楊越 程磊 吳海濤

·臨床研究·

雙側(cè)任克水腫臨床及病理分析△

楊越 程磊 吳海濤

目的 探討任克水腫的臨床和病理特點。方法 回顧分析經(jīng)手術(shù)治療的168例雙側(cè)任克水腫患者的臨床和病理資料。所有患者均有不同程度的聲嘶，并在全身麻醉下行顯微喉鏡雙側(cè)任克水腫切除術(shù)。結(jié)果 術(shù)后1周，雙側(cè)聲帶紅腫，邊緣不平，聲嘶減輕56例、無變化73例、加重39例。159例患者2周后聲嘶明顯減輕，4周后逐漸恢復(fù)正常。3個月后，任克水腫治愈146例(86.9%)、好轉(zhuǎn)22例(13.1%)。有25例(14.9%)病例于術(shù)后3～12個月復(fù)發(fā)。術(shù)后病理顯示，124例(73.8%)存在鱗狀上皮增生，其中異形增生21例(16.9%)。任克水腫伴上皮非異型增生、異型增生、角化和角化不全的發(fā)生率，男性分別為69.9%、81.0%、96.6%和92.9%；女性分別為30.1%、19.0%、3.4%和7.1%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論 任克水腫好發(fā)年齡為41～60歲，男性高于女性。術(shù)后康復(fù)期長、容易復(fù)發(fā)。任克水腫鱗狀上皮增生很常見，部分存在異型增生。術(shù)中保留一側(cè)聲帶前端2～3 mm黏膜可預(yù)防雙側(cè)聲帶術(shù)后粘連。(中國眼耳鼻喉科雜志，2017，17：123-125)

任克水腫；聲帶；病理

聲帶由淺入深包括黏膜上皮層、任克層(淺固有層)、聲韌帶(中固有層、深固有層)和聲帶肌。發(fā)生于聲帶任克間隙的水腫即為任克水腫，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生，臨床表現(xiàn)為聲帶全程息肉樣物。聲帶任克水腫是聲帶息肉的一種特殊形式，病因復(fù)雜。由于任克水腫范圍廣，治療難度高于普通聲帶息肉，且治療效果也沒有普通聲帶息肉效果好。目前聲帶任克水腫的主要治療方法為手術(shù)治療。本文對經(jīng)手術(shù)治療的168例任克水腫的臨床、病理資料進(jìn)行回顧性分析，探討聲帶任克水腫的臨床及病理特點，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 2011年1月～2015年12月經(jīng)手術(shù)治療的雙側(cè)聲帶任克水腫共168例，其中男性125例(74.4%)、女性43例(25.6%)；年齡34～67歲，平均(49.0±7.2)歲；病程2個月～5年。均伴有不同程度的聲嘶。同時獲取所有患者是否有長期濫用嗓音、吸煙(每天10支，5年以上)和飲酒(5年以上)等信息。喉鏡檢查見雙側(cè)聲帶全程魚腹?fàn)钕⑷鈽游铮砻婀饣虼植?，部分病例有白斑樣物。吸氣時任克水腫下垂，發(fā)聲時任克水腫向上飄動。

1.2 方法 所有患者在門診進(jìn)行全身麻醉準(zhǔn)備。住院后行氣管插管全身麻醉顯微喉鏡下聲帶息肉摘除術(shù)。

術(shù)中患者平臥、墊肩，頭置于后伸位，用消毒紗布保護門齒，經(jīng)口插入喉鏡，并將支撐喉鏡固定于患者胸前。如暴露還不佳，可以適當(dāng)墊高頭位，再加上外壓喉體，直至喉腔充分暴露；如還不能充分暴露，換用小號喉鏡。在顯微喉鏡下使用顯微鉗和剪刀，與聲帶平行將聲帶游離緣以外部分的任克水腫上皮及息肉樣物(黏液基質(zhì))一并切除，深度為不傷及聲韌帶。對于聲帶上緣非角化及非粗糙黏膜盡量保留，而角化及粗糙黏膜盡量切除。為預(yù)防術(shù)后雙側(cè)聲帶粘連，保留病變較輕一側(cè)聲帶前端2～3 mm任克水腫黏膜區(qū)。

