張功武，錢 惠，蔡和平，張詩海（.安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，合肥 3005；安徽省兒童醫(yī)院檢驗科，合肥3005）

我院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性分析

張功武1＊，錢 惠1，蔡和平1，張詩海2（1.安徽省兒童醫(yī)院藥劑科，合肥 230051；2安徽省兒童醫(yī)院檢驗科，合肥230051）

目的：為臨床合理使用碳青霉烯類抗菌藥物提供參考。方法：收集我院2014年1月－2015年12月檢出的腸桿菌科細菌，采用半自動微生物測定儀進行菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，采用改良Hodge試驗和紙片擴散法進行產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（KPC）和產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）耐藥菌株的確證。結(jié)果：我院2014－2015年共檢出腸桿菌科細菌1 035株，其中大腸埃希菌732株、肺炎克雷伯菌157株、陰溝腸桿菌136株、黏質(zhì)沙雷菌10株，未檢出枸櫞酸桿菌。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對阿米卡星和碳青霉烯類抗菌藥物的敏感率較高，而對大部分頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率較低。共檢出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌64株（6.18%），其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌31株（4.23%）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌30株（19.11%）、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌1株（0.74%）、耐碳青霉烯類黏質(zhì)沙雷菌2株（20.00%）；耐藥菌株主要來源于痰液和尿液標本，且主要集中于新生兒內(nèi)科和重癥醫(yī)學(xué)科。64株耐藥菌株中，產(chǎn)KPC的有59株（92.19%）、產(chǎn)ESBLs的有3株（4.69%）。結(jié)論：我院腸桿菌科細菌以大腸埃希菌為主，且耐碳青霉烯類大腸埃希菌和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量較多。腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性可能與其產(chǎn)KPC和ESBLs有關(guān)。臨床應(yīng)遵循用藥指征，結(jié)合藥敏試驗結(jié)果合理選用碳青霉烯類抗菌藥物。

碳青霉烯類；腸桿菌科細菌；耐藥性；肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶；超廣譜β-內(nèi)酰胺酶

腸桿菌科細菌主要包括肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、黏質(zhì)沙雷菌、陰溝腸桿菌和枸櫞酸桿菌等，是院內(nèi)感染最常見的致病菌[1]。近年來，隨著醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展，各種先進診療技術(shù)的使用和抗菌藥物、免疫抑制劑的廣泛應(yīng)用，細菌耐藥現(xiàn)象日益嚴重[2]。腸桿菌科產(chǎn)肺炎克雷伯菌碳青霉烯酶（Klebsiella pneumoniae carbapenemases，KPC）菌株比例的增加及耐碳青霉烯類抗菌藥物、產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌的出現(xiàn)，給臨床治療帶來了極大的困難。本研究對我院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥情況進行分析，以期為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

根據(jù)我院瑞美檢驗網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)提供的匯總數(shù)據(jù)，收集2014年1月－2015年12月檢出的腸桿菌科細菌。菌株主要來自于患者送檢的痰液、尿液、血液、穿刺液、膿液、分泌物和灌洗液等臨床標本，排除同一標本中檢出的重復(fù)菌株。

1.2 材料

Microscan Auto SCAN4半自動微生物測定儀（德國西門子公司）；普通血瓊脂平板（批號：1004789980）、MH平板（批號：1004317340）由梅里埃上海生物制品有限公司提供；藥敏紙片（賽默飛世爾上海儀器有限公司）；質(zhì)控菌株大腸埃希菌ATCC 25922、肺炎克雷伯菌ATCC 700603和銅綠假單胞菌ATCC 7853由安徽省臨床檢驗中心提供。

1.3 菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗

采用Microscan Auto SCAN4半自動微生物測定儀進行菌株培養(yǎng)、鑒定及藥敏試驗，結(jié)果判定參照美國臨床和實驗室標準協(xié)會（CLSI）2013年的標準[3]。

