陳立勇

摘要：目的 研究分析手術(shù)方式治療慢性化膿性中耳炎的臨床效果。方法 以2014年3月～2015年3月在我院進(jìn)行手術(shù)治療慢性化膿性中耳炎的患者45例（50耳）為數(shù)據(jù)源，根據(jù)患者的炎癥類型及病變程度選擇適合的手術(shù)方式，記錄全部患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月的純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)聽(tīng)閾和骨導(dǎo)聽(tīng)閾數(shù)據(jù)，隨訪12個(gè)月，記錄患者術(shù)后并發(fā)癥的類型和概率進(jìn)行分析。結(jié)果 術(shù)后測(cè)定患者的純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)聽(tīng)閾和骨導(dǎo)聽(tīng)閾數(shù)據(jù)較術(shù)前明顯提升，且數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；36耳（72%）的患耳聽(tīng)力改善；累計(jì)5例在術(shù)后出現(xiàn)不同類型的不良反應(yīng)；隨訪12個(gè)月內(nèi)無(wú)患者復(fù)發(fā)。結(jié)論 選擇適合的手術(shù)方式治療慢性化膿性中耳炎，可有效清除病灶，抑制引發(fā)深度的顱腔感染和并發(fā)癥，降低復(fù)發(fā)概率，值得臨床選用。

關(guān)鍵詞：手術(shù)方式；慢性化膿性中耳炎；聽(tīng)敏度；并發(fā)癥

Abstract：Objective To study the clinical effect of surgical treatment of chronic suppurative otitis media. Methods 45 patients（50 ears） of patients with chronic suppurative otitis media were treated with surgical treatment from March 2014 to March 2015.According to the type of inflammation and the degree of disease，the patients were selected to record all the patients.All the patients were followed up for 12 months.The type and probability of postoperative complications were recorded.The patients were followed up for 12 months.Results The auditory hearing threshold and bone conduction threshold data of the patients were significantly improved compared with those before operation（P<0.05）；36 ears（72%）had improved ear hearing 5 cases had different types of adverse reactions after operation；no recurrence occurred within 12 months after follow-up.Conclusion The choice of suitable surgical treatment of chronic suppurative otitis media， can effectively remove the lesion，inhibit the depth of the cranial cavity infection and complications，reduce the probability of recurrence，worthy of clinical selection.

Key words：Surgical approach；Chronic suppurative otitis media；Hearing sensitivity；Complications

臨床對(duì)慢性化膿性中耳炎的治療手段主要分為藥物保守治療和手術(shù)治療，除了輕度單純型慢性化膿性中耳炎采用藥物治療有一定的效果外，其余骨瘍型、膽脂瘤型均采取手術(shù)治療。筆者對(duì)在我院進(jìn)行手術(shù)治療的慢性化膿性中耳炎患者進(jìn)行了一次分析研究，現(xiàn)回顧分析如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院2014年3月～2015年3月確診的慢性化膿性中耳炎患者45例（50耳），年齡7～49歲，男29例（33耳），女16例（17耳），發(fā)病時(shí)間6個(gè)月～11年，常規(guī)檢查顯示84%的患耳有膿性分泌物，全部患耳均有聽(tīng)力減退，2例患者呈面癱表現(xiàn)，耳內(nèi)鏡聯(lián)合顳部CT檢查顯示全部患耳均有不同程度的鼓膜穿孔和聽(tīng)骨鏈損傷；其中，單純型11耳，骨瘍型25耳，膽脂瘤型14耳，已排除患者有合并其他部位炎癥、腫瘤、藥物過(guò)敏等不適宜參與此次研究的情況。

