支黎明，姚 祎，李文娟綜述，王 晶審校

嵌合抗原受體T細(xì)胞功能設(shè)計(jì)與運(yùn)用的研究進(jìn)展

支黎明，姚 祎，李文娟綜述，王 晶審校

嵌合抗原受體T細(xì)胞（chimeric antigen receptor engineered T cell，CAR?T）治療在B細(xì)胞惡性腫瘤治療的臨床試驗(yàn)中取得了巨大成功，引起了業(yè)界極大的關(guān)注。文章就CAR功能區(qū)域，CAR功能設(shè)計(jì)和CAR?T運(yùn)用等方面研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

嵌合抗原受體T細(xì)胞；CAR功能設(shè)計(jì)；CAR?T運(yùn)用

過繼細(xì)胞免疫療法（adoptive cellular immune?therapy，ACT）是將對(duì)抗原特異性識(shí)別的細(xì)胞經(jīng)體外培養(yǎng)擴(kuò)增輸入患者體內(nèi)，使其被動(dòng)獲得特異性識(shí)別抗原能力的一種免疫療法。以淋巴因子激活的殺傷細(xì)胞和細(xì)胞因子誘導(dǎo)的殺傷性細(xì)胞為代表的非特異性細(xì)胞因腫瘤逃逸機(jī)制、腫瘤微環(huán)境和免疫耐受等原因，回輸后難于有效識(shí)別殺傷腫瘤。為解決特異性識(shí)別問題，抗原特異性的細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞（cytotoxicity T lymphocyte，CTL）、腫瘤浸潤性淋巴細(xì)胞（tumor infiltrating lymphocytes，TIL）、TCR基因修飾T細(xì)胞（gene modified T cell，TCR?T）和CAR?T療法孕育而生。CTL療法通過抗原提呈載體與T細(xì)胞共培養(yǎng)，而使T細(xì)胞獲得特異性。TIL療法篩選對(duì)腫瘤有抗性的TIL中抗原特異性T細(xì)胞。TCR?T療法通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，表達(dá)外源性抗原特異TCRα、β鏈獲得特異性識(shí)別。CAR?T療法通過基因轉(zhuǎn)導(dǎo)系統(tǒng)，表達(dá)外源性抗原特異性CAR，經(jīng)抗原抗體結(jié)合獲得特異性。CAR?T療法與前三者基于 TCR與肽段／主要組織相容性復(fù)合物（peptide／major histocompatibility complex，pMHC）結(jié)合獲得特異性相比，無主要組織相容性復(fù)合物（majorhistocompatibility complex， MHC）限制。CAR?T相較于前三者具有2個(gè)優(yōu)勢(shì)：①CAR識(shí)別腫瘤是非MHC限制性的，可克服MHC分子表達(dá)下調(diào)的腫瘤細(xì)胞免疫逃逸機(jī)制。② 可針對(duì)任何類型的細(xì)胞表面抗原，除蛋白外還包括糖和糖脂，提高了識(shí)別范圍。

1 CAR功能區(qū)域

CAR的設(shè)計(jì)是基于TCR結(jié)構(gòu)的T細(xì)胞活化的第一和第二信號(hào)模型，胞外抗原結(jié)合區(qū)域，通常用單鏈可變區(qū)域scFv（VH＋VL）片段，通過胞外空間區(qū)域與Ⅰ型穿膜蛋白連接，與包括CD3ζ的胞內(nèi)信號(hào)分子區(qū)域連接起來，再通過與腫瘤相關(guān)抗原（tumor associated antigen，TAA）相互作用有效激活T細(xì)胞。胞內(nèi)信號(hào)分子模塊從第一代CAR的單個(gè)FcεRIγ／CD3ζ信號(hào)結(jié)構(gòu)域到第二代的共刺激信號(hào)分子，研究較多的是 CD28／4?1BB（CD137）／OX40（CD134）／ICOS和CD3ζ的2種信號(hào)結(jié)構(gòu)域，到第三代的雙共刺激信號(hào)分子組合（如 CD28?OX40，CD28?4?1BB等）和CD3ζ的3種信號(hào)結(jié)構(gòu)域組成。

一個(gè)完整的CAR的分子結(jié)構(gòu)包括胞外抗原結(jié)合區(qū)、胞外空間區(qū)、穿膜區(qū)和胞內(nèi)信號(hào)區(qū)4個(gè)區(qū)域。每個(gè)區(qū)域都發(fā)揮不同的功能而又相互影響，因此對(duì)于每個(gè)區(qū)域的研究是有必要的。

