藺莉莉，王莉莉，郭順林*，雷軍強(qiáng)

隨著人們生活工作壓力增大，精神及社會(huì)等各方面因素影響，胃腸功能紊亂的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，尤其在年輕人群較為顯著[1]。胃動(dòng)力紊亂是導(dǎo)致功能性消化不良的主要原因，主要臨床表現(xiàn)有上腹部不適，惡心，早飽感等。目前，臨床診斷主要依據(jù)患者癥狀及羅馬Ⅲ診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行主觀評(píng)估診斷，缺乏理想的影像學(xué)檢查方法進(jìn)行客觀定量評(píng)估，因此，對(duì)功能性消化不良的診斷及隨訪難度也較大。筆者主要對(duì)胃動(dòng)力不同檢查技術(shù)進(jìn)行比較及MRI評(píng)估胃動(dòng)力方面價(jià)值進(jìn)行闡述。

1 胃動(dòng)力檢查技術(shù)

目前，診斷胃部疾病最重要的影像學(xué)檢查方法仍是氣鋇低張雙重對(duì)比造影，可清楚完整地顯示組織臟器輪廓，可清晰顯示胃黏膜連續(xù)性及黏膜皺襞的變化，還可動(dòng)態(tài)觀察胃腸道蠕動(dòng)及胃排空，但此檢查方法因受試者長(zhǎng)時(shí)間處于射線暴露的環(huán)境中，輻射效應(yīng)大，不適于兒童及孕婦等身體較弱患者的檢查，且不能對(duì)黏膜早期輕微病變及微小病灶做出準(zhǔn)確診斷，也不能很好顯示鄰近組織器官的變化。在日本，此方法主要用于對(duì)胃癌患者篩查[2]。膠囊內(nèi)鏡具有安全、無痛苦，且可動(dòng)態(tài)、清晰顯示胃腸腔內(nèi)病變等優(yōu)勢(shì)。通過固定時(shí)間測(cè)量胃腸道壓力，根據(jù)壓力變化計(jì)算胃排空指數(shù)，然而其檢查費(fèi)用昂貴，且不適于消化道梗阻的患者[3]。胃電圖的出現(xiàn)與上述檢查方法相比，最大優(yōu)勢(shì)是無輻射效應(yīng)，可用于胃動(dòng)力紊亂或懷疑胃動(dòng)力紊亂患者的檢查，然而在評(píng)價(jià)胃節(jié)律的異常與胃運(yùn)動(dòng)障礙關(guān)系時(shí)，胃電圖記錄的結(jié)果及分析的結(jié)果準(zhǔn)確性可能會(huì)出現(xiàn)誤差[4]。胃核素掃描[5]可定量評(píng)估胃排空，具有無創(chuàng)，可靠及重復(fù)性強(qiáng)等優(yōu)勢(shì)，但對(duì)胃排空進(jìn)行評(píng)估時(shí)因受胃的形態(tài)、位置、試驗(yàn)餐種類和胃內(nèi)食物分布影響較大，因此在定量計(jì)算胃排空、胃收縮波及胃動(dòng)力變化時(shí)易出現(xiàn)偏差[6]。胃壓計(jì)主要用于評(píng)估胃近端張力及順應(yīng)性變化，具有侵襲性，檢查時(shí)因胃內(nèi)有殘存食物會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果造成一定影響，同時(shí)胃內(nèi)壓袋充氣擴(kuò)張本身也對(duì)胃動(dòng)力產(chǎn)生一定影響[7]。腔內(nèi)恒壓計(jì)用于定量分析胃竇收縮波，但不能測(cè)量胃壁收縮幅度，不能分析胃內(nèi)壓力和收縮波關(guān)系，且具有侵襲性[8]。超聲是一種非侵襲性檢查方法，具有無輻射效應(yīng)和重復(fù)檢查等優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)廣泛用于疾病的常規(guī)檢查，采用超聲測(cè)量餐后胃的形態(tài)和體積變化，再利用公式計(jì)算胃的半排空率、完全排空率和排空速度，從而評(píng)估胃動(dòng)力變化[9]，實(shí)時(shí)超聲技術(shù)在矢狀位可直接觀察胃竇收縮及胃蠕動(dòng)變化情況[10]，但因超聲診斷對(duì)操作者要求高，且超聲不適于肥胖者和胃內(nèi)氣體較多的患者，當(dāng)胃內(nèi)有氣體時(shí)可能會(huì)產(chǎn)生“彗星尾征”或“混響效應(yīng)”等偽影，影響圖像質(zhì)量，對(duì)評(píng)價(jià)病變?cè)斐梢欢ㄓ绊慬11]。綜上所述，上述各種檢查方法均不能作為理想的胃動(dòng)力檢查方法。

