復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊ 于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

·鼻科解剖術(shù)語專題·

歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語意見書(一)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院鼻科組

王德輝 王德云＊于華鵬 孫希才 李晗 劉琢扶 劉全 張煥康

【編者按】 2014年，Rhinology刊登了European Position Paper on the Anatomical Terminology of the Internal Nose and Paranasal Sinuses，對于認(rèn)識鼻科解剖名詞具有重要的普及意義?？紤]到國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師獲取和閱讀英文文獻(xiàn)的能力有限，但是又急需及時(shí)掌握學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)解剖名詞的表述，我們通過與Rhinology編輯部及作者聯(lián)系征得同意，翻譯而成《歐洲鼻腔鼻竇解剖術(shù)語規(guī)范意見書》(以下簡稱《意見書》)。《意見書》中的所有解剖名詞同時(shí)參考國內(nèi)《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊)》進(jìn)行統(tǒng)一，對于《英漢漢英醫(yī)學(xué)分科詞典(耳鼻咽喉科學(xué)分冊)》中沒有提及的名詞給出了相應(yīng)的補(bǔ)充。希望《意見書》對國內(nèi)耳鼻喉科醫(yī)師掌握并規(guī)范應(yīng)用鼻科名詞提供參考?！吨袊鄱呛砜齐s志》將從本期開始以連載形式刊登《意見書》。

【原文獻(xiàn)】LundVJ,StammbergerH,FokkensWJ,BealeT,Bernal-SprekelsenM,EloyP,GeorgalasC,GerstenbergerC,HellingsPW,HermanP,HosemannWG,JankowskiR,JonesN,JorissenM,LeunigA,OnerciM,RimmerJ,RombauxP,SimmenD,TomazicPV,TschabitscherM,Welge-LuessenA.EuropeanPositionPaperontheAnatomicalTerminologyoftheInternalNoseandParanasalSinuses[J].Rhinology, 2014, 24(Suppl): 1-34.

內(nèi)鏡鼻竇外科的出現(xiàn)使得學(xué)者對鼻腔和鼻竇解剖結(jié)構(gòu)的再認(rèn)識產(chǎn)生了興趣。然而，解剖學(xué)家使用的解剖學(xué)術(shù)語忽略了許多對外科手術(shù)有重要意義的解剖結(jié)構(gòu)，由此而產(chǎn)生了大量與臨床解剖相關(guān)的文獻(xiàn)，對手術(shù)相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)命名及定義進(jìn)行了討論。本文對內(nèi)鏡鼻竇外科醫(yī)師使用的解剖術(shù)語重新評價(jià)，并與相關(guān)文獻(xiàn)發(fā)表的解剖學(xué)術(shù)語進(jìn)行對比。本文簡要描述了常規(guī)內(nèi)鏡鼻竇外科中遇到的鼻腔、鼻竇，以及鼻眼相關(guān)、鼻顱底相關(guān)的解剖結(jié)構(gòu)，但對復(fù)雜的顱底外科并未涉及。本文對大量文獻(xiàn)進(jìn)行了綜述，并對有爭議的解剖學(xué)名稱達(dá)成了共識，采用簡單的英語名詞對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)給予命名。文中列出了對同一結(jié)構(gòu)不同命名的解剖學(xué)術(shù)語。所有重要的解剖結(jié)構(gòu)由多個(gè)國家及學(xué)科的專家給予圖示詳述。

解剖；術(shù)語；鼻；鼻竇

解剖的重要性不在于新的解剖概念的出現(xiàn)。早在19世紀(jì)末20世紀(jì)初，Gruenwald，Killian，Onodi以及其他著名學(xué)者已對鼻和鼻竇的基本解剖結(jié)構(gòu)進(jìn)行了描述。然而，新技術(shù)的發(fā)展催生了新的專業(yè)術(shù)語。20世紀(jì)80年代，內(nèi)鏡和CT的臨床應(yīng)用使鼻科學(xué)得到復(fù)興，同時(shí)鼻部外科解剖生理學(xué)在內(nèi)鏡和CT環(huán)境下得到新的詮釋。遺憾的是，常規(guī)解剖學(xué)術(shù)語缺乏對鼻部解剖的詳盡描述，雖然許多鼻竇外科醫(yī)師進(jìn)行了大量的相關(guān)研究，但對許多解剖結(jié)構(gòu)缺乏統(tǒng)一的命名及定義。為此，1994年召開了國際鼻竇疾病專業(yè)術(shù)語、分型和治療會(huì)議。此后，大量關(guān)于內(nèi)鏡鼻竇外科的文獻(xiàn)發(fā)表，但它們很少涉及鼻腔、鼻竇解剖的命名。所以在20年后，我們需要對這個(gè)問題予以整理和重新修訂。本文僅限于探討與內(nèi)鏡鼻竇外科相關(guān)的解剖，鼻中隔等結(jié)構(gòu)不在涉及范圍之內(nèi)。