1.1 胞外抗原結(jié)合區(qū)域 目前使用最多的是scFv片段，從現(xiàn)有雜交瘤單克隆抗體中選取靶向TAA的鼠源單抗VH和VL片段，連接而成。除了可選擇的單克隆抗體具有一定的局限性外，scFv片段與TCR之間也存在3個(gè)限制其應(yīng)用的不同之處：①scFv片段對(duì)抗原的親和力較TCR高，影響相關(guān)的信號(hào)傳遞。②scFv片段的特異性僅局限于腫瘤細(xì)胞表面抗原，對(duì)腫瘤細(xì)胞胞內(nèi)抗原無作用。③理論上，鼠源scFv會(huì)被免疫系統(tǒng)排斥，易造成疾病復(fù)發(fā)。為避免異源scFv的問題，臨床應(yīng)用中一般通過化療除去B淋巴細(xì)胞，以免人體產(chǎn)生識(shí)別外源性CAR的人抗鼠抗體而被免疫系統(tǒng)清除。但是這一方案的不良反應(yīng)較為明顯，因此CAR的人源化或?qū)ζ涿庖咴缘南拗茖?duì)其療效至關(guān)重要?；谝陨?點(diǎn)，開發(fā)與TCR相似的CAR抗原結(jié)合區(qū)域?qū)AR?T細(xì)胞功能的提升是一個(gè)重要的方向?？赏ㄟ^噬菌體展示和雜交瘤技術(shù)，以HLA限制性方式結(jié)合腫瘤來源的多肽，分離“TCR類似”抗體。此類抗體同TCR，識(shí)別以MHC結(jié)合的胞內(nèi)腫瘤抗原，但其動(dòng)力學(xué)和高親和力的抗體特性相較于TCR并無改變［1］。從正常錨蛋白改造而來的錨蛋白重復(fù)蛋白（DARPins），可廣泛用于蛋白之間的親和力、結(jié)合／解離速率和多重特異性的精密調(diào)控，因?yàn)殄^蛋白本身的作用就是調(diào)控高親和力蛋白之間相互作用［2］。還可通過計(jì)算機(jī)分析的方法，設(shè)計(jì)能結(jié)合各種限制性抗原的人工抗體［3］。

1.2 胞外空間區(qū)域 也稱胞外連接區(qū)，或絞鏈區(qū)。作用是為給CAR和抗原結(jié)合提供合適的空間結(jié)構(gòu)，其長短取決于靶點(diǎn)抗原表位的位置。

1.3 穿膜區(qū)域 大多CAR運(yùn)用Ⅰ型穿膜蛋白，如CD3ζ，CD4，CD8，CD28等。此區(qū)域雖然研究較少，但卻是一個(gè)重要的功能區(qū)域，尤其是對(duì)于單聚體的CAR［4］。研究顯示含CD3ζ的穿膜區(qū)域在T細(xì)胞表達(dá)后，形成同源二聚體，并與內(nèi)源性TCR復(fù)合物結(jié)合。進(jìn)一步研究顯示，CD3ζ二聚體與同源性TCR復(fù)合物結(jié)合有利于T細(xì)胞活化TCR［4］。

1.4 胞內(nèi)信號(hào)區(qū) 第一代CAR由于只有T細(xì)胞活化第一信號(hào)，CAR?T顯示出有限的增殖和較短的存活期［5］。相較于第一代CAR?T，第二代CAR?T有很好的增殖能力、較長的存活期和更好的定位腫瘤能力［6］。過去5年，在治療急性 B淋巴細(xì)胞白血病（B?ALL）中，靶向CD19的第二代CAR?T（CD28／4?1BB）均表現(xiàn)較好的臨床效果，但CD28和4?1BB組件比較，何種較好尚難以確定［7］。相較于第二代CAR?T，盡管臨床前試驗(yàn)表明第三代CAR?T具有更優(yōu)的抗瘤效應(yīng)［8］，但是這一結(jié)論缺少臨床試驗(yàn)結(jié)果的認(rèn)證。

