生育的安全性，剖宮產(chǎn)成為終止妊娠的主要方式。而剖宮產(chǎn)率的上升，使多種并發(fā)癥隨之出現(xiàn)，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠就是其中之一[7]。剖宮產(chǎn)時(shí)造成的子宮峽部?jī)?nèi)膜或者子宮肌層的損傷、術(shù)后子宮切口愈合不良、子宮瘢痕過大、存在瘢痕裂隙等因素均可能引起剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦在再次妊娠時(shí)發(fā)生子宮瘢痕妊娠[8]。受精卵在瘢痕處著床，并向子宮腔內(nèi)或者子宮肌層內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育，都極有可能發(fā)生子宮破裂和大出血[9]。

剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠臨床癥狀并不典型，僅表現(xiàn)為腹痛、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血等，僅憑這些癥狀很難準(zhǔn)確做出診斷，常與流產(chǎn)等混淆，造成誤診[10]。另外，剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠較為危急，若患者不能及早得到診斷和治療，有可能造成子宮破裂和大出血，甚至導(dǎo)致患者死亡[11]。目前常采用彩色多普勒超聲檢查并確診剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕妊娠，這種檢查方法簡(jiǎn)單、無創(chuàng)、準(zhǔn)確性高，可重復(fù)多次檢查，能夠清晰顯示妊娠囊或包塊、孕囊與膀胱壁之間的子宮肌層是否發(fā)生損傷、病灶與子宮漿膜層之間的距離、子宮肌層厚度、瘢痕周圍血流情況等[12]。

根據(jù)超聲圖像可將其分為孕囊外生型、孕囊內(nèi)生型和混合包塊型三種類型，前兩種類型預(yù)后均較差，臨床上一般建議患者終止妊娠[13]?，F(xiàn)有超聲診斷瘢痕妊娠標(biāo)準(zhǔn)是由Godin于1997年提出的，適用于外生型和內(nèi)生型瘢痕妊娠的診斷。本研究238例患者中，孕囊外生型98例，孕囊內(nèi)生型128例，混合包塊型12例。

臨床治療剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠的主要原則是清除病灶，保留子宮，保留患者生育功能。目前剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠治療分為保守治療和手術(shù)治療，前者包括甲氨蝶呤注射、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)等。研究表明，單純應(yīng)用甲氨蝶呤治療的患者中約有22%治療失敗，患者依然有大出血的可能性，即便治療成功，患者β-HCG降至正常水平的時(shí)間甚至長(zhǎng)達(dá)4個(gè)月[14]。子宮動(dòng)脈栓塞治療能夠有效降低病灶血流，實(shí)現(xiàn)快速止血，進(jìn)而病灶部位由于缺少氧氣和營(yíng)養(yǎng)供應(yīng)會(huì)導(dǎo)致胚胎和滋養(yǎng)層細(xì)胞壞死，達(dá)到治療效果，但應(yīng)該注意的是子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)在病灶較大的情況下，由于病灶壞死和被吸收較為困難，可能存在殘留絨毛繼續(xù)生長(zhǎng)的可能性，故而該療法也存在治療失敗的可能[15]。另外，保守療法并未修復(fù)子宮瘢痕，患者經(jīng)過治療后仍有可能再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠。

現(xiàn)有的手術(shù)治療方法包括子宮切除術(shù)、開腹切除術(shù)、腹腔鏡切除術(shù)和宮腔鏡切除術(shù)等。其中子宮切除術(shù)使患者失去生育功能，因此在臨床選擇時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎。單純宮腔鏡手術(shù)不能進(jìn)行子宮修補(bǔ)，有可能發(fā)生子宮損傷和腹腔出血，臨床應(yīng)用時(shí)多與腹腔鏡聯(lián)合使用。腹腔鏡切除術(shù)一方面能夠切除病灶組織，清除妊娠組織；另一方面還能在同時(shí)進(jìn)行子宮修補(bǔ)，有助于血清β-HCG快速降至正常水平，避免再次發(fā)生子宮瘢痕妊娠，該術(shù)式創(chuàng)傷較小，患者恢復(fù)快。本研究針對(duì)不同類型的瘢痕妊娠，并結(jié)合患者超聲檢查結(jié)果采取不同的治療方案，孕囊外生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者均采用腹腔鏡腹腔鏡手術(shù)或者腹腔鏡聯(lián)合宮腔鏡手術(shù)治療，孕囊內(nèi)生型剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者中，單純行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療82例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合清宮術(shù)38例，行雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)聯(lián)合MTX治療16例。術(shù)后病理檢查均可在病理組織中見絨毛組織；術(shù)后對(duì)所有患者進(jìn)行隨訪，1～3周內(nèi)患者血清β-HCG即降至正常水平；隨訪3個(gè)月，所有未切除子宮患者均恢復(fù)月經(jīng)。

綜上所述，陰道彩色多普勒超聲對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠早期診斷和治療方案的選擇具有重要的指導(dǎo)價(jià)值，臨床上應(yīng)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-11-15 本文編輯：許俊琴）