黃巾+涂霞+廖薇+鄭偉

[摘要]目的 探討前列地爾注射液輔助治療膿毒癥心肌損傷的臨床療效。方法 將我院2014年6月～2016年6月ICU收治的膿毒癥伴心肌損傷患者32例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和治療組，各16例。對(duì)照組給予常規(guī)早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT），治療組在接受常規(guī)EGDT的基礎(chǔ)上，給予前列地爾注射液10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml靜脈泵入。比較兩組治療前、治療3、7 d的血漿氨基末端B型腦鈉肽前體及血清肌鈣蛋白I水平﹔比較兩組患者治療前后7 d左室射血分?jǐn)?shù)；記錄兩組患者治療前及治療7 d急性病生理學(xué)和長期健康評(píng)價(jià)（APACHE）Ⅱ評(píng)分、SOFA評(píng)分的變化；觀察兩組28 d死亡率。結(jié)果 治療7 d后，治療組血清NT-proBNP、血清肌鈣蛋白I水平均低于對(duì)照組（P<0.05），APACHEⅡ評(píng)分和SOFA評(píng)分低于對(duì)照組（P<0.05）；治療后7 d兩組患者LVEF比較，治療組明顯高于對(duì)照組（P<0.05）；兩組28 d死亡率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論 前列地爾注射液可以改善膿毒癥導(dǎo)致的心肌損傷，改善患者心功能，值得臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]前列地爾；膿毒癥；心肌損傷；血清肌鈣蛋白I；腦鈉肽前體；左室射血分?jǐn)?shù)

[中圖分類號(hào)] R542.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）01（b）-0023-04

膿毒癥是指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)，膿毒癥、嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克、多臟器功能障礙是本疾病發(fā)展的連續(xù)過程。心血管系統(tǒng)是常見靶器官損害之一，心肌損傷及心功能障礙是嚴(yán)重膿毒癥的常見并發(fā)癥。近年來統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示膿毒癥患者中40%～50%可發(fā)生心功能障礙，7%發(fā)生心力衰竭[1]。膿毒癥合并心肌損傷可能會(huì)加重疾病的進(jìn)展，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)，有效預(yù)防和及時(shí)治療膿毒癥并發(fā)的心肌損傷，是目前重癥醫(yī)學(xué)研究熱點(diǎn)。前列地爾屬于天然前列腺素類物質(zhì)，不僅可以擴(kuò)張血管﹑降低心臟負(fù)荷，還具有抑制血小板聚集﹑改善冠脈循環(huán)﹑保護(hù)心肌等作用[2]。本研究旨在探討前列地爾注射液對(duì)膿毒癥心肌損傷的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2014年6月～2016年6月我院ICU病房收治的膿毒癥伴心肌損傷患者32例作為觀察對(duì)象，男性23例，女性9例。其中，消化道穿孔、腸壞死等術(shù)后并發(fā)感染10例，化膿性膽管炎6例，急性胰腺炎3例，肺部感染5例，泌尿系統(tǒng)感染7例，中樞系統(tǒng)感染1例。所有患者均符合《2012國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克治療指南》[3]；血心肌酶異常及心臟超聲提示左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）<50%，提示存在心肌損傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：年齡<18歲，入科后24 h內(nèi)死亡者，患有自身免疫系統(tǒng)疾病、急性腦血管疾病、急性心肌梗死、病毒性肝炎及有惡性腫瘤等不可逆基礎(chǔ)疾病者。按隨機(jī)數(shù)字表法，將入選患者分為對(duì)照組和治療組，各16例，治療組中男11例，女5例；平均年齡（65.3±16.8）歲。對(duì)照組中男12例，女4例；平均年齡（68.1±13.2）歲。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并獲得患者或家屬的知情同意。兩組患者年齡、性別及入組前LVEF、APACHE Ⅱ評(píng)分及SOFA評(píng)分等方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2治療方法