術(shù)后第1天即可出院，聲休2周(但無需禁聲)。術(shù)后咽部無損傷及輕微損傷者，一般無需使用抗生素；咽部有損傷者，術(shù)后口服抗生素3～5 d。術(shù)后1周開始復(fù)診：前2周，每周復(fù)診1次；以后每月復(fù)診1次；3個月后每3個月復(fù)診1次。

1.3 療效評定標(biāo)準(zhǔn) 術(shù)后3個月進(jìn)行療效評定，①治愈：嗓音恢復(fù)正常(基本無聲嘶)，聲帶邊緣平整、光滑，聲門閉合良好；②好轉(zhuǎn)：聲嘶改善明顯，但聲帶仍有輕微聲帶水腫，聲帶閉合可；③無效：聲嘶改善不明顯，有聲帶任克水腫殘留，聲門閉合不全。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 19.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗，組內(nèi)比較采用二項分布檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

本組統(tǒng)計資料中，168例聲帶任克水腫患者的好發(fā)年齡為41～60歲，占80.3%。在4個年齡段(31～40歲、41～50歲、51～60歲、61～70歲)中，男性患者均明顯高于女性，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(圖1)。對168例聲帶任克水腫患者進(jìn)行相關(guān)病因統(tǒng)計顯示：濫用嗓音患者168例(100%)、吸煙患者119例(70.8%)、飲酒患者64例(38.1%)。

所有手術(shù)病例均經(jīng)病理檢驗證實為聲帶息肉。168例雙側(cè)任克水腫中，44例無鱗狀上皮增生；124例(73.8%)存在鱗狀上皮增生，其中單側(cè)增生60例，雙側(cè)增生64例。124例中無異型增生者103例(83.1%)，鱗狀上皮伴有異型增生者21例(16.9%)，其中重度異型增生2例。鱗狀上皮無異型增生的103例中，伴角化、角化不全的有22例(21.4%)；而鱗狀上皮伴有異型增生的21例中，伴角化、角化不全的有7例(33.3%)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。男、女性任克水腫伴上皮非異型增生、異型增生、角化和角化不全的發(fā)生率差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(表1)。

圖1. 不同性別在不同年齡段的分布百分比*示P<0.05，**示P<0.001)

表1 不同性別的不同病理表現(xiàn) [n(%)]

經(jīng)手術(shù)治療的168例聲帶息肉中，術(shù)后1周雙側(cè)聲帶紅腫，部分病例邊緣不平。聲嘶減輕56例、無變化73例、加重39例。159例患者2周后聲嘶明顯減輕，4周后聲音逐漸恢復(fù)正常。3個月后，任克水腫治愈146例(86.9%)、好轉(zhuǎn)22例(13.1%)。術(shù)后無雙聲帶粘連病例發(fā)生。有25例(14.9%)患者于術(shù)后3～12個月復(fù)發(fā)，全部為男性，均為同時濫用嗓音、吸煙和飲酒患者，術(shù)后也未得到有效控制。

3 討論

任克間隙是聲帶上皮下、聲韌帶淺面的腔隙，間隙內(nèi)的主要成分是無細(xì)胞結(jié)構(gòu)的基質(zhì)蛋白，其內(nèi)充滿疏松結(jié)締組織，彈性纖維少，極易形成水腫，呈現(xiàn)慢性、進(jìn)行性加重表現(xiàn)，可單側(cè)或雙側(cè)發(fā)生。主要臨床特征為聲帶基底部廣泛蒼白色水腫，黏稠性液體填充于任克間隙內(nèi)，水腫隨發(fā)聲時聲帶的振動而飄動，造成聲帶閉合困難從而引起聲嘶、聲音低沉等癥狀。目前聲帶任克水腫的發(fā)生機制尚不清楚，可能與聲音濫用、吸煙、咽喉炎、變態(tài)反應(yīng)、胃食管反流、甲狀腺功能減低、應(yīng)用激素及解剖因素等有關(guān)[1]。吸煙作為任克水腫病因的理論已被很多學(xué)者接受，這也是男性患者多于女性的原因之一。本組資料中，以男性患者為主，占74.4%。而且男性任克水腫患者上皮異型增生、角化及角化不全的發(fā)生率均明顯高于女性，這可能也與吸煙有關(guān)。