1.4 產(chǎn)酶菌株的確證

1.4.1 改良Hodge試驗 將0.5麥氏濁度單位的大腸埃希菌菌液均勻涂布于M-H平板中，中間貼厄他培南藥敏紙片（10 μg），用無菌接種環(huán)挑取待檢菌株自紙片外緣向平板邊緣劃線，于35②下孵育16～18 h后觀察結(jié)果。若藥敏紙片與劃線交叉處周圍出現(xiàn)矢狀菌苔，則判定Hodge試驗結(jié)果為陽性，即待檢菌株產(chǎn)KPC酶。

1.4.2 紙片擴散（K-B）法 參照《全國臨床檢驗操作規(guī)程》（第3版）[4]的方法和判斷標準，將待檢菌株均勻涂布于M-H平板上，分別在平板中放置頭孢他啶（30 μg）與頭孢他啶/克拉維酸（30/10 μg）、頭孢噻肟（30 μg）與頭孢噻肟/克拉維酸（30/10 μg）2組藥敏紙片，各紙片間間距＜24 mm，于37②下孵育18～20 h后觀察結(jié)果。若含克拉維酸的藥敏紙片的抑菌圈直徑超過不含克拉維酸的藥敏紙片的抑菌圈直徑≥5 mm，則判定該菌株產(chǎn)ESBLs。

2 結(jié)果

2.1 腸桿菌科細菌檢出情況及其耐藥情況

2014－2015年，我院共分離出腸桿菌科細菌1 035株，其中大腸埃希菌732株、肺炎克雷伯菌157株、陰溝腸桿菌136株、黏質(zhì)沙雷菌10株，未檢出枸櫞酸桿菌。

對主要檢出的大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的耐藥情況進行了考察。結(jié)果顯示，大腸埃希菌對厄他培南、美羅培南、亞胺培南和阿米卡星的敏感率較高（敏感率＞90%）；對氨芐西林、哌拉西林、氨曲南、四環(huán)素、復(fù)方磺胺甲噁唑和大部分頭孢菌素類抗菌藥物的敏感率較低（耐藥率＞60%）。肺炎克雷伯菌對阿米卡星的敏感率最高，為96.18%；對厄他培南、美羅培南和亞胺培南的敏感率＞75%；對大部分頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率＞60%，其中對頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉的耐藥率達100%。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥情況見表1。

2.2 耐藥菌株的檢出情況

2014－2015年，我院共分離出耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌64株（6.18%，64/1 035），其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌31株（4.23%，31/732）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌30株（19.11%，30/157）、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌1株（0.74%，1/136）和耐碳青霉烯類黏質(zhì)沙雷菌2株（20.00%，2/10）。64株耐藥菌株分離自64例患者（年齡47 h～11歲）送檢的臨床標本，主要來源于痰液標本（19株，29.69%），其次為尿液標本（12株，18.75%），詳見表2。

表1 大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對常用抗菌藥物的耐藥情況（%%）Tab 1 Resistance of E.coli and K.pneumoniae to commonly used antibiotics（%%）

表2 64株耐藥菌株的標本來源分布Tab 2 Source distribution of 64 drug-resistant strains

64株耐藥菌株主要來源于新生兒內(nèi)科（20株，31.25%），其次為重癥醫(yī)學(xué)科（15株，23.44%），詳見表3。

表3 64株耐藥菌株的臨床科室分布[株（%%）]Tab 3 Distribution of clinical departments of 64 drugresistant strains[strain（%%）]

2.3 耐藥菌株的產(chǎn)酶情況

64株耐藥菌株中，改良Hodge試驗呈陽性、產(chǎn)KPC的菌株有59株，占92.19%（59/64）；產(chǎn)ESBLs的菌株有3株，占4.69%（3/64），詳見表4。

表4 64株耐藥菌株的產(chǎn)酶情況[株（%%）]Tab 4 Enzyme production of 64 drug-resistant strains [strain（%%）]