兩組患者均按照《2012國際嚴(yán)重膿毒癥和膿毒休克治療指南》接受EGDT治療（進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇：中心靜脈壓8～12 mmHg，平均動(dòng)脈壓≥65 mmHg，尿量≥0.5 ml/（kg·h），上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度≥0.70或0.65）；與此同時(shí)獲得病原學(xué)前予以經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療、病原菌明確后給予針對(duì)性抗感染治療。在此基礎(chǔ)上，治療組加用前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字 H10980024），10 μg加入5%葡萄糖注射液20 ml中以微量泵靜脈泵入，2次/d，連續(xù)用藥7 d。

1.3觀測(cè)指標(biāo)

①分別檢測(cè)兩組治療前、治療3、7 d的血漿氨基末端B型腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平、血清肌鈣蛋白I（cTnI）水平。②安靜狀態(tài)下行床旁超聲心動(dòng)圖檢查測(cè)定LVEF。③同時(shí)記錄比較兩組患者急性病生理學(xué)和長期健康評(píng)價(jià)（APACHE）Ⅱ評(píng)分[4]、SOFA評(píng)分[4]的變化。APACHEⅡ評(píng)分范圍為0～71分，可用于評(píng)估重癥患者的疾病嚴(yán)重程度，分值越高提示病情越重；SOFA評(píng)分包括6個(gè)器官功能監(jiān)測(cè)，每項(xiàng)0～4分，SOFA評(píng)分越高，器官功能不全發(fā)生率越高。④觀察兩組28 d死亡率。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 兩組患者治療前、治療3、7 d血清NT-proBNP和血清cTnI水平的比較

治療前及治療3 d兩組患者血清NT-proBNP和cTnI水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療7 d，治療組患者血清NT-proBNP和cTnI水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表1）。

2.2 兩組患者治療前、治療7 d LVEF、APACHEⅡ評(píng)分及SOFA評(píng)分的比較

兩組患者治療前LVEF及APACHEⅡ評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療7 d后兩組患者LVEF均有改善，APACHEⅡ及SOFA評(píng)分均顯著下降，治療組較對(duì)照組變化更加顯著，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.3 兩組患者28 d死亡率的比較

治療組28 d死亡率為31.25%（5/16），對(duì)照組28 d死亡率為37.50%（6/16），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

3討論

嚴(yán)重膿毒癥和膿毒癥休克常引起多器官功能障礙，心肌損傷及心肌抑制是常見的早期并發(fā)癥之一，約50%膿毒癥患者出現(xiàn)不同程度心肌損傷，是造成預(yù)后不良的重要原因之一[5]。有研究發(fā)現(xiàn)，約20%膿毒癥休克患者發(fā)病6 h內(nèi)會(huì)出現(xiàn)左心功能障礙，發(fā)病1～3 d后發(fā)生率會(huì)上升至60%[6]。膿毒癥心肌損傷在臨床上表現(xiàn)為心律失常、低血壓和心力衰竭，可進(jìn)一步加重其他器官功能進(jìn)一步損害。膿毒癥引發(fā)心肌損傷的機(jī)制主要包括線粒體功能障礙、細(xì)胞因子和炎癥介質(zhì)損傷、鈣穩(wěn)態(tài)失調(diào)、細(xì)胞凋亡、循環(huán)和微循環(huán)改變[7]；大量快速的液體復(fù)蘇使心室充盈壓急劇升高，也會(huì)導(dǎo)致心肌細(xì)胞受損[8]，因此，在膿毒癥的早期治療中因重視膿毒癥導(dǎo)致的心肌損傷。

前列地爾屬于天然前列腺素類物質(zhì)，具有廣泛的生物學(xué)效應(yīng)，主要包括[2]：①通過抑制血管交感神經(jīng)釋放去甲腎上腺素，使血管平滑肌細(xì)胞舒張，可擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，保持心肌血流灌注。②抑制血小板過度激活，減少血小板聚集，抑制血栓形成。③抑制中性粒細(xì)胞活性，減輕過氧化反應(yīng)，減少氧自由基生成，保護(hù)內(nèi)皮完整性，減少內(nèi)皮素產(chǎn)生。王素美等[9]研究顯示，前列地爾能改善心衰患者微循環(huán)及血管內(nèi)皮細(xì)胞功能，減輕氧自由基對(duì)心肌細(xì)胞的損傷，減少心肌氧耗，增加心輸出量，改善心功能。張競(jìng)超等[10]研究顯示，前列地爾可以提高冠脈搭橋術(shù)后患者氧合代謝，改善患者心功能。前列地爾廣泛應(yīng)用于心血管疾病的治療，并取得較好的臨床療效，但用于治療膿毒癥心肌損傷的報(bào)道甚少。