聲帶任克水腫主要有非手術(shù)治療和手術(shù)治療2種。非手術(shù)治療包括戒煙和聲休，但效果差。因為任克間隙內(nèi)黏稠性液體不能被機體吸收，只能通過手術(shù)清理，所以手術(shù)是任克水腫的首選治療方法。手術(shù)治療包括黏膜剝脫術(shù)、顯微吸切術(shù)、CO2激光術(shù)、顯微微瓣術(shù)等。這些手術(shù)的目的都是切除聲韌帶游離緣以外多余的黏膜及息肉樣物。但任克水腫治療難度比普通聲帶息肉復(fù)雜，因為它是聲帶全程水腫，除聲帶游離緣以外多余部分需要切除。還有聲帶上下緣水腫，水腫切除的度較難掌握，切除過多的上皮可能會延緩聲帶創(chuàng)面的愈合及聲嘶改善；如切除不夠，術(shù)后可能有殘留，影響療效。我們認(rèn)為，要盡可能保留聲帶表面健康黏膜，去除過多的黏稠樣物以利于恢復(fù)。同時也要盡可能切除聲帶游離緣以外聲帶表面粗糙的及伴角化的不健康上皮，因為任克水腫的病理特點就是淺表固有層水腫伴鱗狀上皮增生和角化。本組資料也顯示，鱗狀上皮以無異形增生為主，占83.1%，而異形增生占16.9%。盡管聲帶任克水腫是否為癌前病變，目前尚有不同看法[2]。但我們認(rèn)為在行微瓣手術(shù)時，異常黏膜不宜保留。

任克水腫的手術(shù)治療效果，總體上差于普通息肉。因為任克水腫占據(jù)整個聲帶，手術(shù)去除息肉樣水腫物后，難免存在一定水腫樣物的殘留，使得聲帶仍有水腫、腫脹，聲帶邊緣及表面不平，所以術(shù)后仍有聲嘶。有些術(shù)前聲嘶尚不嚴(yán)重的任克水腫，術(shù)后因聲帶游離緣不平坦，術(shù)后聲嘶反而會加重。本研究168例任克水腫患者中，術(shù)后1周雙側(cè)聲帶紅腫，部分病例邊緣不平，聲嘶減輕56例、無變化73例、加重39例；2周后，159例患者聲嘶明顯減輕，4周后聲音逐漸恢復(fù)正常。所以，任克水腫手術(shù)后，聲帶因失去黏膜上皮而裸露，再加上上皮化需很長時間，因而恢復(fù)期相對較長。Remacle等[3]報道，術(shù)后上皮愈合需要10～21 d,恢復(fù)過程約3周。任克水腫患者的發(fā)音狀況通常在激光顯微外科手術(shù)后1個月改善明顯，術(shù)后3個月才恢復(fù)穩(wěn)定[4]，其治療效果也不如普通聲帶息肉。采用微瓣技術(shù)在聲帶黏膜層下分離，吸引器吸出或鉗取任克層的黏液基質(zhì)，再將黏膜瓣復(fù)位。術(shù)中復(fù)位的黏膜瓣在術(shù)后仍有移位可能，可進(jìn)行黏膜瓣縫合，以加快術(shù)后恢復(fù)[5]。