長(zhǎng)期以來，因MR掃描時(shí)間長(zhǎng)、空間分辨率低、人工及運(yùn)動(dòng)偽影影響、圖像質(zhì)量差等種種不足，并且胃屬于不定型器官，處于不停蠕動(dòng)狀態(tài)及呼吸運(yùn)動(dòng)等對(duì)圖像質(zhì)量產(chǎn)生較大影響。所以，MRI在胃部的應(yīng)用受到極大限制和挑戰(zhàn)。近年來，隨著快速屏氣序列的開發(fā)、呼吸門控技術(shù)、軀體相控線圈及胃腸道對(duì)比劑的研發(fā)及應(yīng)用，使得圖像質(zhì)量大為提高。另外，因MRI具有無創(chuàng)傷、無電離輻射，多平面成像，具有較高空間分辨率和獨(dú)特軟組織對(duì)比效果等，也可以動(dòng)態(tài)觀察胃蠕動(dòng)狀態(tài)并定量評(píng)估胃動(dòng)力變化[12]，使得MRI在胃腸道的應(yīng)用價(jià)值日趨顯著。尤其是磁共振電影成像(Cine MRI)技術(shù)的開發(fā)，它可快速重復(fù)采集圖像，消除蠕動(dòng)及呼吸產(chǎn)生的偽影，目前該技術(shù)已應(yīng)用于心臟功能評(píng)估[13]。

2 MRI對(duì)胃部評(píng)估的研究

MRI評(píng)估胃動(dòng)力不但可以發(fā)現(xiàn)胃解剖結(jié)構(gòu)的異常，還可以觀察胃功能紊亂的表現(xiàn)異常。胃功能紊亂通常包括胃排空異常、胃容受性舒張異常及胃運(yùn)動(dòng)異常。通過檢測(cè)胃排空時(shí)間、胃容積、胃順應(yīng)性等指標(biāo)，直接或間接反映胃動(dòng)力的變化，可利用MRI新技術(shù)及新序列對(duì)這些指標(biāo)做出定量評(píng)估，得出準(zhǔn)確的胃動(dòng)力檢測(cè)結(jié)果。

2.1 胃腸道掃描技術(shù)

磁共振水成像主要采用快速自旋回波序列或單次激發(fā)快速自旋回波序列，快速自旋回波序列(fast advanced spin echo，F(xiàn)ASE)序列可以很好地顯示人體內(nèi)水成份，成像速度快且無運(yùn)動(dòng)偽影干擾，但在磁共振水成像檢查時(shí)需要受試者大量飲水，檢查過程中受試者常有尿意，有時(shí)難以配合完成檢查。為了避免運(yùn)動(dòng)偽影對(duì)圖像質(zhì)量的影響，縮短成像時(shí)間可以減少偽影。胃腸道檢查大多采用單次屏氣快速掃描序列，即在一次屏氣期間完成數(shù)據(jù)采集與成像，獲得胃腸道清晰的圖像，同時(shí)也無運(yùn)動(dòng)偽影干擾。擾相位梯度回波脈沖序列(fast low angled shot，F(xiàn)LASH)是梯度回波序列，采用小角度多層激發(fā)技術(shù)，在掃描時(shí)間內(nèi)多層面成像數(shù)據(jù)可同時(shí)采集完，當(dāng)掃描區(qū)內(nèi)存在破壞磁場(chǎng)的均勻性物質(zhì)時(shí)，會(huì)造成局部磁場(chǎng)不均勻，此時(shí)去相位效應(yīng)不能采用像自旋回波序列的180o脈沖消除，需要通過施加脂肪飽和及抑制化學(xué)位移來提高T1WI對(duì)比度。半傅里葉采集單次激發(fā)快速自旋回波序列(half-fourier acquisition singleshot turbo echo, HASTE)是在一次激發(fā)脈沖后使用128個(gè)180o聚焦脈沖采集128個(gè)回波信號(hào)，在掃描時(shí)間內(nèi)，各層圖像數(shù)據(jù)依次完成采集，這樣不易產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)偽影，因此HASTE適用于有生理運(yùn)動(dòng)區(qū)的T2WI。

平衡穩(wěn)態(tài)自由進(jìn)動(dòng)序列(true fast imaging with steady state precession imaging，True-FISP)在胃腔和胃壁之間具有很高的對(duì)比性，使用呼吸門控技術(shù)可極大縮短成像時(shí)間。True-FISP序列可用于測(cè)量胃蠕動(dòng)波傳播速度，根據(jù)胃蠕動(dòng)波速度及幅度計(jì)算胃運(yùn)動(dòng)指數(shù)。Teramoto等[14]應(yīng)用MRI快速成像技術(shù)對(duì)健康志愿者攝入200 ml液體試驗(yàn)餐后，每間隔30 min掃描一次，評(píng)估胃動(dòng)力變化情況。

