馮春燕

摘要：目的 觀察對(duì)急診科收治的"三無"患者實(shí)施個(gè)性化關(guān)護(hù)理的作用，分析如何構(gòu)建針對(duì)“三無”患者這一特殊患者群體的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系。方法 將 2015年成都大學(xué)附屬醫(yī)院急診病房收治的“三無”患者46例分為給予個(gè)性化護(hù)理的觀察組和實(shí)施常規(guī)護(hù)理的對(duì)照組各23例，比較觀察組和對(duì)照組的護(hù)理效果差異。結(jié)果 觀察組的護(hù)理效果優(yōu)于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 對(duì)急診病房"三無"患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理不僅有利于提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)患者疾病恢復(fù)，而且有利于加快急診科病患周轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療資源，值得推廣。

關(guān)鍵詞：個(gè)性化護(hù)理；急診病房；“三無”患者

成都大學(xué)附屬醫(yī)院緊鄰擁有巨大人流量的火車北站和成都市最大批發(fā)市場(chǎng)，是成都市北部城區(qū)的的醫(yī)療中心，因地理位置特殊，每一年都會(huì)公益救助大量的“三無”患者?！叭裏o”人員是指自身無力解決食宿，無親友投靠，不享受城市生活最低保險(xiǎn)或者農(nóng)村五保供養(yǎng)，正在城市流浪乞討度日人 員[1]。這些人員長(zhǎng)期流浪在外，沒有身份信息和詳細(xì)的疾病史，多數(shù)人患有智障、聽障等，更甚者有過吸毒史和患有艾滋病等傳染病，由警察或者好心人撥打120接入就診。該類患者由于信息缺乏和交流障礙給醫(yī)療護(hù)理工作帶來巨大難度。早在2003年國(guó)務(wù)院就頒布了《城市生活無著落的流浪乞討人員救助管理辦法》，旨在保障“三無”人員這一弱勢(shì)群體的基本生活和醫(yī)療，維護(hù)社會(huì)和諧。為了積極響應(yīng)這一辦法，我院一直以來為“三無”患者開放綠色通道，積極開展救治工作。為了提高對(duì)“三無”患者的護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)疾病恢復(fù)，保證護(hù)理安全，構(gòu)建針對(duì)這一特殊群體的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系，我院在急診病房2015年收治的46例“三無”患者中做了個(gè)性化護(hù)理的實(shí)踐分析，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1一般資料 2015年我院急診科收治“三無”患者46例，其中實(shí)施個(gè)性化關(guān)懷的23例，僅僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理的23例。其中男性28例，女性18例，年齡跨度較大。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡年齡、疾病嚴(yán)重程度、認(rèn)知水平上比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）具有可比性，見表1。

1.2方法 對(duì)2015年收治的流浪“三無”患者46例，隨機(jī)分為實(shí)施個(gè)性化護(hù)理的觀察組和僅僅實(shí)施常規(guī)護(hù)理的為對(duì)照組，各23例。為了保證比較結(jié)果的客觀性，減少誤差，急診病房的護(hù)理工作者對(duì)收治的“三無患者”做了特殊登記和編號(hào)，按收治順序交叉安排護(hù)理方式，并對(duì)整個(gè)護(hù)理過程做詳細(xì)的護(hù)理記錄，最后比較兩組患者在精神狀況、依從性、不良事件發(fā)生率，住院時(shí)間等方面的差異，探討個(gè)性化護(hù)理干預(yù)方法在急診“三無”患者身上的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1.3觀察指標(biāo)與判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用簡(jiǎn)易精神狀態(tài)評(píng)價(jià)量表（MMSE）對(duì)兩組患者救治前后的認(rèn)知功能進(jìn)行評(píng)定，考察項(xiàng)目包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力，滿分為30分，分值在27～30分為正常，分值<27分為認(rèn)知功能障礙；觀察兩組患者在治療過程中對(duì)遵醫(yī)用藥的次數(shù)、健康教育的配合度和為其提供護(hù)理操作時(shí)的參與度來判斷和比較兩組患者在治療過程中的依從性；通過比較兩組患者在院內(nèi)感染率、壓瘡發(fā)生率、非計(jì)劃拔管發(fā)生率以及住院時(shí)間來判斷個(gè)性化護(hù)理的作用和效果。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 運(yùn)用SSPS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，其中，涉及計(jì)數(shù)比較的統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05代表差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組“三無”患者在護(hù)理前后的認(rèn)知功能改善情況比較，與對(duì)照組相比，觀察組“三無”患者實(shí)施個(gè)性化護(hù)理后（MMSE）評(píng)分值顯著提高，并且與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2兩組患者在治療過程中對(duì)遵醫(yī)用藥和健康教育依從性比較，與對(duì)照組相比，觀察組患者的依從性要優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表3。