本文的主要目的是簡要綜述鼻腔和鼻竇的主要解剖結(jié)構(gòu)，為鼻科醫(yī)師或住院醫(yī)師提供實(shí)用的參考。我們并不是希望用它來取代許多高質(zhì)量編寫的教科書。 因?yàn)樗鼈冊诓煌潭壬咸峁┝艘恍└敿?xì)的局部解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，而且這也符合一些鼻科學(xué)專家的需求。本文提供圖示對重點(diǎn)內(nèi)容予以詳細(xì)說明。

我們邀請各國同道組成專家組，包括外科醫(yī)師、放射學(xué)專家和解剖學(xué)專家等。即便如此，有些內(nèi)容仍有爭議，很難達(dá)成共識，這部分內(nèi)容是本文討論的重點(diǎn)。

對解剖學(xué)術(shù)語的爭論由來已久。Layton TB為在英國皇家外科學(xué)院出版的Onodi文集寫的序言就是一個(gè)很好的例子。在序言中，他在鼻腔外側(cè)壁的多個(gè)解剖區(qū)域用到了“篩漏斗”和“半月裂”等術(shù)語，時(shí)常將2個(gè)名詞混淆。在拉丁語、英語、德語以及法語文獻(xiàn)中這2個(gè)詞語的混淆使用更加嚴(yán)重，以至于Layton建議將這2個(gè)名字廢棄使用。我們雖然沒有采納Layton的建議，但本文盡量避免使用拉丁文專業(yè)術(shù)語以及以人名命名的解剖結(jié)構(gòu)。

本文有意避免與胚胎發(fā)育有關(guān)的解剖學(xué)結(jié)構(gòu)，但對鼻竇腔是由“通氣”還是通過“氣化”的方式形成的進(jìn)行了相關(guān)討論。根據(jù)Jankowski推行的“進(jìn)化發(fā)育”理論，篩骨與鼻竇(額竇、上頜竇、蝶竇)的來源可能不同。篩骨是中線顱底比較靠前的骨性結(jié)構(gòu)，胚胎時(shí)期由嗅軟骨囊的皺褶發(fā)育成嗅裂和篩骨復(fù)合體，出生后開始通氣。然而，鼻竇是出生后通過氣化而發(fā)育產(chǎn)生的。氣化是一種生物學(xué)機(jī)制，動(dòng)物和人體一些骨質(zhì)中的骨髓逐漸被多個(gè)氣腔代替，氣腔內(nèi)的氣體通過一個(gè)小的開口或“竇口”釋放形成鼻氣流。篩骨在系統(tǒng)發(fā)育學(xué)、解剖學(xué)、胚胎學(xué)以及功能上不同于其他含氣鼻竇結(jié)構(gòu)的理論也得到了其他學(xué)者的支持。

本文不可能解決存在于鼻腔和鼻竇區(qū)域內(nèi)所有有爭議的課題，但我們希望能夠闡明一些容易混淆的解剖學(xué)概念，并提供統(tǒng)一的解剖學(xué)術(shù)語。 希望本文有利于指導(dǎo)外科醫(yī)師的手術(shù)操作以及對相關(guān)解剖結(jié)構(gòu)的統(tǒng)一書寫，或者能為這一復(fù)雜的人體解剖學(xué)區(qū)域提供一次再學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。

1 下鼻道

指鼻腔外側(cè)壁和下鼻甲外側(cè)緣之間的空間，下鼻道內(nèi)有鼻淚管開口。

2 下鼻甲

是一獨(dú)立的薄骨，通過上頜突與上頜竇裂孔的下緣連接，同時(shí)與篩骨、腭骨和淚骨連接，其中淚骨組成了鼻淚管的內(nèi)側(cè)壁。表面血管壓跡導(dǎo)致下鼻甲骨表面不規(guī)則，被覆黏骨膜。利用數(shù)字容量體層攝影技術(shù)測量顯示，下鼻甲骨平均長(39±4) mm，表面黏膜長(51±5) mm。在白種人中，男女之間下鼻甲的長度差異為1 mm。厚度因位置的不同而變化較大，平均厚度為0.9～2.7 mm，下鼻甲骨中間是其最厚的部位(圖1)。

圖1. 右側(cè)鉤突(*)、中鼻道(**)、篩泡(***) 和中鼻甲(****)

3 鉤突

是一薄的鐮刀形骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，是篩骨的一部分，幾乎呈前上至后下的矢狀位走向。其后緣游離，呈凹形，與篩泡的前壁平行(圖2)。鉤突后下方與腭骨垂直板和下鼻甲篩突連接。鉤突前方附著于淚骨，在矢狀位上，其前方可能同時(shí)附著于鼻丘氣房內(nèi)側(cè)面和中鼻甲。鉤突上端附著的位置變異較多，達(dá)6種。雖然鉤突上端最常附著于紙樣板(高達(dá)52%)和(或)顱底或中鼻甲(圖3～4)，但鉤突本身也有較多變異，這些變異會(huì)改變額竇引流通道。