2 CAR功能設(shè)計(jì)

2.1 基于 TCR結(jié)構(gòu) 盡管 CAR?T技術(shù)特異性識(shí)別無MHC限制，但是其基于TCR信號(hào)傳導(dǎo)而設(shè)計(jì)，因此，CAR與TCR信號(hào)傳導(dǎo)的類比研究是必要的。CAR?T細(xì)胞，除CD3ζ和CD28磷酸化引起的信號(hào)傳導(dǎo)外，TCR信號(hào)其他方面對(duì)T細(xì)胞的分化和功能也非常重要。T細(xì)胞功能和命運(yùn)受TCR與所遇到細(xì)胞表面的pMHC親和力的影響，而該親和力由T細(xì)胞與抗原提呈細(xì)胞（antigen presenting cell，APC）之間的空間結(jié)構(gòu)、結(jié)合／解離系數(shù)、免疫突觸形成、TCR成簇聚集以及MHC分子與CD4或CD8的復(fù)合受體相互作用等因素決定［9］。

普通T細(xì)胞通過自身 TCR能有效區(qū)分外源pMHC復(fù)合物和自身pMHC復(fù)合物。在成千上萬的自身pMHC復(fù)合物中，僅個(gè)位數(shù)的pMHC激動(dòng)分子也能引起相應(yīng)的T細(xì)胞激活［10］。單個(gè)特定的TCR對(duì)外源pMHC具有最優(yōu)親和力，對(duì)自身pMHC具有微弱親和力。這種特異性的獲得，除經(jīng)胸腺選擇之外，活性APC細(xì)胞提供的TCR?CD3復(fù)合物第一信號(hào)和共刺激分子受體第二信號(hào)的共同作用也是不可或缺的。

在免疫突觸形成過程中，由于TCR和pMHC復(fù)合物結(jié)構(gòu)的緣故，T細(xì)胞和APC細(xì)胞之間的距離約15 nm［11］。磷酸化酶CD45和CD148由于具有遠(yuǎn)長于15 nm的外功能區(qū)而被排擠在突觸外，從而使無負(fù)調(diào)控因子情況下的TCR誘導(dǎo)的酪氨酸磷酸化過程順利進(jìn)行。有研究表明具有更短的外功能區(qū)的突變型CD45蛋白削弱了T細(xì)胞相關(guān)信號(hào)，這也驗(yàn)證了上述的分子排擠作用在T細(xì)胞信號(hào)中的重要性［12］。

CAR與靶點(diǎn)抗原之間的空間距離對(duì)于相應(yīng)的T細(xì)胞信號(hào)也同樣重要。這一空間距離取決于靶點(diǎn)抗原表位的位置以及scFv和T細(xì)胞膜之間的連接區(qū)域。當(dāng)靶向腫瘤細(xì)胞膜遠(yuǎn)端抗原表位，應(yīng)縮短scFv片段與T細(xì)胞膜間的空間距離拉進(jìn)靶點(diǎn)抗原表位與T細(xì)胞膜之間的距離［13］。相反，當(dāng)靶向近端抗原表位時(shí)，較長的胞外片段反而對(duì)T細(xì)胞功能有利［14］。這說明CAR的胞外片段的最佳長度受靶點(diǎn)抗原表位位置的影響。CAR胞外片段長度的增減有可能使得T細(xì)胞和靶細(xì)胞之間保持在一個(gè)恒定的距離，從而有效的將大型抑制性分子（如磷酸化酶CD45和CD148）排擠在突觸外，使TCR誘導(dǎo)的酪氨酸磷酸化過程順利進(jìn)行。

傳統(tǒng) TCR對(duì)低密度抗原極其靈敏的研究對(duì)靶向低密度表達(dá)抗原的CAR的設(shè)計(jì)具有重要的指導(dǎo)作用。TCR的敏感性機(jī)制可能的原因：一是通過激活共刺激分子受體（如CD28、NKG2D），從而降低TCR激活的臨界值實(shí)現(xiàn)的；另一種解釋是“連環(huán)誘導(dǎo)”理論，即多個(gè)TCR成簇聚集共同傳送pMHC分子給T細(xì)胞激活［11］。在“連環(huán)誘導(dǎo)”過程中，TCR與pMHC分子的低親和力和快速解離很重要［15］。在一項(xiàng)靶向pMHC的CAR研究中發(fā)現(xiàn)，與α、βTCR一樣，低多肽濃度下，隨著 CAR表面表達(dá)越高，CAR?T靈敏度和裂解活性反而降低［16］。研究表明，CAR的功能具有最佳的親和力范圍，目前有幾種可精確檢測(cè)結(jié)合／解離系數(shù)的工具，如實(shí)時(shí)顯微技術(shù)分析活性T細(xì)胞TCRs的解離系數(shù)，掃描CAR抗體法［17］。