2.3兩組患者在治療過程中院內(nèi)感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管等此類不良事件發(fā)生率比較，觀察組不良事件的發(fā)生率要明顯低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表4。

3 討論

針對(duì)“三無”患者的救治，是體現(xiàn)醫(yī)院整體素質(zhì)及服務(wù)理念的一個(gè)重要方面，是醫(yī)務(wù)工作者社會(huì)及職業(yè)責(zé)任感的集中反映[2]。成都大學(xué)附屬醫(yī)院因其地理位置的特殊，每一年都會(huì)支出大量的資金用于“三無”患者的救治，為該類患者開放了綠色通道，也在不斷探索構(gòu)建針對(duì)這一類弱勢(shì)群體的高效、優(yōu)質(zhì)且能優(yōu)化配置醫(yī)療資源的醫(yī)療救助體系。急診科是接觸此類患者最多也是最早的科室，如何構(gòu)建針對(duì)這一類患者的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)體系，成了急診護(hù)理人員重視和研究的課題。“三無”患者是一個(gè)社會(huì)問題，本應(yīng)該由政府和民政部門買單，但是承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用太少，絕大部分不得不醫(yī)院承擔(dān)[3]，俗話說：三分醫(yī)療七分護(hù)理，為“三無”患者提供個(gè)性化的護(hù)理服務(wù)，才能促進(jìn)該類患者的疾病恢復(fù)，加快急診病患周轉(zhuǎn)，從而節(jié)約醫(yī)療資源，優(yōu)化醫(yī)療資源配置。

3.1“三無”患者的特點(diǎn)

3.1.1“三無”患者就診時(shí)多有意識(shí)障礙，聽力障礙，語言表達(dá)障礙，有部分患者意識(shí)雖然清楚，但因先天殘疾、精神疾病、刻意隱瞞等客觀因素，無法準(zhǔn)確陳述自己的病情及發(fā)病過程，檢查不合作、言語紊亂使護(hù)理人員無法與“三無”患者進(jìn)行有效溝通，因此給護(hù)理人員做出快速準(zhǔn)確地護(hù)理診斷帶來了很大的困難。

3.1.2“三無”患者大多常年流浪在外，成年累月不洗漱，不更衣，周身惡臭，而且居住環(huán)境惡劣，長(zhǎng)期飲食無規(guī)律，垃圾、變質(zhì)食物是其主要食物來源，新入院患者大多有嚴(yán)重的外傷、骨折、煩躁合并營(yíng)養(yǎng)不良、貧血等多種疾病，為護(hù)理人員帶來繁重的任務(wù)。

3.1.3“三無”患者長(zhǎng)期脫離正常的社會(huì)群體，很多有精神疾患的患者，存在自殺傾向，再加上又無家屬陪護(hù)和照顧，給護(hù)理工作帶來更高要求。