cTnI特異性存在于心肌細(xì)胞內(nèi)，是公認(rèn)的反映心肌損傷程度高敏感高特異的“金標(biāo)準(zhǔn)”，當(dāng)心肌細(xì)胞受損時(shí)，能迅速透過細(xì)胞膜入血，故可檢測(cè)出微小心肌損傷。膿毒癥時(shí)，可能存在多種機(jī)制導(dǎo)致cTnI升高，如細(xì)菌內(nèi)毒素對(duì)心肌細(xì)胞的毒性作用；炎癥因子對(duì)心肌細(xì)胞的直接損傷；微循環(huán)障礙導(dǎo)致心肌缺血和再灌注損傷等[11]，因此膿毒癥患者血清cTnI升高提示心肌損傷存在。NT-proBNP對(duì)膿毒癥合并心肌損傷的早期診斷價(jià)值較高[12]，并且能反應(yīng)心力衰竭的嚴(yán)重程度，間接反映機(jī)體代償?shù)牟±砩砀淖?、恢?fù)循環(huán)平衡的狀況。本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者血清cTnI及NT-proBNP在入ICU時(shí)均有不同程度升高，提示早期心肌損傷已發(fā)生。兩組治療后3 d血清cTnI及NT-proBNP較入ICU時(shí)逐漸下降，但兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，隨著治療時(shí)間延長，至治療后7 d，應(yīng)用前列地爾注射液治療后的患者，血清cTnI及NT-proBNP值明顯下降，均較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示損傷逐漸減輕，說明前列地爾注射液可有效減輕膿毒癥患者心肌損傷程度，分析其原因可能與前列地爾能擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈﹑改善心肌血流灌注的活性效應(yīng)有關(guān)。

LVEF是評(píng)價(jià)左室收縮功能最常用的臨床指標(biāo)，LVEF下降反映左室收縮功能減低，可造成每搏量減少，膿毒癥誘發(fā)心肌損傷后超聲檢查時(shí)主要表現(xiàn)為LVEF下降﹑心室擴(kuò)張為特征的心室功能減退[13]。本組研究發(fā)現(xiàn)，兩組患者治療前均存在LVEF下降的情況，治療后7 d，治療組患者的LVEF水平較對(duì)照組明顯改善，分析原因可能是應(yīng)用前列地爾后，隨著患者心肌缺血改善，其左心室功能也隨之改善。APACHEⅡ評(píng)分被認(rèn)為是ICU患者病情嚴(yán)重程度的權(quán)威評(píng)價(jià)[14]，治療后7 d治療組患者APACHEⅡ評(píng)分明顯較對(duì)照組下降，提示隨著心功能的改善，患者病情嚴(yán)重程度也有改善。同時(shí)治療7 d后治療組SOFA評(píng)分也明顯較對(duì)照組下降，表明前列地爾改善了心肌灌注，減輕了心肌損傷，改善了心功能，從而左室每搏量提高，增加了氧輸送，改善了組織灌注，使病情嚴(yán)重程度得到改善。但兩組28 d死亡率分別為31.25%（5/16）與37.50%（6/16），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能需要擴(kuò)大樣本來評(píng)價(jià)前列地爾的療效。

綜上所述，前列地爾注射液可能通過改善心肌微循環(huán)，從而有效降低心肌損傷標(biāo)記物水平，增加心肌收縮力，改善心功能。但本研究樣本量較小，需臨床擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究其具體機(jī)制。

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（收稿日期：2016-11-18 本文編輯：顧雪菲）