CD4／CD8的復(fù)合受體因能招募Lck分子而在TCR信號(hào)起始過程中扮演中重要的角色。Lck分子能與附近的TCR?CD3ζ復(fù)合物的胞內(nèi)尾部結(jié)合，并磷酸化CD3ζ鏈的酪氨酸活化基序（tyrosine?based activation motif，ITAM），從而促進(jìn)Zap70分子的結(jié)合和磷酸化并提高T細(xì)胞的裂解活性。CAR設(shè)計(jì)中無CD4／CD8復(fù)合受體與pMHC復(fù)合物之間的相互作用，CAR是否以TCR?CD3復(fù)合物和CD4／CD8復(fù)合受體相互作用依然未知。CAR設(shè)計(jì)中能增強(qiáng)其與CD4／CD8復(fù)合受體相互作用的策略可能使單個(gè)CAR的激活被加強(qiáng)［11］。

2.2 基于功能應(yīng)用 為了進(jìn)一步提高CAR?T的殺瘤效應(yīng)，對(duì)CAR?T細(xì)胞進(jìn)行再改造或者聯(lián)合其他治療是必要的?；趹?yīng)用的基礎(chǔ)，可通過以下策略實(shí)現(xiàn)CAR?T的新功能。

2.2.1 基于T細(xì)胞活化第三信號(hào)模型的改造 已接收第一和第二信號(hào)的初始T細(xì)胞上調(diào)表達(dá)相關(guān)受體（特別是IL?2R），這些受體使T細(xì)胞能接收細(xì)胞因子、趨化因子和生長因子等形式的第三信號(hào)。這些因子的參與，進(jìn)一步促進(jìn)T細(xì)胞和其他免疫細(xì)胞活化和聚集，打破抑制性的腫瘤微環(huán)境。在第三代CAR基礎(chǔ)上，基于T細(xì)胞活化第三信號(hào)進(jìn)行的改造一般被稱為第四代CAR?T技術(shù)。如改造CAR?T細(xì)胞使其能分泌IL?12，在臨床前試驗(yàn)表現(xiàn)了很好的殺瘤效應(yīng)［18］。改造 CAR?T細(xì)胞，使其共表達(dá)一個(gè)嵌合因子受體4αβ，由胞外結(jié)構(gòu)域IL?4R和胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域IL?2R和IL?15R構(gòu)成［19］。通過胞外IL?4R和IL?4的結(jié)合，使IL?2R和IL?15R胞內(nèi)信號(hào)傳導(dǎo)激活。由于IL?4廣泛存在于各種腫瘤的免疫微環(huán)境中［19］，故可產(chǎn)生有IL?4介導(dǎo)的IL?2和IL?15對(duì)T細(xì)胞的第三信號(hào)激活。

2.2.2 CAR基因表達(dá)調(diào)控系統(tǒng) 由于CAR?T殺瘤的強(qiáng)大能力以及不良反應(yīng)，對(duì)CAR基因表達(dá)調(diào)控非常迫切。① CAR?T細(xì)胞條件性表達(dá)自殺基因，CAR?T細(xì)胞轉(zhuǎn)染并表達(dá)可誘導(dǎo)形式的 caspase?9（iCasp9）蛋白，藥物AP1903的使用能激活iCasp9蛋白形成二聚體，從而介導(dǎo)T細(xì)胞凋亡。iCasp9基因表達(dá)載體系統(tǒng)已在臨床前和Ⅰ期臨床試驗(yàn)中展現(xiàn)出有效的誘導(dǎo) T細(xì)胞自殺效果［20］。② CAR?T“沉默”技術(shù)，利用將整個(gè)CAR載體置于能操控的開關(guān)系統(tǒng)下，用相應(yīng)的小分子藥物對(duì)其進(jìn)行調(diào)控，如四環(huán)素或雷帕霉素類似小分子的誘導(dǎo)系統(tǒng)，能有效對(duì)整個(gè)CAR系統(tǒng)進(jìn)行開啟或關(guān)閉［21］。