2.2 體位對(duì)胃排空的影響

胃排空受多種因素影響，不同的體位對(duì)胃排空、胃內(nèi)食物分布及餐后不適均會(huì)造成一定影響。Valeur等[15]采用超聲對(duì)健康青年志愿者檢查發(fā)現(xiàn)，右側(cè)臥位較左側(cè)臥位顯著增加餐后不適感(包括上腹部疼痛、惡心和早飽感)，加快胃排空速度且增加胃竇區(qū)面積，這可能與胃的形態(tài)及位置相關(guān)，左側(cè)臥位胃竇及幽門部朝向右上，不利于胃內(nèi)食物排出。Treier等[16]發(fā)現(xiàn)體位與餐后胃內(nèi)氣體容積有關(guān)，與胃舒張及初始胃容積無關(guān)，可能因?yàn)橛覀?cè)臥位和坐位時(shí)胃內(nèi)食物的排空減慢。Indireshkumar等[17]發(fā)現(xiàn)右側(cè)臥位未能加快胃排空，胃排空的主要驅(qū)動(dòng)力來自胃竇壓力，而不是胃蠕動(dòng)運(yùn)動(dòng)。Marciani等[18]研究顯示仰臥位時(shí)試驗(yàn)餐不能充分填充胃竇部，不能獲得胃竇部完整圖像數(shù)據(jù)，因此不能準(zhǔn)確評(píng)估胃排空。目前大多數(shù)研究采用右側(cè)臥位，使體位等因素對(duì)實(shí)驗(yàn)結(jié)果的影響降低到最小。

2.3 胃竇收縮運(yùn)動(dòng)的定量評(píng)估

胃竇收縮運(yùn)動(dòng)主要作用是對(duì)固體食物研磨及混勻胃內(nèi)食物，它是由胃底收縮波產(chǎn)生壓力梯度直至幽門部，幽門開放時(shí)胃內(nèi)食物便可排出。對(duì)胃排空延遲或消化功能不良的患者來說，評(píng)估胃竇收縮運(yùn)動(dòng)非常重要。Kwiatek等[19]定量評(píng)估胃竇收縮波的形態(tài)及傳播，發(fā)現(xiàn)胃竇收縮波與液體試驗(yàn)餐的排出無關(guān)，但是目前胃竇收縮運(yùn)動(dòng)對(duì)液體食物的調(diào)節(jié)存在爭(zhēng)議。Marciani等[18]研究發(fā)現(xiàn)，不同試驗(yàn)餐類型的胃竇部收縮運(yùn)動(dòng)(即收縮頻率和傳播速度)沒有顯著區(qū)別。Ajaj等[20]采用True-FISP序列分別對(duì)健康志愿者、胃輕癱及功能性幽門痙攣患者定量評(píng)估胃運(yùn)動(dòng)指數(shù)和蠕動(dòng)波速度，研究發(fā)現(xiàn)，給予胃輕癱患者促胃腸道動(dòng)力藥物后近端胃收縮平均振幅有明顯增加。該作者另一項(xiàng)研究是對(duì)健康志愿者使用不同胃腸調(diào)節(jié)藥物觀察胃運(yùn)動(dòng)指數(shù)的變化，給予甲氧氯普胺后發(fā)現(xiàn)胃運(yùn)動(dòng)指數(shù)增加，給予東莨菪堿后發(fā)現(xiàn)胃運(yùn)動(dòng)指數(shù)降低。綜上可知，MRI可準(zhǔn)確地定量評(píng)估胃腸運(yùn)動(dòng)變化[21]。

