何建苗，邱嘯臣，李永帥，翁劍鋒

(解放軍第309醫(yī)院 普通外科，北京 100091)

論 著

26例腹腔假性粘液瘤的診療分析

何建苗，邱嘯臣，李永帥，翁劍鋒

(解放軍第309醫(yī)院 普通外科，北京 100091)

目的 探討26例腹腔假性粘液瘤的診斷治療經(jīng)驗(yàn)。方法 對2012年1月至2015年8月解放軍第309醫(yī)院收治的26例腹腔假性粘液瘤患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。對患者行血常規(guī)、肝腎功能等檢測，行血液及腹水腫瘤標(biāo)記物篩查，術(shù)前行腹部超聲、核磁或CT檢查。全部行剖腹探查手術(shù)，觀察患者的術(shù)中情況，手術(shù)時間，化療及生存情況。結(jié)果 術(shù)前得以明確診斷的有7例(26.9%，7/26)。行剖腹探查術(shù)患者均未發(fā)生手術(shù)死亡。有8例患者經(jīng)過2次或多次腹部手術(shù)，26例患者的平均手術(shù)次數(shù)為1.3次。共24例行腹腔灌注熱化療，2例口服替吉奧膠囊進(jìn)行全身化療。24例患者得到隨訪，隨訪時間12～55個月1例于術(shù)后6個月死于多器官功能衰竭，3例術(shù)后2年死于腫瘤導(dǎo)致的惡液質(zhì)，余20例患者至2016年7月31日均處于存活狀態(tài)，存活率為83.3%。結(jié)論 腹腔假性粘液瘤的發(fā)病率較低，術(shù)前診斷較為困難，治療仍是以手術(shù)為主，術(shù)畢序貫行腹腔熱灌注化療，對延長復(fù)發(fā)時間，提高生存率有較好的效果。

腹腔假性粘液瘤；腹腔灌注化療；手術(shù)

腹腔假性粘液瘤(pseudomyxoma peritonei, PMP)又稱腹膜假性粘液瘤綜合征、假性粘液瘤性腹水或假性腹水，主要來源于卵巢的粘液囊腺瘤和闌尾粘液假瘤，這種聚積于腹腔的塊狀粘液是產(chǎn)生粘液的腺癌或囊腫組織破裂流入腹腔廣泛種植于腹膜、網(wǎng)膜及腹腔臟器表面形成的大小不等的粘液膠質(zhì)狀腫物。病人早期常無癥狀，當(dāng)出現(xiàn)腹水、腹腔包塊及出現(xiàn)腸梗阻的癥狀才引起注意。臨床上相對少見，術(shù)前確診率低，常需手術(shù)探查以明確診斷[1-2]。腹腔假性粘液瘤是一種低度惡性的粘液腺癌，復(fù)發(fā)率高，常需多次手術(shù)[3-4]。本文收集解放軍第309醫(yī)院2012年1月至2015年8月經(jīng)手術(shù)、病理證實(shí)的腹腔假性粘液瘤26例，進(jìn)行回顧性分析，以期為其診斷和治療提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組26例患者中，男16例，女10例，年齡28～72歲。26例患者分別以明顯腹痛、腹脹、腹部包塊，腹水等病史而就診，其中以腹水及腹部包塊就診13例，以惡心嘔吐伴有消化道梗阻癥狀就診15例，因腹痛就診5例。從發(fā)病至入院時間均超過1年。26例患者在明確診斷前均就診于多家醫(yī)院和包括消化內(nèi)科，腫瘤科及普通外科等多個科室。

1.2 術(shù)前診斷及檢查

全部患者入院后行血常規(guī)、肝腎功能、大便及尿常規(guī)等檢測，血液及腹水行腫瘤標(biāo)記物篩查。術(shù)前行腹部超聲、核磁或CT檢查，有3例患者術(shù)前曾行pet-CT檢查，有6例行腹水的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，且其中3例行多次篩查，僅有2例于術(shù)前可查及癌細(xì)胞，但未明確腫瘤來源。7例患者術(shù)前通過查體，病史及影像學(xué)檢查明確診斷為腹膜假性黏液瘤，4例疑似腹膜假性粘液瘤，15例后通過術(shù)中探查得以明確為腹腔假性粘液瘤。

1.3 手術(shù)及治療

本組26例均行剖腹探查手術(shù)，在術(shù)中均盡可能清除所有病灶，若術(shù)中探查能明確原發(fā)病灶，則同時切除原發(fā)病灶。對術(shù)中發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)廣泛種植轉(zhuǎn)移或再次復(fù)發(fā)的腹腔假性粘液瘤患者進(jìn)行術(shù)后化療，主要采用腹腔灌注化療。對復(fù)發(fā)，特別是出現(xiàn)腹腔巨大占位或壓迫梗阻的患者，若身體狀況允許，可選擇再次手術(shù)減瘤。

