李文翔,楊雷,李巍,劉坤鵬

·臨床經(jīng)驗(yàn)·

傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡治療老年上消化道穿孔療效分析

李文翔,楊雷,李巍,劉坤鵬

目的：探討腹腔鏡與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)治療老年上消化道穿孔的臨床效果。方法：將118例老年上消化道穿孔患者隨機(jī)分為2組，59例采用傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)修補(bǔ)(開(kāi)腹手術(shù)組)，59例采用腹腔鏡術(shù)修補(bǔ)(腹腔鏡組)，對(duì)手術(shù)結(jié)果進(jìn)行分析比較。結(jié)果：腹腔鏡組患者圍手術(shù)期臨床指標(biāo)(切口長(zhǎng)度、出血量、疼痛感、鎮(zhèn)痛藥使用率)、術(shù)后并發(fā)癥均顯著優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05)且胃腸恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯低于傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)組(P<0.05)；2組患者病死率、手術(shù)時(shí)間及腹腔感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論：與傳統(tǒng)開(kāi)腹術(shù)比較，腹腔鏡術(shù)修補(bǔ)治療老年上消化道穿孔術(shù)中創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快及并發(fā)癥少，具有較大的臨床優(yōu)勢(shì)。

消化道穿孔； 腹腔鏡； 開(kāi)腹手術(shù); 老年人

我國(guó)已邁入老齡型社會(huì)，“健康老齡化”得到了越來(lái)越多人的重視。上消化道穿孔是老年人中常見(jiàn)的急重癥類型之一，其臨床癥狀不典型，易誤診[1]。老年上消化道穿孔病情發(fā)展快，合并癥多[2]，如不加以及時(shí)控制，甚至?xí)T發(fā)彌漫性腹膜炎，進(jìn)而導(dǎo)致重要臟器功能損傷，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。傳統(tǒng)手術(shù)可有效治療病灶，但切口大，術(shù)后疼痛明顯，易感染，無(wú)法滿足臨床需要。近年來(lái)隨著腹腔鏡微創(chuàng)技術(shù)的不斷成熟，在此基礎(chǔ)上行修補(bǔ)治療已在老年上消化道穿孔治療中得到廣泛應(yīng)用。本文擬對(duì)比老年消化性潰瘍穿孔患者腹腔鏡及傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)行穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床療效,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取我院2013年5月-2016年5月收治的上消化道穿孔患者118例，年齡均大于60歲。入選患者分為傳統(tǒng)手術(shù)組及腹腔鏡組，每組59例；其中傳統(tǒng)手術(shù)組男33例，女26例，平均年齡(63 ± 3.7) 歲，發(fā)病距手術(shù)的時(shí)間為(4.8 ± 1.6) h。腹腔鏡組男31例，女28例，平均年齡(67 ± 5.1) 歲，發(fā)病距手術(shù)的時(shí)間為(5.4 ± 2.1) h。2組間的性別、年齡、穿孔時(shí)間及部位、合并癥等臨床資料比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)。

1.2 手術(shù)方法 全部患者術(shù)前均進(jìn)行有效胃腸減壓，補(bǔ)液及應(yīng)用抗生素等對(duì)癥干預(yù)措施。傳統(tǒng)手術(shù)組在氣管插管全身麻醉的情況下進(jìn)行開(kāi)腹修補(bǔ)手術(shù)；腹腔鏡組采用相同的麻醉方法，進(jìn)行微創(chuàng)腹腔鏡修補(bǔ)手術(shù):臍下建立氣腹，分別于左鎖骨中線、劍突下置入5 mm Trocar作為操作孔，于穿孔處取活檢，鏡下用可吸收線間斷、縱行及全層縫合穿孔，大網(wǎng)膜覆蓋，生理鹽水徹底沖洗腹腔，放置引流管，術(shù)后2 d內(nèi)拔除。

1.3 評(píng)估指標(biāo) (1)記錄切口長(zhǎng)度，術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛評(píng)分(VAS法，無(wú)痛為0分，劇痛無(wú)法忍受為10分)及鎮(zhèn)痛藥使用。(2)記錄切口感染、肺部感染及腹部感染發(fā)生例數(shù)等。(3)記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及胃腸功能恢復(fù)時(shí)間等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS11.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度、出血量及術(shù)后VAS 疼痛評(píng)分及鎮(zhèn)痛藥使用率比較 腹腔鏡組手術(shù)切口長(zhǎng)度及出血量明顯低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)，同時(shí)醫(yī)護(hù)人員于術(shù)后對(duì)患者進(jìn)行疼痛感評(píng)估，結(jié)果顯示腹腔鏡組VAS評(píng)分及鎮(zhèn)痛劑使用率顯著低于傳統(tǒng)手術(shù)組(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)切口出血量疼痛評(píng)估及鎮(zhèn)痛藥使用率比較

2.2 2組患者并發(fā)癥及死亡率比較 2組患者死亡率及腹腔感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；腹腔鏡組切口感染率、肺部感染率明顯降低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.3 2組患者手術(shù)、排氣及住院時(shí)間比較 2組患者手術(shù)時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其中腹腔鏡組有3例患者因縫合困難而中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率為5.08%(3/59)。腹腔鏡胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間均顯著少于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表2 2組患者術(shù)后并發(fā)癥及死亡率比較