3.1.4 2016年我院急診病房共收治46例“三無”患者，其中患有不同程度智力障礙、聽力障礙、語言障礙，精神疾病的共有38例（82.61%），護(hù)理小組在為“三無”患者實(shí)施護(hù)理干預(yù)前后采用簡(jiǎn)易智力狀況檢查法（MMSE）評(píng)估患者的認(rèn)知功能，在實(shí)施護(hù)理干預(yù)前，觀察組23例患者得分為（18±4），對(duì)照組患者得分為（18±4），兩者患者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明“三無”患者長(zhǎng)期在惡劣的環(huán)境中生存，脫離社會(huì)群體，缺乏與人交流，表現(xiàn)出不同程度的認(rèn)知功能障礙，精神狀態(tài)較差。46例患者中出收治入院的基礎(chǔ)疾病外，有34（73.91%）例患者還患有營(yíng)養(yǎng)不良，貧血等多種疾病。護(hù)理小組通過采用APACHE-II疾病嚴(yán)重程度評(píng)分對(duì)兩組“三無”患者的疾病嚴(yán)重做了評(píng)估，其中觀察組23例患者平均得分38分，對(duì)照組23例患者平均得分35分，兩者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），兩者就個(gè)性化護(hù)理的臨床效果有可比性。

3.2個(gè)性化護(hù)理內(nèi)容

3.2.1樹立“個(gè)性化護(hù)理”理念，落實(shí)崗位責(zé)任制，實(shí)施責(zé)任制整體護(hù)理。將急診病房護(hù)士分為各護(hù)理小組，每小組4人，責(zé)任組長(zhǎng)1名，責(zé)任護(hù)士3名，責(zé)任護(hù)士每人分管3～5例患者。當(dāng)有“三無”患者收治入院時(shí)，安排一個(gè)護(hù)理小組，由責(zé)任組長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織全小組人員根據(jù)該患者收治時(shí)的病情、身心狀況、認(rèn)知能力以及不同生理、心理、社會(huì)需求做出評(píng)估和討論，制定有個(gè)人針對(duì)性、人性化、行之有效的護(hù)理計(jì)劃和護(hù)理措施，要做到護(hù)理小組每個(gè)成員都對(duì)該患者的整個(gè)護(hù)理過程有詳細(xì)了解，然后實(shí)施小組內(nèi)輪班，使患者的整個(gè)治療過程中都由固定的人實(shí)施護(hù)理服務(wù)，讓責(zé)任護(hù)士更了解自己的患者，患者能夠避免與不同的護(hù)理人員磨合，從而減少患者的防御心理。除此之外，要求責(zé)任組長(zhǎng)和值班責(zé)任護(hù)士隨醫(yī)查房，以便加強(qiáng)醫(yī)、護(hù)、患三者間的溝通。

3.2.2個(gè)性化護(hù)理措施整合基礎(chǔ)護(hù)理、病情觀察、治療、溝通、健康教育、心理護(hù)理和人文關(guān)懷，為"三無"患者提供全面、全程、系統(tǒng)的護(hù)理服務(wù)。

3.2.2.1基礎(chǔ)護(hù)理 因“三無”患者沒有家屬陪伴，對(duì)新入院的患者認(rèn)真及時(shí)的做好衛(wèi)生處置非常重要，這與護(hù)理其他患者不同而且很關(guān)鍵，由于大部分患者不能自理，護(hù)士要有較強(qiáng)的耐心、細(xì)心、責(zé)任心，及時(shí)為患者作好生活護(hù)理： 包括衛(wèi)生處置，喂水，喂飯等，輸液過程中隨時(shí)巡視，設(shè)責(zé)任護(hù)士專人護(hù)理。

3.2.2.2心理護(hù)理 “三無”患者大都常年流浪在外，缺乏溫情，所以都或多或少有心理障礙，有的不配合治療、護(hù)理，有的有過激行為，有的被動(dòng)依賴；大部分“三無”患者不能講話，有的是聾啞人，有的后天失語[4]，這就要求護(hù)理小組的責(zé)任護(hù)士要有高尚的職業(yè)操守，勇于承擔(dān)自己的社會(huì)責(zé)任，同情、理解、關(guān)注“三無”患者，把“救死扶傷”、“以人為本”的理念始終貫穿于治療護(hù)理工作之中。把心理護(hù)理規(guī)定進(jìn)護(hù)理常規(guī)中，要求每天的責(zé)任護(hù)士定時(shí)去為患者做心理輔導(dǎo)，每天三次噓寒問暖，關(guān)心睡眠飲食，讓自己扮演著患者親人的角色，及時(shí)了解患者需求，給予生活上的照顧，情感上的關(guān)懷，細(xì)心、耐心的發(fā)現(xiàn)病人異常。

