王春雨 王永福 趙元陽(yáng) 張芬 王貝貝 李志云 張慶泉

·臨床交流·

鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療突至上頜竇的上頜骨囊腫11例

王春雨 王永福＊趙元陽(yáng) 張芬 王貝貝 李志云 張慶泉＊＊

目的 探討鼻內(nèi)鏡下治療突至上頜竇上頜骨囊腫的可行性和有效性。方法 對(duì)11例突至上頜竇上頜骨囊腫在鼻內(nèi)鏡下行下鼻道進(jìn)路的上頜骨囊腫開放術(shù)，對(duì)合并鼻腔底病變者同時(shí)行鼻腔底開放手術(shù)，切除部分囊壁。結(jié)果 隨訪1～99個(gè)月，平均39個(gè)月，所有囊腫無(wú)復(fù)發(fā)。結(jié)論 鼻內(nèi)鏡下治療突至上頜竇或上頜竇合并鼻腔底的上頜骨囊腫簡(jiǎn)單易行、創(chuàng)傷小。(中國(guó)眼耳鼻喉科雜志，2017，17：132-134)

上頜骨囊腫；鼻內(nèi)鏡；手術(shù)

我們?cè)诒莾?nèi)鏡下經(jīng)鼻實(shí)施鼻底開放術(shù)治療突至鼻底不同面裂囊腫的基礎(chǔ)上[1-2],從2008年6月對(duì)突至上頜竇或上頜竇及鼻底的上頜骨囊腫者進(jìn)行了鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻囊腫造口術(shù),經(jīng)過(guò)11例手術(shù)的療效觀察,效果良好,報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 選擇2008年6月～2016年9月在煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院芝罘分院、煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院收治的11例上頜骨囊腫住院患者，其中男性8例、女性3例；年齡32～58歲，中位年齡42歲。

囊腫類型：上頜骨含牙囊腫8例，其中多生牙囊腫3例、逆生牙囊腫2例、根尖囊腫3例；上頜骨囊腫3例。囊腫部位：僅突至上頜竇的上頜骨囊腫9例，突至上頜竇及鼻腔底2例。囊腫直徑3.8～6.9 cm。

臨床表現(xiàn)：上唇脹悶不適8例，牙痛4例，上唇隆起6例，均在行影像學(xué)檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)上頜骨的囊性腫物。局部檢查發(fā)現(xiàn)上唇齦溝前部隆起7例；鼻內(nèi)鏡下檢查發(fā)現(xiàn)鼻底部隆起2例。11例患者均行CT檢查，顯示上頜骨不規(guī)則類圓形密度減低區(qū)影像，8例囊腔內(nèi)含有不規(guī)則的高密度牙齒狀影或根尖影，有2例囊腫累及同側(cè)鼻腔底。

1.2 方法 手術(shù)均采用經(jīng)口氣管插管全身麻醉。鼻腔內(nèi)丁卡因呋喃西林麻黃堿滴鼻液棉片收斂黏膜。鼻內(nèi)鏡下吸凈鼻腔分泌物，檢查鼻腔及鼻底隆起情況，探查隆起范圍。采用2種手術(shù)方法進(jìn)行治療。

第1種手術(shù)方法：對(duì)上頜骨囊腫同時(shí)累及上頜竇及鼻腔底的，使用電刀在鼻底隆起處邊緣實(shí)施電灼，用剝離子從邊緣刺入囊腔；然后擴(kuò)大鼻底隆起創(chuàng)口，吸取囊液，擴(kuò)大環(huán)形切除鼻底隆起組織，用動(dòng)力系統(tǒng)修整切除的邊緣組織，沖洗囊腔。對(duì)上頜骨囊腫突至上頜竇不影響上頜竇引流的，其余囊壁不予處理；影響上頜竇口引流的，切除影響上頜竇口的上頜骨囊腫囊壁，不必全部切除。

典型病例1：男性，36歲，因左側(cè)上頜骨囊腫行唇齦溝切口手術(shù)后1年，面頰部隆起1個(gè)月，CT檢查發(fā)現(xiàn)上頜骨囊腫復(fù)發(fā)來(lái)院。左側(cè)面頰部隆起，觸之有乒乓球感覺。鼻內(nèi)鏡檢查示左側(cè)鼻腔底至下鼻道隆起(圖1)。CT顯示左側(cè)上頜骨至上頜竇有膨脹性腫物，向鼻腔底部、上頜竇內(nèi)突出，幾乎占據(jù)左側(cè)上頜竇的4/5，上頜竇剩余腔內(nèi)密度增高(圖2)。全身檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。入院3 d后在氣管插管全身麻醉下經(jīng)鼻腔行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)首先將突至鼻底的隆起黏膜電灼，從前方邊緣切開囊壁，可見部分完全切除，吸凈并沖洗囊腔；然后探查突至上頜竇腔的囊腫內(nèi)上壁，探查切除(圖3)。動(dòng)力系統(tǒng)修整囊腫邊緣(圖4)。常規(guī)填塞膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束。1個(gè)月后復(fù)查，開放囊腔的引流口通暢(圖5)。