2.2.3 雙特異CAR的運(yùn)用 為避免CAR?T脫靶發(fā)生以及對(duì)正常細(xì)胞的攻擊，雙靶向CAR技術(shù)被運(yùn)用。①雙特異CAR分別靶向目標(biāo)腫瘤2個(gè)TAA，即scFv1特異識(shí)別次要抗原和scFv2特異識(shí)別主要抗原，通過慢病毒共轉(zhuǎn)染CAR（scFv1?CD3ζ）和嵌合共刺激分子受體（scFv2?CD28／4?1BB）到 T細(xì)胞。只有2個(gè)抗原結(jié)合后，CAR?T細(xì)胞才能通過共刺激第二信號(hào)最優(yōu)活化，發(fā)揮最大殺瘤活性［22］。這種策略的關(guān)鍵是傳遞第一信號(hào)的CAR需要減弱，可通過對(duì) ITAM 進(jìn)行突變或下調(diào) scFv1的親和力［22］。②雙特異CAR分別靶向正常細(xì)胞和腫瘤細(xì)胞，靶向腫瘤的CAR表達(dá)第一和第二信號(hào)，靶向正常細(xì)胞的類CAR表達(dá)負(fù)調(diào)控因子，例如程序性死亡受體1（programmed cell death?1，PD?1）和細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4（cytotoxicity T lymphocyte antigen 4，CTLA?4），通過共轉(zhuǎn)染CAR（scFv1?CD28?CD3ζ）和抑制性類 CAR（scFv2?PD?1／CTLA?4）到 T細(xì)胞。CAR?T細(xì)胞只有在特異性結(jié)合腫瘤細(xì)胞時(shí)，才能有效活化并殺傷腫瘤［23］。這種方法難點(diǎn)在于合適的正常細(xì)胞抗原的選擇，而且抑制性受體影響TCR的信號(hào)傳導(dǎo)機(jī)制不明確［11］。由于 CTLA?4主要與CD28競爭性結(jié)合CD80和CD86，故其在第二和第三代CAR中提供負(fù)調(diào)控信號(hào)的能力不如PD?1［23］。

2.2.4 聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)阻斷劑 由于T細(xì)胞活化后，T細(xì)胞會(huì)上調(diào)免疫抑制受體PD?1和CTLA?4，與其相應(yīng)配體結(jié)合后會(huì)引起T細(xì)胞耗竭或死亡。在有效的抗病毒免疫應(yīng)答和自身免疫耐受所需的刺激和抑制信號(hào)之間，PD?1／程序性死亡配體1（pro?grammed cell death?ligand 1，PD?L1）信號(hào)通路至關(guān)重要［24］。近年來，作用于PD?1及其PD?L1的藥物，已被用于治療惡性黑色素瘤和肺癌等惡性腫瘤［25］。免疫檢查點(diǎn)阻斷劑（PD?1抗體或PD?L1抗體）在惡性腫瘤治療中取得了較好療效，其成功依賴于內(nèi)源性的腫瘤特異T細(xì)胞的應(yīng)答［26］。同樣，CAR?T聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)阻斷劑在治療腫瘤中具有很大的潛力。

2.2.5 開發(fā)新抗原受體CAR 近年來，靶向CD19的CAR?T臨床試驗(yàn)的成功推動(dòng)了業(yè)界對(duì)實(shí)體瘤TAA的密集探索。其中包括粘蛋白1（MUC?1），是粘蛋白家族的一種腫瘤相關(guān)糖蛋白，也被用作免疫治療的靶標(biāo)［27］。最近有研究團(tuán)隊(duì)鑒定出的癌細(xì)胞標(biāo)志物是一種蛋白糖基化的特異變化，一種細(xì)胞表面糖修飾蛋白質(zhì)的獨(dú)特模式。隨后開發(fā)了新型CAR?T細(xì)胞，能特異性識(shí)別腫瘤細(xì)胞表面Tn?MUC?1，即MUC?1蛋白上的Tn多糖［28］。由于NK細(xì)胞表達(dá)的一些受體可區(qū)分腫瘤細(xì)胞和正常細(xì)胞，這些受體也被用于CAR的設(shè)計(jì)。如NKG2?D，其配體經(jīng)常高表達(dá)于許多腫瘤細(xì)胞。一個(gè)聯(lián)合NKG2?D胞外抗原結(jié)合區(qū)域的CAR?T臨床前試驗(yàn)被證實(shí)具有很好的殺瘤效應(yīng)［29］。

3 CAR?T運(yùn)用

CAR設(shè)計(jì)的首要難點(diǎn)就是殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，不傷害正常組織和降低不良反應(yīng)。因此選擇特異性的TAA是治療的關(guān)鍵。

