王娜　董慧　佟彥慶　王燕飛

【摘要】 目的 總結(jié)高齡冠心病合并慢性腎功能不全行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）患者預(yù)防造影劑腎?。–IN）護(hù)理措施與體會(huì)。方法 86例CIN患者術(shù)前評(píng)價(jià)相關(guān)危險(xiǎn)因素， 做好術(shù)前、術(shù)后的水化治療及術(shù)中造影劑的應(yīng)用， 嚴(yán)密觀察生命體征， 并精確記錄24 h出入量， 重視加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后的護(hù)理。結(jié)果 86例患者術(shù)后并發(fā)CIN 12 例， 占14.0%；12 例患者均應(yīng)用了水化療法， 8 例水療7～9 d血清肌酐恢復(fù)正常范圍， 占66.7%， 4 例經(jīng)血液透析3～4次血清肌酐恢復(fù)正常范圍， 占33.3%。結(jié)論 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后應(yīng)做好護(hù)理工作及增強(qiáng)水化治療對(duì)高齡PCI術(shù)后CIN發(fā)生及改善預(yù)后非常重要。

【關(guān)鍵詞】 造影劑腎??；慢性腎功能不全；冠心??；經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療；高齡；水化治療；護(hù)理

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.02.078

Nursing in prevention of contrast media induced nephropathy after percutaneous coronary artery intervention in senile coronary heart disease complicated with chronic renal insufficiency patients WANG Na， DONG Hui， TONG Yan-qing， et al. Department of Cardiology， First Affiliated Hospital of Baotou Medical College， Baotou 014010， China

【Abstract】 Objective To summarize nursing measure and experience in prevention of contrast media induced nephropathy （CIN） after percutaneous coronary artery intervention （PCI） in senile coronary heart disease complicated with chronic renal insufficiency patients. Methods Preoperative evaluation was made on related risk factors in 86 CIN patients. Rehydration therapy before and after operation and contrast media during operation were all applied properly. Vital signs were closely monitored. Detailed records were made on 24 h intake and output volume. Preoperative， intraoperative and postoperative nursing were given high attention. Results Among the 86 patients， there were 12 cases with postoperative complicated CIN， accounting for 14.0%. All the 12 cases received rehydration therapy. There were 8 cases with normal serum creatinine after 7～9 d of treatment， accounting for 66.7%， and 4 cases with normal serum creatinine after 3～4 d of treatment， accounting for 33.3%. Conclusion Proper implement of preoperative， intraoperative， postoperative nursing and enhancement of rehydration therapy are essential for occurrence and prognosis of CIN after PCI in senile patients.

【Key words】 Contrast media induced nephropathy； Chronic renal insufficiency； Coronary heart disease； Percutaneous coronary artery intervention； Senile； Rehydration therapy； Nursing

造影劑腎病（contrast media induced nephropathy， CIN）是指應(yīng)用造影劑后2～3 d內(nèi)發(fā)生的急性腎功能損傷， 同時(shí)排除其他原因?qū)е碌哪I損傷[1]。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展， PCI診療術(shù)己逐漸成為冠狀動(dòng)脈疾病診斷與治療的重要方法， 普遍的應(yīng)用于臨床， 含碘造影劑應(yīng)用范圍、用量逐漸增多， CIN發(fā)病率逐漸增高， CIN是醫(yī)院內(nèi)獲得性急性腎損傷的第三大原因[2]。老年人患者的腎功能相對(duì)較差， 是PCI的高發(fā)人群， 因此預(yù)防造影劑導(dǎo)致的急性腎功能損害非常重要。本文共收治86例高齡（81～85歲）冠心病患者， 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary artery intervention， PCI）后并發(fā)CIN 12 例。本文對(duì)86 例高齡冠心病合并慢性腎功能不全患者行PCI 治療后預(yù)防CIN所應(yīng)用的護(hù)理干預(yù)方式報(bào)告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2014年11月～2016年3月在本科住院的高齡合并慢腎功能不全患者86例（年齡81～85歲）， 其中合并2型糖尿病26例， 高血壓病18例， 慢性心功能不全8 例。冠狀動(dòng)脈介入治療前查血清肌酐均>110 μmol/L， 1例患者經(jīng)右股動(dòng)脈路徑手術(shù)， 其余均經(jīng)橈動(dòng)脈路徑。診斷標(biāo)準(zhǔn)：血清肌酐的絕對(duì)值升高44 μmol /L或比基礎(chǔ)值上升25%， 同時(shí)排除其他原因?qū)е碌哪I損傷。

1. 2 方法

1. 2. 1 治療方法 所有患者按標(biāo)準(zhǔn)方式行冠狀動(dòng)脈造影及PCI 治療， 造影劑使用碘克沙醇為等滲非離子造影劑[通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司]， 用量150～460 ml。全部患者術(shù)前1 d檢測(cè)血肌酐、胱抑素C， 術(shù)后24、48、72 h 復(fù)查以上化驗(yàn)， 造影劑腎病的患者在第5、7天再次復(fù)查上述檢驗(yàn)直至腎功能水平恢復(fù)正常范圍。

