姚 靜，徐國先，黃曉燕

·經(jīng)驗(yàn)交流·

胃造口雙管法治療十二指腸損傷的術(shù)后護(hù)理

Postoperativenursingofpatientswithduodenalinjurytreatedbydouble-tubegastrostomy

姚 靜，徐國先，黃曉燕

對2011年1月-2016年12月重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科收治的23例創(chuàng)傷性十二指腸損傷患者術(shù)中采用胃造口雙管法治療及術(shù)后護(hù)理，術(shù)后并發(fā)癥10例；十二指腸瘺3例，胰瘺、腹腔膿腫各2例，胃癱、十二指腸狹窄、粘連性腸梗阻各1例。治愈19例，死亡4例。

十二指腸損傷； 胃造口; 雙管法； 護(hù)理

十二指腸損傷是一種嚴(yán)重的腹內(nèi)臟器損傷，占腹腔內(nèi)臟器損傷的3%～5%[1]。因其解剖位置深藏腹膜后，損傷后臨床表現(xiàn)隱匿，又常被合并的其他臟器損傷表現(xiàn)所掩蓋，易發(fā)生漏診、誤診。正確的診治方式和加強(qiáng)術(shù)后觀察與護(hù)理，對提高患者救治生存率和減少術(shù)后并發(fā)癥至為關(guān)鍵。重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科應(yīng)用胃造口雙管法治療23例，取得了良好的效果。

臨床資料

1一般資料本組23例，男性17例，女性6例；年齡19～67歲，平均37.3歲。損傷原因：鈍性傷19例，其中道路交通傷11例、高處墜落傷5例、重物砸傷2例、斗毆傷1例；穿透傷4例，均為銳器刺傷。十二指腸損傷按AAST分級：Ⅰ級1例，Ⅱ級8例，Ⅲ級9例，Ⅳ級3例，Ⅴ級2例。單純十二指腸損傷4例，其余19例均合并其他腹腔內(nèi)臟器損傷，其中肝臟損傷6例，胰腺損傷11例，脾臟損傷7例，腎臟損傷4例，胃及系膜血管損傷3例，結(jié)腸損傷2例。腹部以外合并傷有胸部損傷15例，顱腦損傷6例，肢體骨折11例。

2治療方法十二指腸損傷單純修補(bǔ)9例，端端吻合6例，帶蒂空腸瓣修補(bǔ)3例，空腸Roux-en-y吻合2例，十二指腸憩室化手術(shù)、損害控制手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)各1例。所有患者在修復(fù)同時均采用“胃造口雙管法”，即在胃體前壁分別作2個平行的造瘺，吸凈胃內(nèi)容物。先將12Fr鼻腸管作為腸內(nèi)營養(yǎng)管經(jīng)其一胃造口置入，直至將營養(yǎng)管送至屈氏韌帶以遠(yuǎn)15～20cm空腸內(nèi)，然后選用腔內(nèi)徑為6～8mm的硅膠胃管或乳膠管作為減壓管經(jīng)另一胃造口通過胃腔、幽門，并將其遠(yuǎn)端送至十二指腸修復(fù)處以遠(yuǎn)3～5cm，減壓管于胃腔、十二指腸腔內(nèi)部分均預(yù)作3～5個側(cè)孔，然后行十二指腸破裂修補(bǔ)或吻合，在十二指腸旁安放腹腔引流管。術(shù)后經(jīng)減壓管低負(fù)壓吸引，經(jīng)空腸內(nèi)營養(yǎng)管行早期腸內(nèi)營養(yǎng)治療。

3術(shù)后護(hù)理

3.1病情監(jiān)測 十二指腸損傷的患者多為多發(fā)傷，術(shù)后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測生命體征及病情變化，除常規(guī)監(jiān)測體溫、脈搏、呼吸、血壓及尿量外，繼續(xù)密切觀察胸腹體征。

3.2胃造口雙管引流護(hù)理 十二指腸損傷術(shù)后安置的引流管多，應(yīng)清楚標(biāo)識各引流管的名稱，做好標(biāo)記，妥善固定，引流管不可高于引流管口[2]；做好護(hù)患溝通，慎防患者拔脫或翻身掙脫各管道。保持各種引流管通暢并準(zhǔn)確記錄各種引流液的量、顏色和性狀，如發(fā)現(xiàn)異常及時通知醫(yī)生處理。(1)胃造口十二指腸減壓管：術(shù)后前數(shù)日采用低負(fù)壓吸引，以保證修補(bǔ)吻合處無張力愈合。有效的減壓是減輕腹脹和防止吻合口瘺的重要措施。(2)胃造口空腸營養(yǎng)管：術(shù)后待有腸鳴音及肛門排氣后行腸內(nèi)營養(yǎng)支持，滴入要素飲食，胃十二指腸腔內(nèi)減壓管引出胃腸液較多時，經(jīng)空腸營養(yǎng)管回輸，以減少體液丟失引起的水電解質(zhì)紊亂。每次滴注前后均用溫開水50mL沖管，以保持管道通暢。本組未發(fā)生堵管現(xiàn)象。