1.4 隨 訪

本研究隨訪至2016年7月31日，主要通過門診、電話、微信及電子郵件進(jìn)行隨訪，每月隨訪1次，隨訪12～55個月(平均32個月)，均向患者或家屬行告知義務(wù)。隨訪的內(nèi)容包括：生存時間、是否再次手術(shù)、死亡原因、術(shù)后化療的方式及時機(jī)等。

2 結(jié) 果

17例患者血液或腹水行腫瘤標(biāo)記物篩查發(fā)現(xiàn)有CEA或CA199升高；6例術(shù)前腹部超聲提示腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，略呈灰白色，伴因鄰近腹膜種植的外在壓迫所致的肝、脾緣的“扇形”顯像；11例術(shù)前腹部核磁或增強(qiáng)CT可見腹腔內(nèi)直徑大小不等的囊實(shí)性腫塊，網(wǎng)膜彌漫性不規(guī)則增厚呈餅狀等較為特性的影像學(xué)表現(xiàn)。術(shù)前得以明確診斷的有7例(26.9%，7/26)。

26例剖腹探查手術(shù)均未發(fā)生手術(shù)死亡。術(shù)中部分患者可探查到局限的原發(fā)病灶，而大部分患者在腹腔內(nèi)積聚大量膠凍狀粘液物質(zhì)團(tuán)，半透明及粘液狀，粘液團(tuán)塊小到豌豆大小，大至雞蛋或更大。有6例為單純的闌尾、附件或回盲部區(qū)域病灶，而20例均有腹膜，肝下，胃及盆底及右側(cè)結(jié)腸旁溝處等多處病灶，徹底清除較為困難，術(shù)中單次最多曾清除高達(dá)16000 mL的病灶及腹水復(fù)合物，手術(shù)平均時間90～240 min。

本組26例患者全部經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)為腹腔假性粘液瘤，16例來源于闌尾，4例來源于卵巢，6例找不到原發(fā)病灶。8例患者經(jīng)過2次或多次的腹部手術(shù)，再次手術(shù)率為30.8%，26例患者平均手術(shù)次數(shù)為1.3次，術(shù)后除2例口服替吉奧(40 mg/m2,d1-d14,bid)進(jìn)行全身的化療，余24例患者均于術(shù)后進(jìn)行約4～8次不等的以氟尿嘧啶加鉑類藥物為主的腹腔熱灌注化療方案，住院時間14～27 d，術(shù)后住院時間為5～13 d。

24例患者得到隨訪，隨訪率為92.3%。至2016年7月31日，共死亡4例，死亡率為16.7%，其中1例于術(shù)后6個月死于多器官功能衰竭，3例2年后死于腫瘤導(dǎo)致的多臟器功能衰竭，余20例病人處于存活狀態(tài)，存活率為83.3%，有10例患者復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率為41.6%。

3 討 論

腹腔假性粘液瘤的發(fā)病率相對較低，臨床診斷相對較困難[5]，本組26例患者，術(shù)前僅有7例通過查體，病史及影像明確診斷為腹膜假性粘液瘤，術(shù)前確診率為26.9%，遠(yuǎn)低于其他腹腔惡性腫瘤。目前其診斷主要依靠影像學(xué)(超聲，腹腔CT及核磁)，腹腔穿刺活檢，腫瘤標(biāo)記物及腹腔鏡探查。(1)影像學(xué)檢查：超聲、腹腔CT和核磁對腹腔假性粘液瘤的診斷具有一定的提示意義[6]。超聲可見腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，略呈灰白色，其內(nèi)有粗大光點(diǎn)、光團(tuán)，呈蜂窩狀，隨呼吸、體位變動。同時有不動性回聲的腹水，伴因鄰近腹膜種植的外在壓迫所致的肝、脾緣的“扇形”顯像。腹腔的核磁和CT可發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)直徑大小不等的囊實(shí)性腫塊，腹膜、大小網(wǎng)膜彌漫性不規(guī)則增厚呈餅狀，腸管受壓移位，走行僵硬[7-9]。本組患者中，6例患者術(shù)前腹部超聲就出現(xiàn)腹腔內(nèi)大量液性暗區(qū)，伴因鄰近腹膜種植的外在壓迫所致的肝、脾緣的“扇形”顯像；11例患者術(shù)前腹部核磁和增強(qiáng)CT可見腹腔內(nèi)直徑大小不等的囊實(shí)性腫塊，網(wǎng)膜彌漫性不規(guī)則增厚呈餅狀等較為特征性的影像學(xué)表現(xiàn)。這些特征性的影像學(xué)檢查，對于腹腔假性粘液瘤的診斷有一定的提示意義；(2)腹腔穿刺病理活檢：對腹膜假性粘液瘤患者行穿刺活檢、細(xì)胞病理分析后發(fā)現(xiàn)，抽出物僅含有大量的粘液素和少量的細(xì)胞，缺乏特異的腫瘤細(xì)胞學(xué)表現(xiàn)。本組有6例曾行腹水的脫落細(xì)胞學(xué)檢查，其中3例行多次篩查，僅有2例于術(shù)前可查及癌細(xì)胞，但未明確腫瘤細(xì)胞來源，但腹腔穿刺引流出膠凍樣粘液對該疾病的診斷有提示意義。(3)腫瘤標(biāo)記物檢測：部分回顧性研究報告中指出，在腹腔假性粘液瘤病人中一部分患者CEA及CA199等腫瘤標(biāo)志升高[2]。本組有17例患者在進(jìn)行血液或腹水腫瘤標(biāo)記物測定中發(fā)現(xiàn)CEA或CA199升高，但因?yàn)槟[瘤標(biāo)記物的特異性較差，對于確診腹腔假性粘液瘤的價值有限。(4)腹腔鏡探查：對診斷較困難的患者，可采用腹腔鏡探查腹腔并行直視下活檢。本病在腹腔鏡下典型表現(xiàn)為黃白色半透明的膠凍狀樣結(jié)節(jié)，似葡萄狀彌漫附于壁層腹膜或部分腹腔臟器表面，以下腹與盆腔明顯，部分患者可覆蓋整個腹腔表面。