第2種手術(shù)方法：對(duì)僅突至上頜竇的上頜骨囊腫，則先行下鼻道開窗，探查上頜竇內(nèi)上頜骨囊腫隆起情況；然后切除突至上頜竇的上頜骨囊腫上內(nèi)壁，引流口通往下鼻道造口處，沖洗囊腔。如果為含牙囊腫，則根據(jù)CT顯示牙齒的位置，更換70°鼻內(nèi)鏡，用合適的器械拔動(dòng)牙齒取出，妥善止血。囊腔和鼻腔用明膠海綿和膨脹海綿填塞壓迫，手術(shù)結(jié)束。

典型病例2：男性，62歲，因右側(cè)面部不適5個(gè)月，CT檢查發(fā)現(xiàn)上頜骨囊腫來(lái)院。左側(cè)面頰部略隆起，觸之無(wú)乒乓球感覺。鼻內(nèi)鏡檢查示右側(cè)下鼻道略隆起(圖6)。CT顯示左側(cè)上頜骨近中部至上頜竇有膨脹性腫物，向上頜竇內(nèi)突出，約占右側(cè)上頜竇的1/5，剩余上頜竇腔無(wú)炎癥表現(xiàn)(圖7)。全身檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn)。入院2 d后在氣管插管全身麻醉下經(jīng)鼻腔行鼻內(nèi)鏡手術(shù)。手術(shù)首先在右側(cè)下鼻道開窗，見上頜骨囊腫內(nèi)側(cè)壁緊貼下鼻道，從前邊緣切開囊壁，部分切除內(nèi)側(cè)囊壁，吸凈并沖洗囊腔，探查囊腔未與上頜竇腔貫通，未處理上壁，動(dòng)力系統(tǒng)修整囊腫邊緣。常規(guī)填塞膨脹海綿，手術(shù)結(jié)束。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，引流口通暢(圖8)。

術(shù)后適量應(yīng)用抗生素及止血藥物1～3 d，鼻腔內(nèi)滴入呋喃西林麻黃堿滴鼻液。24～72 h抽取填塞的膨脹海綿，1周后清理并沖洗鼻腔。每周復(fù)查1次，直至愈合。

2 結(jié)果

11例患者均在術(shù)后24～72 h抽取鼻腔膨脹海綿。經(jīng)過(guò)換藥，切口邊緣愈合，住院5～8 d。無(wú)縫合，無(wú)需拆線。1例含牙囊腫患者術(shù)后有輕微牙痛，無(wú)須處理。隨訪1～99個(gè)月，平均39個(gè)月，無(wú)復(fù)發(fā)病例。

3 討論

傳統(tǒng)上頜骨囊腫手術(shù)是經(jīng)上唇齦溝切口手術(shù)，因?yàn)檫z留術(shù)腔，縫合的切口無(wú)從附著，影響愈合，置放引流更使愈合遷延。造口患者比較痛苦，影響飲食。植入自體骨和人工骨填塞囊腔，增加了其他部位的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。如果將口腔的造口手術(shù)轉(zhuǎn)移到鼻腔則進(jìn)食問(wèn)題迎刃而解。鼻腔內(nèi)引流是一個(gè)很好的選擇[3-4]。

鼻腔鼻竇引流手術(shù)的優(yōu)勢(shì)：上頜骨囊腫因?yàn)樗游恢玫呐応P(guān)系，囊腫的擴(kuò)展與鼻腔底壁，上頜竇底壁、前壁，硬腭，牙齒有密切關(guān)系，囊腫可以向腭部、犬齒窩擴(kuò)展，也可以向鼻底和上頜竇底擴(kuò)展。囊腫壓迫吸收骨質(zhì)，或僅有骨膜及軟組織，使各部位隆起，可以觸摸的部位呈乒乓球樣感覺。鼻底、鼻竇也有分泌物排出和引流，自動(dòng)產(chǎn)生和排放到鼻咽部，隨吞咽而排出。造口于鼻腔和上頜竇內(nèi)，囊液可以隨鼻腔分泌物排出，沒(méi)有進(jìn)食感染之慮，手術(shù)方便簡(jiǎn)單，住院時(shí)間短，費(fèi)用少。所以鼻底和上頜竇造口是最佳選擇。本文11例患者手術(shù)均成功，加之我們?cè)?jīng)進(jìn)行腭正中囊腫引流至鼻腔的成功經(jīng)驗(yàn)[1-2]，是上頜骨囊腫進(jìn)行鼻內(nèi)鏡下手術(shù)的有效例證。