1. 2. 2 護(hù)理方法

1. 2. 2. 1 術(shù)前護(hù)理 術(shù)前責(zé)任護(hù)士應(yīng)主動(dòng)向患者講述PCI治療術(shù)的目的、意義及可能出現(xiàn)的手術(shù)并發(fā)癥， 仔細(xì)講解述術(shù)前術(shù)后注意的事項(xiàng)， 并取得配合。讓患者認(rèn)識(shí)防治方法， 如術(shù)后飲食以流食或半流食為主， 術(shù)后飲水的重要性等， 以增強(qiáng)患者的依從性， 并自主配合醫(yī)護(hù)的治療及護(hù)理。術(shù)前評(píng)價(jià)患者的化驗(yàn)及檢查結(jié)果， 評(píng)價(jià)患者腎功能不全的程度， 有無(wú)合并2型糖尿病、高血壓病、心力衰竭、貧血、脫水等， 同時(shí)注意觀察患者的生命體征， 術(shù)前主動(dòng)和患者及家屬交流溝通， 仔細(xì)講解水化治療目的及意義， 講解PCI治療手術(shù)前后注意的要點(diǎn)、配合事項(xiàng)。指導(dǎo)患者如何準(zhǔn)確記錄24 h出入量。

1. 2. 2. 2 水化治療護(hù)理 水化治療是一種方式簡(jiǎn)單， 行之有效的安全方案， 經(jīng)靜脈途徑水化治療可有效降低造影劑腎病的發(fā)生率[3]， 其機(jī)制可能與水化治療能使腎血管擴(kuò)張、增加腎血管血流量， 可腎小管內(nèi)降低造影劑的濃度， 阻止形成腎小管內(nèi)晶體， 可降低腎血管內(nèi)滲透壓及粘度， 增加尿量， 可降低造影劑的腎毒性作用相關(guān)[4]。術(shù)前責(zé)任護(hù)士向患者仔細(xì)講述水化療法的意義及必要性， 可使少數(shù)患者避免因恐懼術(shù)后臥床排尿而不愿意多飲水。PCI治療術(shù)前給予生理鹽水500 ml 緩慢靜脈滴注， 避免因術(shù)前禁食水造成患者的體液不足， 術(shù)后引導(dǎo)并鼓勵(lì)患者大量飲水， 24 h 飲水量>1500 ml；術(shù)后飲食以流質(zhì)或半流質(zhì)為主， 補(bǔ)充液體使排尿量增加， 促進(jìn)造影劑排出， 降低造影劑對(duì)腎臟的毒性。本院從術(shù)前12 h開(kāi)始持續(xù)至術(shù)后12～24 h給予生理鹽水1.0～1.5 m1/（kg·h）的速度靜脈滴注， 總量以1000～1500 m1為宜， 以達(dá)到充分?jǐn)U容的目的[5]。術(shù)后水化治療為前4 h的量為總量的1/3， 滴速不應(yīng)過(guò)快， 并依據(jù)患者的心腎功能、水負(fù)荷的情況給予恰當(dāng)?shù)恼{(diào)節(jié)。術(shù)前選用留置套管針以消除患者的痛苦， 取得患者的配合。

1. 2. 2. 3 術(shù)中護(hù)理 應(yīng)用等滲對(duì)比劑碘克沙醇造影劑并嚴(yán)格限制造影用量， 冠狀動(dòng)脈造影術(shù)過(guò)程碘克沙醇總量在15～60 ml， PCI治療過(guò)程中碘克沙醇總量在135～400 ml， 手術(shù)過(guò)程中準(zhǔn)確記錄造影劑使用量， 術(shù)前、術(shù)后血清肌酐的上升有無(wú)變化沒(méi)有顯著差異， 碘克沙醇作為等滲非離子造影劑對(duì)高齡合并腎功能不全患者行PCI術(shù)中應(yīng)用具有杰出的安全性[6]。

1. 2. 2. 4 術(shù)后護(hù)理 PCI術(shù)后首先注意觀察血管穿刺點(diǎn)， 并且觀看及記錄患者的心功能水平及24 h尿量的情況、進(jìn)食及進(jìn)水狀況、術(shù)中應(yīng)用造影劑的劑量， 以上觀察可助于確定水化治療的液體量， 并督促患者及時(shí)多飲水， 可以增進(jìn)血容量， 稀釋血管內(nèi)造影劑并使之排泄。向患者說(shuō)明流食及半流食的必要性， 取得患者的合作。依據(jù)醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行水化治療， 一般為30～40滴/min的滴注速度?？刂埔后w量及速度從而促使患者在4 h內(nèi)尿量為600～800 ml， 詳細(xì)記錄患者24 h尿量， 對(duì)各種因素導(dǎo)致的排尿困難要及時(shí)處理。給予尿潴留者及時(shí)導(dǎo)尿處置。對(duì)尿量不足的患者通知醫(yī)師并予以及時(shí)的處理。術(shù)后仔細(xì)記錄患者心腎功能及電解質(zhì)的變化[7]。術(shù)后24、48、72 h復(fù)查血肌酐、胱抑素C， 觀察患者的腎功能損傷的程度。密切觀看患者的病情變化， 密切監(jiān)測(cè)患者的生命體征、尿量， 增強(qiáng)病房的巡視， 對(duì)患者的主訴仔細(xì)聆聽(tīng)， 對(duì)患者病情的變化應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師， 特別觀察有無(wú)凝血系統(tǒng)差的患者導(dǎo)致鼻或齒齦出血。