3 討論

3.1 我院腸桿菌科細菌檢出及耐藥情況分析

隨著碳青霉烯類抗菌藥物在兒科臨床的廣泛應(yīng)用，對其耐藥的腸桿菌科細菌也在逐漸增加。2014－2015年，我院共檢出腸桿菌科細菌1 035株，包括大腸埃希菌（732株）、肺炎克雷伯菌（157株）、陰溝腸桿菌（136株）和黏質(zhì)沙雷菌（10株），與文獻[5]基本一致。藥敏試驗結(jié)果顯示，大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對青霉素類、頭孢菌素類等抗菌藥物的耐藥率均超過60%，而對碳青霉烯類抗菌藥物和阿米卡星的敏感率較高，與文獻[6]基本一致。

由表1可見，對大腸埃希菌較敏感的非碳青霉烯類抗菌藥物包括阿米卡星、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢西丁，敏感率分別為93.99%、84.43%和78.96%；對肺炎克雷伯菌較敏感的非碳青霉烯類抗菌藥物包括阿米卡星、左氧氟沙星、環(huán)丙沙星和哌拉西林鈉他唑巴坦鈉，敏感率分別為96.18%、89.81%、80.89%和61.78%。兒童的生理特點決定其可使用的抗菌藥物品種比成人少，臨床常使用β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物治療細菌感染性疾病。以阿米卡星為代表的氨基糖苷類抗菌藥物雖對腸桿菌科細菌敏感率高，但由于其耳、腎毒性大，兒科臨床應(yīng)謹慎使用；喹諾酮類抗菌藥物可能對兒童軟骨發(fā)育有影響，通常也不作為兒科用藥。因此，建議兒科臨床應(yīng)根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用頭孢西丁或β-內(nèi)酰胺類藥物與含酶抑制劑的復(fù)合制劑（如哌拉西林鈉他唑巴坦鈉）等；在中、重度感染或治療效果不佳的情況下可選用碳青霉烯類抗菌藥物。

3.2 我院耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的檢出情況

我院共檢出耐碳青霉烯類抗菌藥物菌株64株，其中耐碳青霉烯類大腸埃希菌31株（48.44%）、耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌30株（46.88%）、耐碳青霉烯類陰溝腸桿菌1株（1.56%）和耐碳青霉烯類黏質(zhì)沙雷菌2株（3.13%），并以耐碳青霉烯類大腸埃希菌為主，與文獻[7]有所差異。

64株耐藥菌株主要來源于新生兒內(nèi)科（20株，31.25%）。其中值得注意的是，2015年1－2月集中檢出了耐藥菌株4株，分別來源于4例患兒。其中1例患兒年齡為47 h，住院時間＜48 h，基本可排除院內(nèi)感染；另外3例患兒，1例檢出耐藥肺炎克雷伯菌，2例檢出耐藥大腸埃希菌。由于新生兒并未使用或很少使用抗菌藥物，認為耐藥菌株的大量出現(xiàn)與抗菌藥物的選擇壓力無關(guān)。探究耐藥菌株產(chǎn)生的原因，可能與產(chǎn)后或分娩過程中發(fā)生的感染有關(guān)；同時，由于醫(yī)用器械（如吸痰器、霧化器、供氧面罩、氣管插管等）消毒不嚴、呼吸機使用時間過長或通過醫(yī)務(wù)人員傳播等引起的醫(yī)源性感染，以及臨床環(huán)境中耐藥細菌的克隆播散也是造成耐藥性迅速傳播的重要原因之一[8]。

腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的機制可能與菌株產(chǎn)KPC或ESBLs且同時合并外膜孔蛋白的表達缺失有關(guān)[9]。了解腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥機制對臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義。本研究采用改良Hodge試驗和K-B法，共檢出產(chǎn)KPC大腸埃希菌28株、產(chǎn)KPC肺炎克雷伯菌28株、產(chǎn)KPC陰溝腸桿菌1株、產(chǎn)KPC黏質(zhì)沙雷菌2株、產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌2株和產(chǎn)ESBLs肺炎克雷伯菌1株。這提示我院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類耐藥可能與菌株產(chǎn)KPC和ESBLs有關(guān)。KPC是可水解碳青霉烯類抗菌藥物的內(nèi)酰胺酶，其編碼基因可通過質(zhì)粒傳導(dǎo)，使其在不同菌種間轉(zhuǎn)移和傳播[10]。2011年，我院首次檢出對亞胺培南耐藥的肺炎克雷伯菌，隨后幾年均有檢出，且數(shù)量呈上升趨勢，臨床應(yīng)予以高度重視。作為兒科專科醫(yī)院，應(yīng)加強對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥機制、耐藥率控制方法的深入研究。

碳青霉烯類抗菌藥物是治療多重耐藥腸桿菌科細菌所致感染的最有效藥物，但近年來耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌的檢出率逐年上升。由于該類耐藥菌株往往呈泛耐藥或多重耐藥的特征，可使感染患者陷入無藥可用的困境，給抗菌藥物的選擇帶來了極大的困難[11]。對于該類耐藥菌株感染的臨床治療，筆者建議：（1）延長輸注時間。對于碳青霉烯類藥物而言，游離血藥濃度超過最低抑菌濃度（MIC）持續(xù)時間占給藥間隔時間的百分比（%fT＞MIC）≥40%時，其殺菌作用增強[11]。（2）使用多黏菌素E。兒童常用多黏菌素E的劑量為2.5 mg/kg，ivgtt，q12 h；若要較快獲得理想的血藥濃度，可先給予多黏菌素E負荷劑量5 mg/kg[11-12]。（3）使用磷霉素。常規(guī)抗菌藥物單藥治療可迅速產(chǎn)生耐藥性。因此，雖然臨床應(yīng)用資料有限，大多數(shù)專家仍贊同靜脈使用磷霉素聯(lián)合其他有效藥物治療耐藥腸桿菌科細菌感染[12-13]。

綜上所述，我院腸桿科細菌以大腸埃希菌為主，且耐碳青霉烯類大腸埃希菌和耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌的檢出數(shù)量較多，提示臨床應(yīng)嚴格遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，進一步加強對抗菌藥物合理應(yīng)用的管理；對于已確診為病原菌感染的患者，應(yīng)遵循用藥指征，盡早查明病原體，并根據(jù)藥敏試驗結(jié)果合理選用抗菌藥物，減少細菌耐藥性的產(chǎn)生，并預(yù)防院內(nèi)交叉感染。

[1] 譚積善，鄒自英，劉媛，等.我院腸桿菌科細菌對碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥性分析[J].中國藥房，2015，26（14）：1942-1944.

[2] 吳財銘，孫延生，栗俊杰，等.344株臨床常見病原微生物分布及其耐藥性分析[J].國際檢驗醫(yī)學(xué)雜志，2011，32（8）：851-852.

[3] Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance standards of antimicrobial susceptibility testing[S].2013-01-30.

[4] 衛(wèi)生部醫(yī)政司.全國臨床檢驗操作規(guī)范[M].3版.南京：東南大學(xué)出版社，2006：378-379.

[5] 裴保方，楊俊文，陳海燕，等.我院2010－2012年腸桿菌科細菌耐藥性研究[J].中國藥房，2013，24（46）：4357-4359.

[6] 胡付品，朱德妹，汪復(fù)，等.2014年CHINET中國細菌耐藥性監(jiān)測[J].中國感染與化療雜志，2015，15（5）：401-410.

[7] 王啟，王輝，俞云松.2014年中國15家教學(xué)醫(yī)院革蘭陰性桿菌耐藥性監(jiān)測分析[J].中華內(nèi)科學(xué)雜志，2015，54（10）：837-845.