3.3并發(fā)癥的護(hù)理 (1)十二指腸瘺。術(shù)后5～7d患者若出現(xiàn)腹痛、煩躁、冷汗或血壓下降，造瘺管的引流量突然減少而腹腔引流量反而增加，或腹部敷料被膽汁樣液體浸濕，表明發(fā)生了十二指腸瘺。本組發(fā)生十二指腸瘺3例，采用抑分泌藥物生長抑素治療，囑患者健側(cè)臥位，均治愈。期間加強(qiáng)皮膚護(hù)理，局部皮膚清潔后用水膠體敷料覆蓋。(2)腹腔膿腫?；颊叱掷m(xù)腹痛、高熱應(yīng)警惕發(fā)生腹腔膿腫。本組2例均行手術(shù)引流治愈。(3)切口感染。因十二指腸瘺或胰瘺消化液腐蝕及腹腔感染，術(shù)后抵抗力低下造成，遵醫(yī)囑抗感染及支持療法，加強(qiáng)換藥。(4)十二指腸狹窄。本組1例早期腸梗阻經(jīng)胃腸減壓、禁食等非手術(shù)治療后緩解。

3.4營養(yǎng)支持護(hù)理 術(shù)后早期采用全胃腸外營養(yǎng)，維持機(jī)體水、電解質(zhì)及酸堿平衡。腸功能恢復(fù)后盡早經(jīng)空腸營養(yǎng)管進(jìn)行腸內(nèi)營養(yǎng)，以防止長期禁食引起腸道內(nèi)源性感染。護(hù)理上應(yīng)注意遵循速度由慢到快，濃度由低到高的原則，溫度控制在37～40°C。輸注時患者取低半臥位，以防止?fàn)I養(yǎng)液返流增加十二指腸腔的壓力。注意大便的次數(shù)和量，有無腹痛、腹瀉或低血糖反應(yīng)，定期監(jiān)測血電解質(zhì)、血糖等，如有不適及時報告醫(yī)生處理[3]。本組初期出現(xiàn)腹痛、腹瀉5例，經(jīng)減慢滴速、調(diào)整劑量后逐漸適應(yīng)。

3.5健康指導(dǎo) 講解各種引流管的目的及重要性，取得配合，并給予正確的飲食指導(dǎo)，遵循循序漸進(jìn)、少食多餐的原則，防止暴飲暴食加重病情。

4結(jié)果23例創(chuàng)傷性十二指腸損傷患者采用胃造口雙管法治療，十二指腸減壓管術(shù)后早期采用低負(fù)壓吸引減輕十二指腸的張力，空腸營養(yǎng)管后期用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持，均降低了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。雙管并排于十二指腸腔內(nèi)加強(qiáng)支撐作用，降低了術(shù)后十二指腸瘢痕狹窄發(fā)生率。本組發(fā)生十二指腸狹窄1例，發(fā)生率4%，較傳統(tǒng)的Hassan三管法術(shù)后十二指腸狹窄發(fā)生率(23%)明顯降低[4]。

討 論

創(chuàng)傷性十二指腸損傷患者術(shù)中采用胃造口雙管法治療，依靠腔內(nèi)減壓和腔外引流結(jié)合，術(shù)后采取積極的護(hù)理措施，保持十二指腸減壓管、空腸營養(yǎng)管和腹腔引流管通暢是防止腸瘺和保證手術(shù)成功的重要措施。(1)胃造口十二指腸減壓管。術(shù)后保持低負(fù)壓吸引，使腸腔內(nèi)處于空虛狀態(tài)，利于修補(bǔ)處的愈合；已發(fā)生腸瘺時低負(fù)壓吸引不僅控制性引流可回收胃腸液避免體液大量丟失，也因保證腸腔空虛無張力和瘺口流量減少而有利于促進(jìn)腸瘺愈合。(2)腹腔引流管。早期可以觀察有無術(shù)后出血，后期可觀察有無十二指腸瘺；術(shù)后護(hù)理應(yīng)密切觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的量、顏色及性狀。早期引流液為淡血性液體，并應(yīng)逐日減少；如發(fā)生腸瘺，則引流量突然增多，并主要為含膽汁的胃十二指腸液；對已發(fā)生腸瘺者，需要加強(qiáng)低負(fù)壓吸引，并注意瘺口周圍皮膚的保護(hù)。(3)胃造口空腸營養(yǎng)管。十二指腸損傷常伴發(fā)多臟器損傷，術(shù)后消耗大，處于負(fù)氮平衡。由于胃十二指腸減壓，易發(fā)生水電解質(zhì)失衡，營養(yǎng)不良易致感染、肺功能障礙、十二指腸瘺、傷口愈合不良，長時間禁食可破壞腸黏膜屏障功能。通過胃造口空腸營養(yǎng)管行腸內(nèi)營養(yǎng)對減少和治療十二指腸損傷并發(fā)癥具有重要作用，腸道功能恢復(fù)后開始給患者注入要素飲食，從低濃度開始，逐漸增加濃度，同時對消化液進(jìn)行回輸。經(jīng)胃造口空腸營養(yǎng)管除用作腸內(nèi)營養(yǎng)，與十二指腸減壓管并排于十二指腸腔內(nèi)加強(qiáng)支撐作用，可減少術(shù)后十二指腸損傷處狹窄的發(fā)生。

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(本文編輯： 黃小英)

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10.3969/j.issn.1009-4237.2017.10.022

1009-4237(2017)10-0791-02

400014 重慶，重慶市急救醫(yī)療中心創(chuàng)傷科

徐國先，E-mail:437340305@qq.com

2017-03-08；

2017-05-03)