鉤突解剖變異包括：內(nèi)移；翻轉(zhuǎn)(反向彎曲)；氣化(鉤突泡，少見);鉤突外移并凹陷可導(dǎo)致篩漏斗狹窄使篩漏斗氣化不全，此種情況罕見(圖5～8)。

術(shù)中注意：術(shù)前檢查患者鼻竇CT，明確鉤突至眶內(nèi)側(cè)壁之間的距離，對于評估篩漏斗的寬度很重要。

圖2. A.右側(cè)鉤突(*)附著于顱底(**)。左側(cè)終末隱窩(***)；B.左側(cè)終末隱窩(***)；C.切除左側(cè)終末隱窩可見額竇

圖3. 右側(cè)鉤突附著于顱底(*)；左側(cè)鉤突附著于中鼻甲(**) 圖4. 右側(cè)鉤突翻轉(zhuǎn)(*)

圖5. 右側(cè)翻轉(zhuǎn)鉤突(*)、中鼻甲(**)和鼻中隔(***) 圖6. 雙側(cè)氣化鉤突(*) 圖7. 右側(cè)凹陷鉤突(*)：右側(cè)篩漏斗和上頜竇氣化不良 圖8. A.鼻丘(*)是篩竇的最前部分，位于中鼻甲前端附著處的鼻腔外側(cè)壁，呈一小的隆起；B. 切除前的鼻丘氣房；C.開放后的鼻丘氣房

4 鼻丘

是篩骨最前方的結(jié)構(gòu)，檢查鼻腔時(shí)可見在中鼻甲附著處前方鼻腔外側(cè)壁上小的隆起，是第一篩鼻甲骨(鼻甲骨)最上端的殘留。鼻丘的氣化程度變異較大，取決于評估的方法；文獻(xiàn)中報(bào)道的變異率為70%～90%。較大的鼻丘氣房會(huì)使額隱窩狹窄，向后和(或)向外鄰近鼻淚管或直接使淚骨氣化(圖8)。

討論：鼻丘氣房，如果存在，是在矢狀位和冠狀位CT上看到的第1個(gè)氣房，位于淚骨后方，鉤突游離緣的前方。目前對于鼻丘氣房是引流至篩漏斗或額隱窩還是其他部位尚存在爭議。

5 基底板(basal lamellae)

每個(gè)鼻甲都有其基底板反映它們的發(fā)生學(xué)。中鼻甲基底板是篩鼻甲骨的第3個(gè)基底板。篩鼻甲骨在胚胎發(fā)育第9～10周出現(xiàn)，表現(xiàn)為正在發(fā)育的鼻腔外側(cè)壁上的多個(gè)皺褶。在后續(xù)的發(fā)育中，這些皺褶融合成3個(gè)或4個(gè)脊，每個(gè)脊都有向前(上升)和向后(下降)的分支，脊間由凹溝分割。第一篩鼻甲骨發(fā)育成鼻丘和鉤突；第二篩鼻甲骨可能發(fā)育成篩泡，目前尚存在爭議；第三篩鼻甲骨即為中鼻甲基底板；第四篩鼻甲骨存在變異，發(fā)育成上(和最上，若存在)鼻甲。中鼻甲基底板將前篩(基底板前)和后篩(基底板后)分開。

6 中鼻甲

中鼻甲是篩骨的一部分，有多個(gè)附著點(diǎn)。向前和

向后附著于鼻腔外側(cè)壁，向上垂直附著于篩板外緣顱底處。上方附著呈近中線的矢狀位，而后方附著幾乎呈水平位，通過中鼻甲基底板附著于眶內(nèi)側(cè)壁，將篩氣房和隱窩分隔為前后組篩竇。中鼻甲最前方與鼻丘氣房融合后向下形成中鼻甲“腋”(圖9)。中鼻甲后方附著于紙樣板和(或)上頜骨內(nèi)側(cè)壁，上方的附著與篩板外側(cè)基板延續(xù)。

圖9. 左側(cè)中鼻甲(*)、中鼻道(**)和鉤突(***)

7 中鼻道

鼻腔外側(cè)壁與中鼻甲之間的區(qū)域，前組篩竇、額竇和上頜竇引流至中鼻道(圖9)。

8 竇口鼻道復(fù)合體

是一功能單位和生理學(xué)概念，由半月裂、中鼻道引流通道、前篩復(fù)合體、額隱窩和篩泡上隱窩以及篩漏斗共同組成。

(未完待續(xù))

(本文編輯 楊美琴)

復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200013；＊新加坡國立大學(xué)醫(yī)學(xué)院耳鼻喉科

王德輝(Email：wangdehuient@126.com)

10.14166/j.issn.1671-2420.2017.02.009

2016-10-19)

主譯：王德輝；主審：王德云；其余為譯者