黃春仁 洪文婕 何君華

不同劑量二甲雙胍用于2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者中的臨床效果

黃春仁 洪文婕 何君華

目的 探討不同劑量二甲雙胍用于治療2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者的臨床療效。方法 60例2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者,均給予補充鈣劑及二甲雙胍等治療,依據二甲雙胍使用劑量分為A組與B組,各30例。A組應用低劑量0.5 g/次,2次/d；B組應用高劑量0.5 g/次,4次/d,比較兩組骨密度改善情況。結果 A組、B組用藥前骨密度(BMD)值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；用藥后1個月、3個月及6個月A組BMD值分別為(0.756±0.157)、(0.849±0.172)、(0.967±0.195)g/cm2明顯高于對照組(0.641±0.135)、(0.710±0.148)、(0.765±0.165)g/cm2(P＜0.05),且高于本組治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論 低劑量二甲雙胍相較于高劑量二甲雙胍治療2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者更有利于提升骨密度值,值得推廣。

二甲雙胍；2型糖尿病性骨質疏松癥；股骨頸骨折

骨質疏松癥與糖尿病均為臨床常見疾病,前者主要為骨量減少,組織學發(fā)現(xiàn)骨髓布滿空隙,其屬于全身骨骼疾病,骨量減少,骨組織顯微結構不斷退化導致骨脆性增加為其主要特征［1］,骨折發(fā)生率高。后者為臨床代謝綜合征,受到環(huán)境及遺傳因素共同作用后導致機體出現(xiàn)糖代謝紊亂現(xiàn)象的疾病,胰島素作用障礙與機體胰島素缺乏會導致水電解質、糖類、蛋白質及脂肪等代謝紊亂。糖尿病患者易發(fā)生骨質疏松,據統(tǒng)計［2］其發(fā)生率為50%～60%,基本原因為組織降低對胰島素的敏感性或機體缺乏胰島素。因2型糖尿病患者多存在程度不一的骨密度降低現(xiàn)象,再加之此類患者有紊亂的骨重塑過程,損傷骨微結構后與正常人相比其骨折風險大幅度增加。臨床上糖尿病性骨質疏松性股骨頸骨折患者也逐漸增加,近年來臨床逐漸關注骨組織中雙胍類降糖藥物的作用,對糖尿病性骨質疏松并股骨頸骨折患者,二甲雙胍應用較多,但臨床對其應用劑量存在爭議［3］。為比較不同劑量二甲雙胍治療2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者的臨床療效,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院骨科2014年2月～2016年2月收治的2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者60例,均符合臨床2型糖尿病診斷標準［3］：①糖尿病癥狀典型,如多尿多飲,體重降低,多食,隨機監(jiān)測血糖值≥11.0 mmol/L；②空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol/L,或葡萄糖負荷后2 h血糖≥11.0 mmol/L。骨質疏松癥均與臨床診斷標準相符,應用雙能X線吸收法測量BMD,與同種族、性別及年輕健康成人骨峰值相比,檢測結果均≥2.5個標準差。60例患者近半年內未服用對鈣磷代謝產生影響的藥物如維生素D、皮質類股醇激素、抗癲癇藥及降鈣素等,排除肝腎功能疾病、甲狀腺功能亢進癥、厭食癥、多發(fā)性骨髓瘤及類風濕關節(jié)炎等會對骨代謝產生影響的疾病。60例患者年齡均為50歲左右,因該年齡段骨質疏松癥高發(fā),輕度暴力或不慎摔傷均會導致骨折,均給予二甲雙胍治療,依據使用劑量分為A組與B組,各30例。兩組患者年齡、體質量指數(BMI)、糖化血紅蛋白(HbA1c)等一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

表1 兩組一般資料比較(n,±s)