注：()內(nèi)數(shù)字為百分率/%。

表3 2組患者手術(shù)時(shí)間排氣及住院時(shí)間比較

3 討論

老年上消化道穿孔是外科急腹癥中常見(jiàn)的一種，是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥。與年輕人不同，老年人各器官功能減退，對(duì)有害物質(zhì)的刺激反應(yīng)能力較差。所以，發(fā)生穿孔時(shí)臨床癥狀不典型，即使在病情較嚴(yán)重時(shí)，患者也不一定出現(xiàn)典型的腹膜炎體征。這就給臨床診斷和治療帶來(lái)一定的困難，往往錯(cuò)過(guò)了最佳治療機(jī)會(huì)。上消化道穿孔如處理不及時(shí)或處理不當(dāng)將會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重后果，患者會(huì)有生命危險(xiǎn)。

治療上消化道穿孔的方法多種多樣，一般說(shuō)來(lái)患者若無(wú)麻醉或手術(shù)禁忌證，及時(shí)進(jìn)行手術(shù)是首選的治療方式。手術(shù)方式主要分為傳統(tǒng)的開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)和微創(chuàng)腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)。傳統(tǒng)開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)治療消化道潰瘍穿孔縫合效果好，療效確切，但手術(shù)切口較大，不利于老年人的術(shù)后恢復(fù)。此外，腹腔臟器長(zhǎng)時(shí)間暴露于外界環(huán)境中，極易引發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，給患者的生活質(zhì)量和康復(fù)進(jìn)程帶來(lái)了不良影響；同時(shí)由于老年人自身機(jī)能?chē)?yán)重下降，手術(shù)創(chuàng)傷進(jìn)一步抑制免疫系統(tǒng)，從而導(dǎo)致老年人對(duì)開(kāi)腹手術(shù)的耐受性很差，限制了開(kāi)腹修補(bǔ)術(shù)在上消化道穿孔治療中的應(yīng)用[3]。通過(guò)本文的對(duì)比研究表明，腹腔鏡手術(shù)具有簡(jiǎn)單有效、操作時(shí)間短及預(yù)后快等特點(diǎn)，具體來(lái)說(shuō)主要有：(1)腹腔鏡手術(shù)切口小，術(shù)后疼痛少，鎮(zhèn)痛藥使用率低。此外，手術(shù)切口小，腹腔幾乎處于關(guān)閉狀態(tài)，減少腹腔與外界環(huán)境的接觸，因此術(shù)后腹腔感染和粘連幾率顯著降低。(2)手術(shù)視野清晰，有利于腹腔膿液的清洗，防止術(shù)后膈下膿腫的形成和降低腔內(nèi)積液感染的幾率[4-5]。(3)腹腔鏡修復(fù)術(shù)可謂一石二鳥(niǎo)，可達(dá)到診斷和治療的雙重目的。尤其適用于急腹癥術(shù)前無(wú)法確定是否穿孔及穿孔部位的病例，避免直接開(kāi)腹盲目選擇切口的情況。

但是，腹腔鏡手術(shù)也有其不足之處，在手術(shù)過(guò)程中應(yīng)注意：(1)若穿孔較大且質(zhì)地較硬，應(yīng)及時(shí)送病理活檢，警惕癌變的可能，如果是胃癌應(yīng)該果斷中轉(zhuǎn)開(kāi)腹，不能一味地追求微創(chuàng)而置患者的安全于不顧[6]。(2)仔細(xì)判斷手術(shù)適應(yīng)證，如果患者出現(xiàn)大出血，胃腸穿孔部位無(wú)法很好暴露和重要功能器官無(wú)法耐受建立氣腹的情況，此時(shí)不能采用腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)[7-8]。此外，有報(bào)道指出幽門(mén)螺桿菌感染是術(shù)后患者發(fā)生潰瘍復(fù)發(fā)的主要原因，因此術(shù)后正確規(guī)范的內(nèi)科保守治療也是保證腹腔鏡消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)成功的關(guān)鍵，修補(bǔ)術(shù)配合抗菌藥物治療可以使大部分潰瘍愈合[9]。

綜上所述，與傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)相比，腹腔鏡修補(bǔ)術(shù)治療具有預(yù)后好、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，更適用于老年患者，值得在醫(yī)院進(jìn)一步推廣。

[1] 宋長(zhǎng)福.184例上消化道穿孔臨床資料分析[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)藥，2010,5(13):64.

[2] 陳先配,金珍成,陳偉訓(xùn),等.傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)與腹腔鏡治療老年人上消化道穿孔的臨床研究[J].醫(yī)學(xué)信息，2010,5(7):1719-1720.

[3] 王志軍,王加一,陳小莉.消化道穿孔患者死亡的危險(xiǎn)因素[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012,22(12):76-78.

[4] 李明意，繆輝來(lái).急診腹腔鏡手術(shù)176例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2006,22(22):2623-2625.

[5] 鄭軍，韓朝陽(yáng)，趙智利，等.腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)應(yīng)用于胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)的療效比較[J].中國(guó)普通外科雜志，2007,16(12):1200-1201.

[6] 紀(jì)渤．腹腔鏡上消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的臨床療效觀察[J]．中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2012,26(4):119-120.

[7] 戴凌，龐凌坤，田小林，等．腹腔鏡治療急性胃十二指腸潰瘍穿孔的體會(huì)[J]．微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2010,5(4):348-350.

[8] 賀衛(wèi)東．腹腔鏡與開(kāi)腹治療胃十二指腸潰瘍穿孔療效比較[J]．亞太傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)，2010,6(9):133-134.

[9] 龔磊，張雪，梅進(jìn)，等.消化性潰瘍與幽門(mén)螺桿菌關(guān)系的內(nèi)窺鏡探查[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2012,12(17):3305-3307．

安徽省蚌埠市第一人民醫(yī)院 普外科,233000

李文翔(1986-)，男，醫(yī)師，大學(xué)。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.02.028

R 656.622

A

1008-7044(2017)02-0195-02

2016-08-16)