對于雙側(cè)聲帶任克水腫的手術(shù)治療，有的學(xué)者主張分期進(jìn)行，以避免術(shù)后形成聲帶粘連；但二次手術(shù)會增加患者的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)和身體痛苦。雙側(cè)聲帶任克水腫若不累及前連合，只要術(shù)中嚴(yán)守微創(chuàng)外科原則，保留雙側(cè)聲帶距前連合2～3 mm的黏膜[6]，可有效避免術(shù)后聲帶粘連的形成。本組資料顯示，僅保留任克水腫輕的一側(cè)聲帶前端2～3 mm黏膜，同樣能預(yù)防術(shù)后雙側(cè)聲帶粘連。

聲帶任克水腫術(shù)后容易復(fù)發(fā)。多個報道[4,6-9]認(rèn)為術(shù)后戒煙、聲休、治療喉咽反流等、改變不良生活習(xí)慣和發(fā)音習(xí)慣有利于減少任克水腫的復(fù)發(fā)率。本組病例術(shù)后隨訪1年的復(fù)發(fā)率為14.9%(25/168)。復(fù)發(fā)患者均為男性，術(shù)前有嗓音濫用及長期大量吸煙、飲酒史，術(shù)后雖療效明顯，但未注意控制用嗓及戒煙、戒酒，誘因持續(xù)存在而造成聲帶損傷，疲勞，導(dǎo)致任克水腫復(fù)發(fā)。因此，患者的治療依從性較差、對該病病因治療的重要性認(rèn)識不夠、不注意休聲以及煙癮較難戒除是其術(shù)后復(fù)發(fā)的主要原因。

綜上所述，吸煙、嗓音濫用、喉咽反流對聲帶任克水腫的發(fā)生及發(fā)展均有影響，其中吸煙和嗓音濫用的影響較大，煙齡越長，嗓音濫用越頻繁，聲帶水腫的程度越重，且更易導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。聲帶任克水腫的復(fù)發(fā)，與手術(shù)治療效果及術(shù)后病因去除有關(guān)，因此，治療不僅僅是對癥治療，更應(yīng)注重于病因治療。

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(本文編輯 楊美琴)

Clinical and pathological analysis of Reinke edema

YANGYue,CHENGLei,WUHai-tao.

DepartmentofOtolaryngology,EyeEarNoseandThroatHospitalofFudanUniversity,Shanghai200031,China

CHENG Lei, Email: tomorrowhot@163.com

Objective To investigate the clinical and pathological features of Reinke edema. Methods All patients had hoarseness in different degrees and had undergone suspension microlaryngoscopic surgery under the general anesthesia for bilateral Reinke edema resection. Results The 168 cases showed bilateral vocal folds swollen with rough edge at 1 week after surgery, and 56 cases were improved, 73 cases had no change and 39 cases were aggravated. Most cases were obviously improved at 2 weeks after surgery and gradually returned to normal at 4 weeks after surgery. Three months later, 146 cases were cured (86.9%), 22 cases were improved (13.1%). Recurrence occurred in 25 cases (14.9%) at the 3 to 12 months after surgery. The pathological study showed that 124 cases had squamous epithelial hyperplasia, and 21 cases (16.9%) had dysplasia. The prevalence rates of epithelial hyperplasia, dysplasia, keratinization and parakeratosis in male and female patients of Reinke edema were as follows: 69.9%, 81.0%, 96.6%, and 92.9% in male， and 30.1% , 19.0%, 3.4%, 7.1% in female. The differences between male and female were significant (P<0.001). Conclusions The predilection age of Reinke edema was 41 to 60 years old, and the incidence of men was higher than women. Postoperative recovery period of Reinke edema was long and prone to recurrence. Squamous epithelial hyperplasia is common in Reinke edema, and some exist pathologic dysplasia. Preserving the front-end 2～3 mm mucosa of unilateral vocal fold could prevent bilateral vocal cord adhesion after surgery. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:123-125)

Reinke edema; Hoarseness; Pathology

上海市科技創(chuàng)新行動計劃(15401971600)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031

程磊(Email: tomorrowhot@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.013

2016-07-18)