腹腔假性粘液瘤的治療上仍以手術(shù)為主，配合腹腔化療[1-3]；手術(shù)的主要方式為腹腔減瘤或減容術(shù)，手術(shù)盡可能切除(清除)所有病灶；若有部分患者有局限臟器受累或壓迫癥狀時，可考慮將明顯受累的臟器予以切除[2]。對于局限的腹腔假性粘液瘤，手術(shù)在切除原發(fā)病灶時要倍加小心，切勿人為破潰。若囊腫較大，術(shù)中難以避免破潰時，不主張用大量清水沖洗腹腔，防止擴(kuò)散，應(yīng)立即吸除干凈，用紗布反復(fù)擦拭，徹底清除粘液物質(zhì)[5]。但大部分腹腔假性粘液瘤由于術(shù)前確診困難，就診時腹腔內(nèi)已出現(xiàn)大量的膠凍樣腹水，本組有1例患者就診時腹腔內(nèi)已出現(xiàn)約16000 mL膠凍樣腹水，對于晚期腹腔假性粘液瘤患者，在術(shù)中應(yīng)盡量切除原發(fā)病灶，清除腹水和種植轉(zhuǎn)移灶，以減少腫瘤負(fù)荷。有作者認(rèn)為對于腹腔假性粘液瘤的根治手術(shù)要謹(jǐn)慎，不倡導(dǎo)大范圍切除手術(shù)[10]。本組1例患者累及升結(jié)腸，行右半結(jié)腸切除吻合術(shù)，8例經(jīng)過2次或多次的腹部手術(shù)，再次手術(shù)率為30.8%，26例患者的平均手術(shù)次數(shù)為1.3次，所有患者均恢復(fù)順利。結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)和文獻(xiàn)分析，我們認(rèn)為腹腔假性粘液瘤的手術(shù)應(yīng)仔細(xì)探查并盡量完整切除盆、腹腔臟器原發(fā)性粘液性病變；對粘連較重、無法分離者，可做腫塊(腫瘤)減縮術(shù)，不應(yīng)強(qiáng)調(diào)手術(shù)的徹底性而損傷腹腔內(nèi)臟器。而對于腫瘤較為局限的病灶，在行腫瘤切除時，盡量不用清水沖洗，防止擴(kuò)展，而對于瘤體廣泛種植者，可用大量溫水沖洗，以求徹底清除病灶。

目前國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)為腹腔假性粘液瘤術(shù)后應(yīng)結(jié)合腹腔內(nèi)化療進(jìn)行序貫治療。目前應(yīng)用于腹腔假性粘液瘤患者的腔內(nèi)化療藥物主要為：5-氟脲嘧啶、順鉑和絲裂霉素。腹腔內(nèi)化療分為普通腹腔化療和腹腔熱灌注，目前以腹腔內(nèi)熱灌注化療為主[11]；腹腔內(nèi)熱灌注化療(溶液加熱到44 ℃左右)，對腫瘤細(xì)胞具有更好的殺滅效果和較低的副作用[2,12]。本組24例患者于術(shù)后進(jìn)行約4～8次不等的腹腔灌注化療，主要應(yīng)用以氟尿嘧啶加鉑類藥物為主的腹腔熱灌注化療方案。有2例因高齡拒絕行腹腔灌注化療的患者，我們采用口服替吉奧膠囊(40 mg/m2, d1-d14, bid)進(jìn)行全身化療，目前這2例患者的生存期均超過3年，提示全身性的口服氟尿嘧啶類化療藥物，可能對該病可能有一定的作用。本組臨床例數(shù)較少，隨訪時間偏短，其遠(yuǎn)期效果及預(yù)后有待于進(jìn)一步隨診觀察。

[1] Delhorme JB, Honoré C, Benhaim L, et al. Long-term survival after aggressive treatment of relapsed serosal or distant pseudomyxoma peritonei [J]. Eur J Surg Oncol,2017,43(1):159-167.