組別 例數 性別 年齡(歲)BMI(kg/m2)HbA1c(%)男女A組30121852.8±6.225.3±2.79.8±1.5 B組30111951.6±5.925.1±2.59.7±1.3χ2/t0.0710.7680.2980.276 P >0.05>0.05>0.05>0.05

1.2 治療方法 兩組患者均接受常規(guī)干預,如運動指導、飲食干預,對每日總熱量予以控制,按照比例分配三大功能營養(yǎng)素。補充鈣劑,鈣攝取量為1000 mg/d,維生素D為400～800 U/d。而后給予二甲雙胍治療,A組應用劑量為0.5 g/次,2次/d；B組為0.5g/次,4次/d,維持FPG在3.9～6.1 mmol/L,餐后2 h血糖(2 h PG)<7.8 mmol/L,用藥時間為6個月。同時兩組股骨頸骨折患者均于入院7 d內接受股骨頸骨折閉合復位、空心螺釘內固定術治療。

1.3 觀察指標 于用藥前,用藥后1、3、6個月分別監(jiān)測兩組患者BMD,應用雙能X線骨密度吸收儀,將骨折位點股骨頸BMD值測量出來。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差(±s)表示,采用t檢驗；計數資料采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

A組、B組用藥前BMD值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；用藥后A組1個月、3個月及6個月BMD值明顯高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),且高于本組治療前,差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組治療前后股骨頸BMD值比較(±s,g/cm2)

表2 兩組治療前后股骨頸BMD值比較(±s,g/cm2)

注：與用藥前比較,aP＜0.05；與B組比較,bP＜0.05

用藥后組別 例數 用藥前1個月3個月6個月A組300.575±0.124 0.756±0.157ab0.849±0.172ab0.967±0.195abB組300.584±0.1320.641±0.1350.710±0.148a0.765±0.165at 0.2723.0423.3554.331 P >0.05<0.05<0.05<0.05

3 討論

骨質疏松癥會降低骨強度,增加脆性,進而提升骨折風險,為臨床常見代謝性骨病綜合征,有繼發(fā)性與原發(fā)性之分。原發(fā)性有老年型骨質疏松癥與絕經后骨質疏松癥兩種,而繼發(fā)性主要誘因為血液病、腎臟疾病、內分泌型疾病及結締組織病等,其中糖尿病為主要誘因［4］。有諸多因素會對2型糖尿病骨代謝因素產生影響,如胰島素敏感性下降或缺乏、血糖持續(xù)處于高水平、晚期糖基化終末產物(AGES)、血管神經病變、胰島素樣生長因子-1(IGF-1)、瘦素及性激素等［5］。2型糖尿病患者出現(xiàn)骨質疏松癥并發(fā)癥主要原因為機體胰島素水平處于絕對或相對缺乏狀態(tài),導致患者脂肪、糖及蛋白質等代謝紊亂現(xiàn)象,進而導致機體礦物質如鎂、鈣、磷等代謝障礙,最終降低骨量［6,7］。老年2型糖尿病患者因胰島素抵抗或胰島素缺乏削弱其直接刺激成骨細胞作用,對成骨細胞合成膠原產生影響,將膠原組織代謝速度加快,增加骨吸收量,減少成骨細胞數量且降低其活性；同時還會降低a2羥化酶活性,對腸吸收鈣磷產生影響,降低血漿骨鈣素水平后導致骨質疏松癥［8,9］。血糖長期高水平會提升滲透性利尿作用,增加排出尿鈣量,出現(xiàn)甲旁亢繼發(fā)癥后對骨吸收產生刺激,進而誘發(fā)骨質疏松癥。而IGF-1會對基質細胞合成及成骨細胞復制產生刺激,因此糖尿病患者IGF-1含量降低后會誘發(fā)骨質疏松癥［10,11］。長期高血糖是導致骨質疏松的主要因素,2型糖尿病患者糖代謝多存在異?，F(xiàn)象,長期高血糖則密切關聯(lián)于骨量丟失,具體如下［12,13］：①高血糖會誘發(fā)滲透性利尿,導致尿液大量丟失鈣、鎂、磷因子；高尿糖對腎小管重吸收鈣、鎂、磷因子產生阻滯作用,導致骨鹽丟失量增加,減少骨量后降低骨密度。②高糖存在毒性作用：高糖會對IGF-21這一生長激素介質的釋放與合成進行抑制,IGF-21對有絲分裂不存在依賴性,經由該途徑加快礦化與合成骨基質速度,而后采用旁分泌或自分泌形式對骨骼細胞功能予以調節(jié),對骨代謝產生影響。③機體長期高血糖會增加AGEs糖基化終末產物含量,大量AGEs堆積于骨膠原蛋白上,對膠原蛋白上成骨細胞粘附作用產生影響后對成骨細胞功能及其增殖與分化產生影響,同時對腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)及NO等細胞因子分泌進行刺激,增加破骨細胞活動、分化及成熟后加快骨形成與轉換,最終降低骨密度。