1.2手術(shù)方法 術(shù)前所有患者均常規(guī)行檢查和耳內(nèi)鏡聯(lián)合顳部CT檢查，確定病變程度及分型，根據(jù)病變分型及咽鼓管感染程度選定手術(shù)方案，此次共計(jì)43耳乳突根治術(shù)，7耳施行乳突切除術(shù)并鼓室成形術(shù)。手術(shù)在全麻狀態(tài)下開(kāi)展，患者呈平臥位，術(shù)耳朝上，根據(jù)患者聽(tīng)骨鏈損傷程度，選擇手術(shù)方式：聽(tīng)骨鏈有保留價(jià)值的患耳行改良式乳突根治術(shù)，首先開(kāi)放鼓室，安置引流管，保持咽鼓管通暢，顯微鏡下逐步清除病灶及周圍病變組織，根據(jù)鼓室探查情況進(jìn)行不同類型的鼓室成型術(shù)，盡可能保留外耳道骨壁與殘余聽(tīng)骨鏈，對(duì)外耳道皮瓣進(jìn)行剝離，建立鼓膜移植床，將顳肌筋膜植入，修補(bǔ)鼓膜即告完成[1]；聽(tīng)骨鏈無(wú)保留價(jià)值的患耳，進(jìn)行乳突切除術(shù)并鼓室成形術(shù)，經(jīng)耳后切開(kāi)行乳突根治術(shù)，從乳突術(shù)腔后方沿上方骨質(zhì)邊緣剝離上皮層，向前向下剝離至外耳道邊緣，向前向上剝離至顴弓根[2]，同時(shí)進(jìn)行鼓膜移植床制備，移植材料根據(jù)患者實(shí)際情況，可選擇自體骨，同種異體骨或其他生物相容性材料，在近乳突尖前方面神經(jīng)嵴和鼓室天蓋靠前骨板上各磨一小槽，以嵌置移植骨（或軟骨）片[3]，移植骨片要求固位穩(wěn)定，可使用纖維蛋白膠填補(bǔ)接縫。進(jìn)行聽(tīng)骨鏈重建要徹底清除聽(tīng)骨炎癥組織，選用能覆蓋移植骨片的移植筋膜來(lái)封閉穿孔，牽拉乳突部位的上皮瓣組織覆蓋裸露的移植骨片和原外耳道缺損部位[4]，選用顳肌乳突骨膜瓣、骨粉、軟骨或其他生物相容性材料充填乳突腔，預(yù)防后期移植的骨片向后塌陷[5]。清理并縫合切口，先填入明膠海綿后再上覆蓋碘仿紗條，耳后切口縫合完整后，常規(guī)使用紗布和繃帶等加壓包扎，術(shù)后給予全部患者一定劑量的抗生素，拆線后進(jìn)行術(shù)腔清理。出院時(shí)囑患者每周來(lái)院復(fù)查2次，連續(xù)復(fù)查2次無(wú)異常則改為每月復(fù)診1次，不適隨診。

1.3評(píng)價(jià)方式 記錄全部患者術(shù)前和術(shù)后6個(gè)月純音測(cè)聽(tīng)語(yǔ)氣導(dǎo)聽(tīng)閾和骨導(dǎo)聽(tīng)閾數(shù)據(jù)，術(shù)后聽(tīng)敏度較術(shù)前提高10 dB者則為聽(tīng)力提高，聽(tīng)敏度術(shù)后提升低于10 dB或降低者則為聽(tīng)力無(wú)改善；連續(xù)隨訪12個(gè)月，記錄下患者術(shù)后并發(fā)癥的類型和概率。使用SPSS18.0軟件進(jìn)行全部的數(shù)據(jù)分析，聽(tīng)敏度等計(jì)量資料使用（x±s）表示，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

全部患者術(shù)前純音測(cè)聽(tīng)氣導(dǎo)聽(tīng)閾平均值為（52.64±9.73）dB，術(shù)后6個(gè)月測(cè)得平均值為（41.85±6.29）dB；術(shù)前骨導(dǎo)聽(tīng)閾平均值為（48.51±6.42）dB，術(shù)后6個(gè)月測(cè)得平均值為（37.13±5.87）dB，以上數(shù)據(jù)經(jīng)分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。術(shù)后聽(tīng)敏度提升20 dB以上的有17耳，提升10 dB以上的有19耳，共計(jì)36耳（72%）聽(tīng)力改善。隨訪12個(gè)月顯示，術(shù)后2個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)2例耳創(chuàng)口繼發(fā)感染，2例頭暈，術(shù)后6個(gè)月出現(xiàn)1例鼓膜穿孔，無(wú)面癱，迷路炎，顱內(nèi)、外深度感染等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