突至上頜竇囊腫囊壁的處理：如果上頜骨囊腫突至上頜竇內(nèi)，剩余上頜竇腔是正常的，說(shuō)明上頜竇引流口正常，沒(méi)有必要將上頜竇和囊腫腔貫通。如果上頜竇口有阻塞，那要將囊腔和上頜竇腔貫通，囊壁的處理要以突至竇腔的囊壁為主。不強(qiáng)求全部切除，因?yàn)闆](méi)有必要，還可能引起口腔上頜竇瘺等問(wèn)題，以不影響引流、引流口不閉鎖為原則[5-6]。

含牙上頜骨囊腫囊內(nèi)牙齒的處理：如果是上頜骨含牙囊腫，不論是多生牙、逆生牙，都可以在沖洗囊腔后，在70°鼻內(nèi)鏡下將牙齒拔出。我們和口腔科經(jīng)過(guò)多年的合作觀察認(rèn)為：如果牙齒堅(jiān)固，一般沒(méi)有癥狀，不必處理。根尖囊腫沒(méi)有牙痛不需要拔牙。如果有根尖炎致牙痛，可以進(jìn)行根管治療。如果吸入冷空氣后有牙痛情況，可以暫時(shí)用濕棉球堵塞患側(cè)前鼻孔，不需特殊處理，隨著手術(shù)后術(shù)腔的愈合，癥狀可以逐漸減輕至消失。

手術(shù)并發(fā)癥：經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)，不影響三叉神經(jīng)的第2分支，所以沒(méi)有麻木感。鼻內(nèi)鏡下鼻竇開放手術(shù)，竇口如果過(guò)大，術(shù)后一定時(shí)間內(nèi)吸入冷空氣后可以發(fā)生局部疼痛或頭痛[7-9]，但是上頜骨囊腫的鼻內(nèi)引流口在鼻底，吸入的空氣呈拋物線形式，所以一般不會(huì)引起局部癥狀[10]。

總結(jié)我們的臨床觀察，結(jié)合國(guó)內(nèi)外專家的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，經(jīng)鼻內(nèi)和上頜竇的上頜骨囊腫引流手術(shù)沒(méi)有口腔的切口和創(chuàng)傷，不影響飲食，鼻內(nèi)鏡下操作簡(jiǎn)單，鼻內(nèi)引流不影響鼻腔、鼻竇功能。應(yīng)該是首選手術(shù)，患者痛苦小，花費(fèi)少，值得在臨床開展。

[ 1 ] 張慶泉，郭泉，張洪昌，等.腭正中囊腫3例[J].中華耳鼻咽喉科雜志，1992,27(2)：88.

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(本文編輯 楊美琴)

Endoscopic transnasal fenestration for the treatment of 11 patients with maxilla cyst

WANGChun-yu,WANGYong-fu＊,ZHAOYuan-yang,ZHANGFen,WANGBei-bei,LIZhi-yun,ZHANGQing-quan＊＊.

DepartmentofOtorhinolaryngology,YantaiZhifuHospital(YuhuangdingHospitalZhifuBranch),Yantai264000,China

ZHANG Qingquan, Email: ytebhzqq@163.com

Objective To explore the effect and feasibility of endoscopic transnasal fenestration for the cyst of maxilla invaded into maxillary sinus. Methods Eleven patients with cyst of maxilla invaded into maxillary sinus accepted endoscopic transnasal fenestration through inferior meatus or nasal floor approach according to the location of the cysts. Results During the follow-up period of 1 month to 99 months, there were no recurrence in all patients. Conclusions Endoscopic transnasal fenestration is a simple and minimally invasive operation method for patients with cyst of maxilla. (Chin J Ophthalmol and Otorhinolaryngol,2017,17:132-134)

Cyst of maxilla; Nasal endoscope; Surgery

山東省煙臺(tái)市芝罘醫(yī)院(煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院芝罘分院)耳鼻喉科 煙臺(tái) 264000；＊山東省煙臺(tái)業(yè)達(dá)醫(yī)院耳鼻喉科 煙臺(tái) 264006；＊＊山東 省煙臺(tái)毓璜頂醫(yī)院耳鼻喉科 煙臺(tái) 264000

張慶泉(Email：ytebhzqq@163.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.017

2016-10-27)