二甲雙胍為臨床經典口服降糖藥物,在治療2型糖尿病等代謝性疾病中應用廣泛。研究證實［14］二甲雙胍可將糖尿病性骨質疏松并股骨頸骨折不愈合風險降低,原因如下：①二甲雙胍可分化誘導骨髓間充質干細胞：骨髓間充質干細胞為多能干細胞,可向脂肪細胞、成骨細胞及軟骨細胞等分化,多種轉錄因子會調控其分化作用。動物實驗發(fā)現(xiàn)二甲雙胍可對間充質干細胞分化成熟至成骨化環(huán)節(jié)進行誘導,體外實驗表明二甲雙胍可將I型膠原合成、堿性磷酸酶(ALP)活性、骨髓間充質干細胞外鈣沉積及OC合成予以增加,且修復與再生糖尿病大鼠骨病變；②二甲雙胍還可對破骨細胞分化進行抑制,將破骨細胞I型膠原C端肽活性標志水平降低。二甲雙胍口服后從多個途徑對糖尿病患者骨代謝產生影響,可將細胞外信號調節(jié)激酶及腺苷酸活化蛋白激酶信號通路激活,改變骨形態(tài)蛋白表達量與NO表達水平,對成骨細胞產生影響［15］。同時還可將AGEs與高血糖誘發(fā)的骨損害逆轉,改善骨代謝,繼而降低骨折風險。但臨床對二甲雙胍用藥劑量存在爭議,本組分別采用低劑量與高劑量,結果A組、B組用藥前BMD值比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),用藥后1個月、3個月及6個月A組BMD值明顯高于對照組(P＜0.05),且高于本組治療前(P＜0.05)。

綜上所述,低劑量二甲雙胍相較于高劑量二甲雙胍治療2型糖尿病性骨質疏松癥伴股骨頸骨折患者更有利于提升骨密度值,促進骨折愈合,值得推廣。

［1］歐怡,肖冬梅,謝勇麗,等.鈣磷比例均衡糖尿病飲食對2型糖尿病性骨質疏松癥患者的影響.臨床合理用藥雜志,2014,7(7):98-99.

［2］李菁爽,孫遠新,馬永文,等.阿侖膦酸鈉聯(lián)合胰島素強化治療2型糖尿病性骨質疏松癥的臨床研究.哈爾濱醫(yī)科大學學報,2013,47(3):284-286.

［3］魏開惠,王振華.二甲雙胍對2型糖尿病患者骨代謝的影響.實用臨床醫(yī)藥雜志,2015,19(13):117-118.

［4］胡玲萍,吳雪華.老年男性2型糖尿病并發(fā)骨質疏松相關危險因素研究現(xiàn)狀.中國臨床保健雜志,2014(1):107-109.

［5］吳海清.2型糖尿病與骨質疏松癥的關系.天津醫(yī)科大學學報,2011,17(2):286-289.