[2] 陳煥文,程中.腹膜假性粘液瘤的現(xiàn)在認(rèn)識[J].華西醫(yī)學(xué),2003,181(1):124-125.

[3] Mahmoud AM, Hussein MM, Moneer MM.Outcome and surgical strategy in critical sites in cases of psuedomyxoma peritonei [J]. J Egypt Natl Canc Inst,2016. doi: 10.1016/j.jnci.2016.08.004.

[4] 蘇永林,段明松,李燦.腹膜假性粘液瘤12例診治體會[J].西南國防醫(yī)藥，2010,20(2):176-177.

[5] 艾克熱木·玉蘇甫,帕爾哈提·沙依木, 艾孜買提·熱合木吐拉,等.腹膜假性粘液瘤8例診治體會[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2011,34(6):616-618.

[6] 于海濤,胡智軍,董健.腹膜假粘液瘤影像診斷價值(附25例分析)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2011,21(6):877-880.

[7] 趙雅萍,吳瑜玨,許崇永,等.腹膜假性粘液瘤的超聲診斷價值[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2007,17(11):1257-1258.

[8] 姚丹,劉玉良,祝安惠,等.腹膜假性黏液瘤的CT分型初探[J].中國臨床醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2012,23(2):122-124.

[9] 邱乾德,許崇永,相世峰.腹膜假性黏液瘤MR診斷(附17例報告)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志,2008,18(4):380-383.

[10] 楊維良,張建國,聶剛.18例腹腔假性粘液瘤的回顧性分析[J].中華普通外科雜志,2012,17(8):493.

[11] 駱萬青.腹膜假性粘液瘤的手術(shù)治療加腹腔置管灌注化療21例臨床研究[J].腹部外科,2002,15(4):216-217.

[12] Pickhardt PJ, Levy AD, Rohrmann CA Jr, et al. Primary neoplasms of the appendix: radiologic spectrum of disease with pathologic correlation [J]. Radiographics, 2003, 23(3):645-662.

Pseudomyxoma peritonei: a report of 26 cases

HE Jianmiao, QIU Xiaochen, LI Yongshuai, WENG Jianfeng

(DepartmentofGeneralSurgery, 309thHospitalofPLA,Beijing100091,China)

Objective To discuss the diagnosis and therapeutic experience of Pseudomyxoma peritonei (PMP). Methods Retrospective study was made on 26 cases of PMP treated in our department between January, 2012 and September, 2015 and literatures were reviewed. During hospitalization, complete blood count, liver and kidney functions were tested; tumor markers in blood and ascites were also examined. Before operation, the abdominal ultrasonography, nuclear magnetic resonance (MRI) and CT were performed. All patients underwent surgery, and the survival time, mortality, re-operation rate, cause of death and the time for chemotherapy were investigated. Results Seven patients (26.9%) had pre-operative diagnosis. The remaining cases were diagnosis during or after surgery. All patients underwent complete cytoreductive surgery (CCS) and no patients died during the surgery. Eight patients received more than two times of CCS and the average number of CCS was 1.3. Following operation, 24 patients underwent hyperthermic intraperitoneal chemotherapy (HIPEC) and 2 patients received Tegafur. The 24 patients were followed up and 4 patients died, one at 6 month after surgery and three at 2 year after surgery by multiple organ failure. Twenty patients (83.3%) survived until July.2016. Conclusion PMP is a rare condition and difficult to be diagnosed before surgery. CCS plus HIPEC have dramatically changed the prognosis of patients with PMP.

pseudomyxoma peritonei; hyperthermic intraperitoneal chemotherapy；operation

全軍后勤科研重大項(xiàng)目子項(xiàng)(AWS14C014)

何建苗(1964-)，男，主任醫(yī)師。E-mail：hejianm309@163.com

10.11724/jdmu.2017.01.10

R605

A

1671-7295(2017)01-0046-03

何建苗，邱嘯臣，李永帥，等.26例腹腔假性粘液瘤的診療分析[J].大連醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2017,39(1)：46-48，53.

2016-10-14；

2016-12-27)