1. 2. 2. 5 心理護(hù)理 術(shù)前由責(zé)任護(hù)士向患者及家屬詳細(xì)講解PCI的目的、意義及可能出現(xiàn)術(shù)中， 術(shù)后的并發(fā)癥， 常見(jiàn)不良反應(yīng)及相應(yīng)的防治方法等。建議患者選用等滲非離子型造影劑碘克沙醇以有效減低對(duì)腎臟的急性腎損傷。術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)講解備皮、碘過(guò)敏試驗(yàn)必要性以減少患者的驚恐感。取得患者的信任， 以減輕患者的心理負(fù)擔(dān)， 術(shù)中時(shí)囑放松心情、避免情緒緊張而引起冠狀動(dòng)脈痙攣從而導(dǎo)致心率、血壓異常[7]。告知術(shù)后肢體的制動(dòng)， 穿刺部位的減壓及注意事項(xiàng)， 使患者配合避免發(fā)生不良事件。對(duì)于PCI術(shù)后發(fā)生造影劑腎病的患者予以更多關(guān)心， 創(chuàng)立醫(yī)患的之間的信任。護(hù)理過(guò)程中加強(qiáng)溝通的技巧， 對(duì)患者提出的疑問(wèn)耐心傾聽(tīng)、真誠(chéng)答復(fù)， 使患者的依從性得以提高， 提升其戰(zhàn)勝疾患的信心， 協(xié)助患者調(diào)整最優(yōu)的心理狀態(tài)從而益于治療。

2 結(jié)果

86例患者術(shù)后并發(fā)CIN 12 例， 占14.0%， 其中男8 例， 女4例。本組12 例均應(yīng)用了水化療法， 8 例水療7～9 d血清肌酐恢復(fù)正常范圍， 占66.7%， 4 例經(jīng)血液透析3～4次血清肌酐恢復(fù)正常范圍， 占33.3%。

3 討論

伴隨著老年患者冠心病合并慢性腎功能不全PCI術(shù)的普遍應(yīng)用， CIN的發(fā)病率也隨之漸漸增多。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)于CIN 尚無(wú)特殊治療方式， 預(yù)防最為關(guān)鍵。CIN的發(fā)病機(jī)制包括：造影劑對(duì)腎小管上皮細(xì)胞直接毒性作用、活性氧介導(dǎo)的損傷、缺血缺氧損傷及腎小管的梗阻等[8]。CIN的傷害因素， 包含高齡、術(shù)前慢性腎功能不全、糖尿病、高血壓、心功能不全、大劑量使用造影劑、肝功能不全及腎毒性藥物使用等[9]。大量臨床研究證據(jù)顯示[10]， 基礎(chǔ)腎功能差或慢性腎功能不全是CIN的公認(rèn)的獨(dú)立的危險(xiǎn)因素， 隨著原有肌酐程度的增高CIN的發(fā)病率上升。高齡冠心病的患者存在生理性腎功能的下降， 而且大多同時(shí)患有高血壓病、2型糖尿病、心功能不全等， 從而導(dǎo)致PCI術(shù)后CIN的發(fā)病率增加。危險(xiǎn)因素評(píng)估在預(yù)防CIN 中十分重要， 造影前應(yīng)全面而詳細(xì)認(rèn)識(shí)患者的病史， 患者要是合并多種危險(xiǎn)因素， 在PCI術(shù)后出現(xiàn)CIN的幾率明顯增高， 進(jìn)而發(fā)展為急性腎功能衰竭而進(jìn)行血液透析治療[11-17]。12 例患者補(bǔ)液后后仍發(fā)生了CIN， 續(xù)監(jiān)測(cè)血肌酐， 胱抑素C、電解質(zhì)至少3 d 以上， 直至恢復(fù)正常范圍， 同時(shí)防止高鉀血癥， 記錄24 h出入量， 因此表明PCI術(shù)后大量補(bǔ)液并不能完全預(yù)防CIN 的發(fā)生， 但水化治療仍然被公認(rèn)為預(yù)防PCI術(shù)后CIN的金標(biāo)準(zhǔn)[11]。

綜上所述， 水化治療及精心的護(hù)理能夠降低高齡冠心病患者行PCI術(shù)后CIN的發(fā)生率。對(duì)行PCI術(shù)后的高齡冠心病合并慢性腎功能不全患者， 應(yīng)該在其圍手術(shù)期積極采用水化治療方案并給予相應(yīng)的個(gè)性化、系統(tǒng)化的護(hù)理， 可改善患者的預(yù)后， 使患者生活質(zhì)量得以提高。

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[收稿日期：2016-12-22]