慢性化膿性中耳炎（CSOM）屬于耳鼻喉科臨床常見(jiàn)病，發(fā)病人群多為兒童或青壯年，農(nóng)村發(fā)病率高于城市，這與個(gè)人衛(wèi)生條件程度成正比，其病因是由于細(xì)菌反復(fù)侵入中耳粘膜、骨膜甚至骨質(zhì)所引發(fā)的長(zhǎng)期慢性炎癥，患耳異味，反復(fù)流膿，聽(tīng)力減退等，耳內(nèi)鏡檢查可見(jiàn)鼓膜穿孔癥狀，并伴有頭暈頭疼等癥狀，若治療不力可引起周圍組織膿腫、面癱、迷路炎、腦膜炎等嚴(yán)重的并發(fā)癥，炎癥若破壞大血管則可能危及生命。慢性化膿性中耳炎通常由急性化膿性中耳炎未有效及時(shí)治愈遷延而來(lái)，致病菌多為革蘭氏陰性桿菌，臨床上現(xiàn)階段最有效的治療方式為手術(shù)治療，通過(guò)手術(shù)建立引流通道，徹底切除感染病灶和增生的肉芽組織，抑制炎癥的殘留，復(fù)發(fā)和擴(kuò)散。最早的乳突根治術(shù)起源于90年代后期，以徹底清除病變組織為目的，為了抑制炎癥擴(kuò)散，縮短干耳時(shí)間，術(shù)中會(huì)清除患耳全部的中耳傳音單元，導(dǎo)致術(shù)后患耳聽(tīng)力受損明顯，且現(xiàn)有治療手段均無(wú)法改善術(shù)后聽(tīng)力，現(xiàn)在臨床使用率逐步降低。隨著人們心態(tài)改變和要求的提高，現(xiàn)階段手術(shù)治療的原則在去除病灶防止復(fù)發(fā)的同時(shí)，要盡量維持外耳道解剖結(jié)構(gòu)和中耳的傳音功能，降低患耳術(shù)后聽(tīng)力功能的損失和術(shù)后患耳聽(tīng)力功能和生理結(jié)構(gòu)重建難度[6]，因此現(xiàn)臨床應(yīng)用較多的為改良后的乳突根治術(shù)。術(shù)中僅切除外耳道后壁，連通乳突、鼓竇，對(duì)未受感染的鼓室內(nèi)壁和咽鼓管的黏膜盡量保留[7]，對(duì)鼓膜和聽(tīng)骨鏈只進(jìn)行基礎(chǔ)的炎癥處理，故該術(shù)式存在一定的復(fù)發(fā)概率，且適應(yīng)癥限于感染未侵入中鼓室，且聽(tīng)骨鏈有保留價(jià)值的患者[8]。在此次筆者的研究中，共計(jì)43例患者采用的是此術(shù)式。

此外，通過(guò)手術(shù)治療慢性中耳炎還需預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥的出現(xiàn)及炎癥的復(fù)發(fā)，臨床上容易導(dǎo)致上述情況出現(xiàn)的原因有氣房殘留、炎癥組織殘留、術(shù)中術(shù)后引流不暢、術(shù)后感染等，因此，術(shù)者在術(shù)前一定要為患者拍攝顳部高分辨率CT并進(jìn)行細(xì)致分析，了解手術(shù)部位的解剖形態(tài)和病變程度，選擇合適的手術(shù)方案；手術(shù)過(guò)程中注意患耳前庭窗龕、乳突尖、面神經(jīng)隱窩、上鼓室、后鼓室、咽鼓管、鼓室口、鐙骨周圍、竇腦膜角面神經(jīng)周圍及迷路周圍等隱蔽部位的處理，預(yù)防氣房形成和壞死組織殘留；要充分考慮患者的自身狀況，例如有疤痕體質(zhì)的患者，應(yīng)預(yù)防術(shù)后外耳道狹窄導(dǎo)致術(shù)后引流不暢，及時(shí)督促患者按時(shí)換藥，尤其是術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，按時(shí)換藥不僅可及時(shí)清除分泌物，預(yù)防術(shù)后感染，還可觀察患耳愈合情況，如有異常也可及時(shí)處理。

除上述兩種術(shù)式外，臨床上還有乳突腔縮窄術(shù)、開(kāi)放式乳突切術(shù)等多種慢性化膿性中耳炎的手術(shù)治療方式。因此，術(shù)前要全面評(píng)估患者的個(gè)體差異，病程進(jìn)展，咽鼓管功能等綜合情況，才能選擇適應(yīng)的手術(shù)方式，清除病變、防止不良反應(yīng)的同時(shí)，盡量保留患耳的正常結(jié)構(gòu)，提升術(shù)后患者的聽(tīng)力水平。

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編輯/蔡睿琳