3.2.2.3健康教育 “三無”患者的認(rèn)知能力有限，給護(hù)理人員的健康教育工作帶來一定困難。護(hù)理責(zé)任小組根據(jù)患者的個(gè)人特點(diǎn)和認(rèn)知情況討論，選擇健康教育方式，制定健康教育計(jì)劃。除此之外，對(duì)三無患者施以簡(jiǎn)單的認(rèn)知訓(xùn)練，內(nèi)容包括定向力、注意力、記憶力，

給護(hù)患交流減少障礙。針對(duì)有認(rèn)知功能障礙的患者，采取通熟易懂的語言、形象的肢體語言、手勢(shì)、書寫、繪畫等不同教育方式，并加強(qiáng)監(jiān)督，使患者能夠遵醫(yī)用藥，積極配合護(hù)理操作和治療。小組內(nèi)輪班的排班方式使“三無”患者對(duì)自己的責(zé)任護(hù)士更熟悉和更親近，從而增加他們的依從性。

3.2.2.4人文關(guān)懷 我院堅(jiān)持“人文關(guān)懷，生命第一”的服務(wù)理念，幫助這一類弱勢(shì)群體，彰顯人道主義精神。急診病房護(hù)理人員開展“愛心捐贈(zèng)”活動(dòng)，在“三無”患者入院后，由責(zé)任護(hù)理小組組長(zhǎng)向全科職工發(fā)起倡議，然后由志愿者自愿與患者結(jié)對(duì)，為其捐贈(zèng)衣物、營(yíng)養(yǎng)食品或其他生活必須品，使“三無”患者感受到來自更多人的關(guān)懷。護(hù)理小組還在病房組織病友活動(dòng)，營(yíng)造病房溫馨氛圍。此外，還通過微信、微博等媒體幫“三無”患者尋找親人，呼吁更多人來幫助他們。

3.3在出院前，護(hù)理人員對(duì)兩組患者的認(rèn)知能力再一次做了評(píng)估、評(píng)分，通過對(duì)觀察組患者給予了一些列個(gè)性化護(hù)理干預(yù)措施后，觀察組MMSE評(píng)分為（27±2）分，觀察組患者在認(rèn)知能力上有了顯著提升。對(duì)照組MMSE評(píng)分為（20±3）分，對(duì)照組患者在認(rèn)知能力上也有一定的提升，但是在認(rèn)知能力上，觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表2。認(rèn)知能力的提升有助于患者理解醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)囑以及健康教育的內(nèi)容，從而提高患者的依從性。在治療過程中，兩組患者的依從性也對(duì)比明顯，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表3。依從性的提升有助于減少護(hù)理不良事件的發(fā)生率，如壓瘡、非計(jì)劃拔管等，通過比較，兩組患者在院內(nèi)感染、壓瘡、非計(jì)劃拔管等的發(fā)生率和住院時(shí)間上觀察組明顯少于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），如表4。這些比較反應(yīng)的是個(gè)性化護(hù)理為"三無"患者的護(hù)理工作帶來了一些列良性循環(huán)，對(duì)患者的疾病恢復(fù)有利。

總而言之：個(gè)性化護(hù)理不僅有利于急診病房“三無”患者的疾病恢復(fù)，縮短其住院時(shí)間，加快急診病人周轉(zhuǎn)，節(jié)約醫(yī)療護(hù)理成本，優(yōu)化配置醫(yī)療護(hù)理資源，還在一定程度上提升患者的認(rèn)知能力和社會(huì)融入度，為他們回歸家庭和回歸社會(huì)帶來了積極影響，具有一定的社會(huì)效益。

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編輯/肖慧