3.1 惡性造血系腫瘤治療中的應(yīng)用 CAR?T細(xì)胞療法的臨床試驗(yàn)?zāi)壳按蟛糠钟糜趷盒栽煅的[瘤。其中以治療CD19陽性B細(xì)胞腫瘤，如急性淋巴細(xì)胞白血病、慢性淋巴細(xì)胞白血病、彌漫型大B細(xì)胞淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡性淋巴瘤和霍奇金氏淋巴瘤等為主。由于CD19陰性腫瘤或CD19陽性腫瘤逃逸突變的存在，除CD19外，在臨床試驗(yàn)中的B細(xì)胞腫瘤靶點(diǎn)還有CD22、CD20、CD30、ROR1和lgκ等［30］。目前，臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行的治療造血系腫瘤的其他靶點(diǎn)包括用于治療多發(fā)性骨髓瘤的B細(xì)胞成熟抗原和CD138，用于治療急性髓系白血病的CD33、CD123和LeY［30］。

3.2 實(shí)體腫瘤治療中的應(yīng)用 目前，即將進(jìn)行的治療實(shí)體腫瘤的CAR?T臨床試驗(yàn)，涉及的靶點(diǎn)包括前列腺特異性膜抗原、間皮素、Fas相關(guān)磷酸酯酶、表皮生長因子受體8、表皮生長因子受體、癌胚抗原、CD171、二唾液酸神經(jīng)節(jié)苷脂、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3、人表皮生長因子受體2、IL?13和IL?13受體α2。涉及的實(shí)體瘤包括前列腺癌、間皮瘤、黑色素瘤、胰腺癌、肝癌、肺癌、神經(jīng)膠質(zhì)瘤、神經(jīng)母細(xì)胞瘤、骨肉瘤和肉瘤等［30?31］。

3.3 CAR?T技術(shù)的其他運(yùn)用

3.3.1 CAR?T技術(shù)在自身免疫性疾病中的運(yùn)用傳統(tǒng)治療自身免疫疾病的方法主要是大范圍的免疫抑制，這會(huì)使患者更容易受到感染和癌癥的攻擊。利用調(diào)節(jié)性T細(xì)胞（regulatory t cell，Treg）抑制有害的免疫應(yīng)答正引發(fā)越來越大的興趣。通過在小鼠體內(nèi)過繼回輸Treg細(xì)胞能防止致命性移植物抗宿主病和自身免疫性糖尿病。這一方法的有效性已經(jīng)在自身免疫性疾病和同種異體移植排斥反應(yīng)的臨床前模型中得到驗(yàn)證［32］。經(jīng)歷同種異體造血干細(xì)胞移植的患者，接受擴(kuò)增的臍帶血Treg細(xì)胞已被證明是安全和可行的［33］。通過CAR?Treg細(xì)胞聚集于易受攻擊的組織以抑制那里的自身免疫成為一種治療策略。利用CAR修飾小鼠Treg細(xì)胞，使其靶向髓鞘，可防止自身免疫性腦膜炎。同樣，分別尋找結(jié)腸和胰島的靶向抗原可防止結(jié)腸炎和糖尿?。?4］。

另外，新型嵌合自身抗原受體（chimeric automatic antigen receptor engineered T cell，CAAR?T）技術(shù)在治療B細(xì)胞相關(guān)抗體介導(dǎo)的自身免疫性疾病方面具有潛力［35］。尋常性天皰疹引起的自身免疫性疾病，是由患者的B細(xì)胞產(chǎn)生的抗橋粒芯糖蛋白3（desmoglein 3，Dsg3）的抗體，持續(xù)攻擊皮膚和粘膜，產(chǎn)生大面積的水泡的自身免疫性疾病。以Dsg3作為胞外識(shí)別區(qū)的 CAAR?T（Dsg3?CD137?CD3ζ），展示了特異性殺傷表達(dá)抗Dsg3的B細(xì)胞。這一概念也可運(yùn)用于相似的疾病，病因與一種抗體明確相關(guān)，如基于乙酰膽堿抗原的重癥肌無力［35］。