2.4 試驗(yàn)餐對(duì)胃容積的影響

HASTE序列可以獲取整個(gè)腹部容積圖像，經(jīng)對(duì)圖像數(shù)據(jù)處理可獲得臟器容積。近幾年文獻(xiàn)更多關(guān)注胃內(nèi)食物分布、脂肪乳劑、碳酸飲料的排空以及三者與胃腸道癥狀的關(guān)系。Steingoetter等[22]使用四種不同大小、不同類型的脂肪乳劑作為試驗(yàn)餐定量分析發(fā)現(xiàn)，飽和脂肪酸較不飽和脂肪酸的排空時(shí)間長(zhǎng)；體積小的脂肪乳劑較體積大的排空速度慢，且飽脹出現(xiàn)早、饑餓感出現(xiàn)晚；液態(tài)脂肪乳劑較固態(tài)脂肪乳劑排空慢，且饑餓感出現(xiàn)早，飽脹出現(xiàn)晚。Keogh等[23]采用菜籽油作為試驗(yàn)餐得出與Steingoetter等[22]一致的結(jié)果。Marciani等[24]研究表明高脂試驗(yàn)餐的胃半排空率顯著高于高碳水化合物，這可能與高脂食物提供的能量成份和能量密度所占比例有關(guān)。 Murray等[25]研究發(fā)現(xiàn)碳酸飲料為試驗(yàn)餐時(shí)，口服后胃內(nèi)產(chǎn)生大量氣泡，使得胃容積增大，而食欲減低。根據(jù)胃容積減少的百分比可推算胃排空率，因食物對(duì)胃壁刺激，胃內(nèi)不斷產(chǎn)生分泌物，可能會(huì)對(duì)胃容積、胃排空時(shí)間及胃排空率的評(píng)估造成影響[26]，但可通過一些方法計(jì)算出胃分泌物的量[22]，降低對(duì)胃容積的影響。

3 Cine-MRI評(píng)估胃動(dòng)力診斷指標(biāo)

3.1 胃收縮頻率

通過磁共振電影成像(cine-MRI)評(píng)價(jià)胃動(dòng)力，蠕動(dòng)波沿著幽門方向移動(dòng)，在胃竇部清晰可見。正常情況下胃蠕動(dòng)波每20 s出現(xiàn)一次，也就是約1 min可出現(xiàn)3次，1 min后蠕動(dòng)波可到達(dá)幽門。

3.2 胃收縮幅度

根據(jù)胃腔收縮及舒張直徑可計(jì)算蠕動(dòng)波的收縮幅度。將蠕動(dòng)波凹陷時(shí)管腔記作D1，蠕動(dòng)波兩側(cè)非凹陷處管腔分別記作D2、D3，以兩側(cè)非凹陷時(shí)管腔直徑的平均值記作D4，D4作為凹陷處胃腔的初始直徑。根據(jù)公式D4=(D2+D3)/2，胃收縮幅度=(D4-D1)/D4×100%可得出胃收縮幅度[19]。

3.3 胃動(dòng)力指數(shù)

通過測(cè)量胃蠕動(dòng)波頻率、幅度、蠕動(dòng)波移動(dòng)距離，先根據(jù)蠕動(dòng)波在一定時(shí)間內(nèi)(t)向幽門方向移動(dòng)的距離(X)計(jì)算出移動(dòng)速度(V)，蠕動(dòng)波的幅度以蠕動(dòng)波的深度(d)表示。根據(jù)公式V (mm/s)=ΔX/t, 胃動(dòng)力指數(shù)(mm2/s)=ΔV/d[20]。

4 總結(jié)與展望

目前，臨床對(duì)胃腸動(dòng)力紊亂的客觀評(píng)估指標(biāo)尚缺乏，從而對(duì)胃動(dòng)力性疾病的準(zhǔn)確診斷及早期治療可能會(huì)有一定影響。MRI作為胃部檢查的一種新技術(shù)，不僅可以直接觀察胃壁和掃描野內(nèi)所有組織臟器的異常，還可以沿胃長(zhǎng)軸斜冠位直觀地觀察胃底、胃賁門、幽門、胃大小彎的異常。胃動(dòng)力檢查采用同一位置的多次動(dòng)態(tài)掃描，可清晰顯示胃解剖結(jié)構(gòu)及蠕動(dòng)情況，也可通過使用cine-MRI[27]及True-FISP序列觀察胃腸蠕動(dòng)改變，進(jìn)而計(jì)算胃動(dòng)力相關(guān)指標(biāo)。隨著MRI的快速發(fā)展和成像技術(shù)的不斷提高，在胃動(dòng)力方面的研究及應(yīng)用具有其他檢查技術(shù)不具備的很多優(yōu)勢(shì)，比如無創(chuàng)傷，無輻射，多層面成像，空間分辨率高，患者接受度高等優(yōu)勢(shì)，其中多層面成像作為磁共振胃腸道成像的重要優(yōu)勢(shì)，有利于顯示胃壁下層及鄰近組織器官的異常。MRI可對(duì)胃功能紊亂疾病的發(fā)生提供潛在的病理生理變化，可對(duì)癥狀的發(fā)生機(jī)制作以闡明，可對(duì)新藥物的作用模式及治療療效進(jìn)行評(píng)估。MRI已顯示出，在將來可能與以X線原理為基本的檢查技術(shù)并存或在某些疾病診斷方式上有逐步取代的趨勢(shì)。MRI在小腸已經(jīng)進(jìn)行了一系列的研究及評(píng)估性工作。目前，MRI評(píng)估胃動(dòng)力變化大多仍處于科學(xué)研究中，并未能廣泛應(yīng)用于臨床。

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