[8] 王步補，阮戰(zhàn)偉，項小嬋，等.耐亞胺培南肺炎克雷伯菌分子流行病學(xué)及耐藥傳播機制研究[J].全科醫(yī)學(xué)臨床與教育，2014，12（1）：18-22.

[9] 李世杰，郭瑞娟，邢廣棟，等.碳青霉烯耐藥腸桿菌科細菌的耐藥機制探討[J].中國抗生素雜志，2012，37（8）：623-627.

[10] 謝小芳，沈海英，周惠琴，等.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌KPC-2與NDM-1基因的研究[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2014，24（11）：2601-2606.

[11] Daikos GL，Markogiannakis A，Souli M，et al.Blood stream infections caused by carbapenemase-producing Klebsiella pneumoniae：a clinical perspective[J].Expert Rev Anti Infect Ther，2012，10（12）：1393-1404.

[12] Tamma PD，Newland JG，Pannaraj PS，et al.The use of intravenous colistin among children in the United States：results from a multicenter，case series[J].Pediatr Infect Dis，2013，32（1）：17-22.

[13] 何顏霞.耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌感染的治療對策[J].中國小兒急救醫(yī)學(xué)，2016，23（1）：1-4.

（編輯：張元媛）

Analysis on Drug Resistance of Enterobacteriaceae Bacteria to Carbapenems Antibiotics in Our Hospital

ZHANG Gongwu1，QIAN Hui1，CAI Heping1，ZHANG Shihai2（1.Dept.of Pharmacy，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei 230051，China；2.Dept.of Clinical Laboratory，Anhui Provincial Children’s Hospital，Hefei 230051，China）

OBJECTIVE：To provide reference for rational use of carbapenem antibiotics in the clinic.METHODS：Enterobacteriaceae bacteria were collected from our hospital during Jan.2014-Dec.2015；semiautomatic microbiological assay instrument wasused for strain culture，identification and drug sensitive tests.Modified Hodge test and K-B test were adopted to confirm Klebsiella pneumoniae carbapenemases（KPC）-producing and ESBLs-producing drug resistant strains.RESULTS：During 2014-2015，1 035 strains of Enterobacteriaceae bacteria were detected in our hospital，among which there were 732 strains of Escherichia coli，157 strains of K.pneumonia，136 strains of Enterobacter cloacae and 10 strains of Serratia marcescens.Citrobacter freundii was not found.E.coli and K.pneumonia were highly sensitive to amikacin and carbapenems，but slightly sensitive to most cephalosporin.A total of 64 strains of carbapenems-resistant Enterobacteriaceae bacteria（6.18%）were detected，among which there were 31 strains of carbapenems-resistant E.coli（4.23%），30 strains of carbapenems-resistant K.pneumonia（19.11%），1 strain of carbapenems-resistant E.cloacae（0.74%）and 2 strains of carbapenems-resistant S.marcescens（20.00%）.The samples were mainly from sputum and urine specimens，which were mainly from neonatal department and ICU.Of 64 drug resistant strains，there were 59 KPC-producing strains（92.19%）and 3 ESBLs-producing strains（4.69%）.CONCLUSIONS：E.coli occupies high proportion among Enterobacteriaceae bacteria，and the number of carbapenems-resistant E.coli and carbapenems-resistant K.pneumoniae is in high level.Drug resistance of Enterobacteriaceae bacteria to carbopenems may be associated with KPC and ESBLs producing.Carbapenem antibiotics should be selected rationally in accordance with medication indications and the results of drug sensitivity test.

Carbapenems；Enterobacteriaceae bacteria；Drug resistance；Klebsiella pneumoniae carbapenemases；ESBLs

R446.5

A

1001-0408（2017）05-0614-04

2016-04-26

2016-07-04）

＊副主任藥師。研究方向：臨床藥學(xué)、藥事管理。電話：0551-62237131。E-mail：gongwuzhang@163.com

DOI10.6039/j.issn.1001-0408.2017.05.10