3.3.2 CAR?T技術(shù)在人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）等內(nèi)源性慢性感染中的運(yùn)用 目前HIV治療領(lǐng)域的挑戰(zhàn)是開發(fā)細(xì)胞治療的潛力，用來清除寄宿的耐受抗病毒治療的HIV?1。Hutter等［36］進(jìn)行的一項(xiàng)特別的試驗(yàn)使得該領(lǐng)域充滿活力，感染HIV?1的髓系白血病患者，在接受HIV陰性，缺失32個(gè)堿基對(duì)的CCR5基因純合子捐贈(zèng)者造血干細(xì)胞移植后，隨后20個(gè)月艾滋病無進(jìn)展。有許多方法誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生對(duì)HIV?1感染的內(nèi)在抗性，以及通過基因修飾的ACT療法來靶向寄宿的HIV?1［37］。Deng等［38］試驗(yàn)表明，靶向特異性潛伏抗原表位的CTL治療可清除人源化小鼠體內(nèi)潛在的HIV?1病毒，為利用基因修飾的T細(xì)胞治療HIV?1感染和其他內(nèi)源性免疫系統(tǒng)不能控制的慢性感染提供了參考。在一項(xiàng)新的研究中，研究人員采用了7種廣普中和性抗體可變結(jié)合區(qū)，做成單鏈抗體CAR。試驗(yàn)表明，這種廣泛中和抗體CAR能結(jié)合多種入侵的HIV?1毒株，能不同程度地指導(dǎo)殺傷性T細(xì)胞增殖，殺死被HIV感染的細(xì)胞和抑制被感染的細(xì)胞中病毒的復(fù)制［39］。

4 結(jié) 語

CAR?T細(xì)胞治療在B細(xì)胞惡性腫瘤治療的臨床試驗(yàn)中取得了巨大成功。為延續(xù)這種成功，在其他血液學(xué)腫瘤和實(shí)體瘤治療中多項(xiàng)臨床試驗(yàn)正在進(jìn)行。CAR?T技術(shù)廣泛運(yùn)用至少面臨3個(gè)挑戰(zhàn)：腫瘤特異抗原的篩選、CAR設(shè)計(jì)的優(yōu)化和臨床安全性。腫瘤特異抗原篩選的重要性毋庸置疑。對(duì)CAR的設(shè)計(jì)優(yōu)化，可改善治療效果以及實(shí)現(xiàn)新功能，是CAR?T細(xì)胞治療的技術(shù)基礎(chǔ)。臨床安全性是CAR?T細(xì)胞治療的臨床應(yīng)用基礎(chǔ)，是目前亟待解決的問題。臨床安全性主要表現(xiàn)在免疫相關(guān)不良反應(yīng)，主要潛在機(jī)制包括CAR?T細(xì)胞攻擊共表達(dá)腫瘤抗原的正常組織或器官；在某些不可預(yù)知的情況下，CAR?T細(xì)胞可通過識(shí)別交叉抗原（結(jié)構(gòu)或系列相似或部分相似）損傷正常組織或器官；CAR?T細(xì)胞輸注或化療預(yù)處理造成急性過敏反應(yīng)和腫瘤細(xì)胞大量死亡后引起腫瘤溶解綜合癥；淋巴細(xì)胞在治療后大量活化、溶解并釋放大量細(xì)胞因子造成細(xì)胞因子釋放綜合癥（cytokine?release syndrome，CRS）；由CRS及其他不明原因造成神經(jīng)毒性；基因轉(zhuǎn)導(dǎo)載體（慢病毒等）通過插入突變機(jī)制，可能引起人體內(nèi)自發(fā)復(fù)制并導(dǎo)致二次腫瘤的發(fā)生。CAR?T細(xì)胞治療所產(chǎn)生不良反應(yīng)的個(gè)體差異較大，不良反應(yīng)有時(shí)表現(xiàn)較為劇烈，因此需要對(duì)整個(gè)臨床試驗(yàn)階段密切監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，合理用藥。在充分了解不良反應(yīng)機(jī)制基礎(chǔ)上，需要進(jìn)一步制定臨床試驗(yàn)參考路徑及診療指南。相信隨著研究的深入和臨床試驗(yàn)的開展，CAR?T技術(shù)會(huì)越來越完善，為以后安全有效的臨床治療的開展提供可能。

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（本文編輯：劉玉巧）

210002 南京，解放軍第454醫(yī)院轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)中心

王 晶，E?mail：wj6373＠hotmail.com

支黎明，姚 祎，李文娟，等.嵌合抗原受體T細(xì)胞功能設(shè)計(jì)與運(yùn)用的研究進(jìn)展［J］.東南國防醫(yī)藥，2017，19（1）：70?75.