［6］孫琴,馮玉蘭,邢學農.2型糖尿病合并骨質疏松癥的相關因素分析.中華骨質疏松和骨礦鹽疾病雜志,2013,6(1):34-36.

［7］羅娟,秦愛平,趙新蘭,等.阿托伐他汀聯(lián)合強骨膠囊對老年2型糖尿病性骨質疏松癥的療效觀察.疑難病雜志,2014(10): 1001-1003.

［8］顧定偉,趙紅,張柳,等.2型糖尿病性骨質疏松癥并發(fā)骨折33例治療分析.山東醫(yī)藥,2010,50(14):87.

［9］鄒伏英,孫燕群,王友蓮,等.藥物聯(lián)合治療2型糖尿病伴骨質疏松癥的臨床觀察.當代醫(yī)學,2014,(33):114-115.

［10］沈春梅.骨松寶膠囊聯(lián)合胰島素注射液治療2型糖尿病性骨質疏松癥的臨床研究.現(xiàn)代藥物與臨床,2016,31(3):346-349.

［11］張瑞美.不同劑量二甲雙胍對2型糖尿病性骨質疏松癥并發(fā)骨折恢復的影響.青島醫(yī)藥衛(wèi)生,2011,43(3):197-198.

［12］劉洋.女性2型糖尿病患者骨質疏松癥發(fā)生率與相關危險因素分析.吉林大學,2014.

［13］康燕蓉,顧佩莉.2型糖尿病、骨質疏松癥、2型糖尿病并發(fā)骨質疏松癥患者血清胰島素樣生長因子-1的檢測及意義.海南醫(yī)學院學報,2016,22(18):2097-2100.

［14］房玲玲,張啟華.2型糖尿病合并骨質疏松癥的相關影響因素分析.現(xiàn)代實用醫(yī)學,2014,26(12):1537-1539.

［15］白玉曉,吳靜,王貴峰.2型糖尿病并發(fā)骨質疏松癥相關危險因素分析.中外醫(yī)療,2015(19):20-21.

Clinical effect of different doses of metformin in type 2 diabetes mellitus patients with osteoporosis and femoral neck fracture

HUANG Chun-ren,HONG Wen-jie,HE Jun-hua.Department Two of Surgery,Dongguan Sanju Hospital,Dongguan 523710,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of different doses of metformin in type 2 diabetes mellitus patients with osteoporosis and femoral neck fracture.MethodsA total of 60 type 2 diabetes mellitus patients with osteoporosis and femoral neck fracture all treated with calcium supplementation and metformin were divided by using doses of metformin into group A and group B,with 30 cases in each group.Group A received low dose with 0.5 g/time,2 times/d,and group received high dose with 0.5 g/time,4 times /d.Improvement of bone mineral density was compared in two groups.ResultsThere was no statistically significant difference in bonemineral density (BMD) value before meditation in group A and group B (P＞0.05).Group A had BMD value after 1,3 and 6 months of meditation respectively as (0.756±0.157),(0.849±0.172) and (0.967±0.195) g/cm2,which were all higher than (0.641±0.135),(0.710±0.148) and (0.765±0.165) g/cm2in group B (P＜0.05).Group A had higher BMD value after meditation than before treatment,and the difference had statistical significance (P＜0.05).ConclusionCompared with high doses of metformin,low doses of metformin is more advantageous to improve bone mineral density value in the treatment of type 2 diabetes mellitus patients with osteoporosis and femoral neck fracture,and it is worthy of promotion.

Metformin; Type 2 diabetes mellitus and osteoporosis; Femoral neck fracture

10.14164/j.cnki.cn11-5581/r.2017.03.004

2016-12-26］

東莞市醫(yī)療衛(wèi)生一般項目申報書(項目編號：201610515000974)

523710 東莞三局醫(yī)院外二科(黃春仁),內科(洪文婕),骨科(何君華)