柴瑞琪， 樊志敏

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029 ； 2. 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京 210001）

樊志敏教授運用“微創(chuàng)”理念治療高位復雜性肛瘺

柴瑞琪1， 樊志敏2*

（1.南京中醫(yī)藥大學，南京 210029 ； 2. 南京中醫(yī)藥大學第三附屬醫(yī)院，南京 210001）

正確的處理感染病灶和保護肛門功能是高位復雜性肛瘺治療的兩個關鍵。樊志敏教授認為，了解瘺管的走向與周圍組織的關系是“澄源凈流”的基礎，加強術前評估、保持術中視野清晰、熟悉解剖層次是尋腔去瘺的重要方法。樊教授在中醫(yī)掛線療法的基礎上，遵循感染傳遍規(guī)律，選擇低侵襲的手術路徑，術中合理清創(chuàng)，設計小創(chuàng)面引流路線，術后提倡適當延遲緊線時間，配合中藥制劑活血止痛消腫。真正的微創(chuàng)化治療應該建立在良好療效的基礎上，樊教授在保證徹底清除病灶的前提下，減輕病患痛苦，縮短愈合時間，力求最小限度的減少對肛門組織損傷，真正意義上的體現(xiàn)了“微創(chuàng)”的理念。

高位復雜性肛瘺；澄源凈流；微創(chuàng)；樊志敏

高位復雜性肛瘺屬于肛腸外科難治性疾病之一，既往醫(yī)者的研究重點是如何解決保護肛門功能與徹底治愈之間的矛盾，隨著新的手術方法的應用、微創(chuàng)外科觀念的深入，微創(chuàng)化低侵襲術式被越來越多的醫(yī)者提倡并積極探索[1]，這與樊志敏教授多年一直推崇“中醫(yī)微創(chuàng)”理念不謀而合，旨在既要保證治療效果，又要最大限度保存肛門功能的完整，并將手術創(chuàng)面最小化，使術后愈合瘢痕縮小，治愈天數(shù)隨之縮短，提高病患生活質量和減少并發(fā)癥的風險。樊志敏教授從事中醫(yī)肛腸外科30余年，精通肛管結直腸解剖，擅長診治肛腸科疑難雜癥，對高位復雜性肛瘺的治療有著豐富經驗和獨到的見解，現(xiàn)總結如下。

1 加強病情評估，減少客觀損傷

1.1 術前評估 B超、MRI、肛門指診等輔助檢查成為了肛瘺術前評估的重要方式[2]，但無論哪種檢查方式都有優(yōu)劣之處。1)肛門指診：此法基本且有效，若觸及硬結節(jié)或索狀物即可大致確定內口位置及瘺管的走向，在指診過程中，樊教授強調注意觸診恥骨直腸肌，若觸及纖維化程度較高，意味著肛瘺發(fā)展的程度較深、位置較高。但肛門指診精準化較低，只能作為輔助評估方式；2）探針探查：許多術者習慣運用探針進行瘺管的走向的評估，但樊志敏教授認為此方式只適用于簡單低位肛瘺或纖維化程度較好的瘺管，對于高位復雜性肛瘺應避免使用。原因有二：一是容易遺漏支管，探針探查方式是為比較淺表、直向的簡單瘺管所服務的，高位復雜性肛瘺瘺管多迂曲、潛行，探查過程則易遺漏瘺管分支；二是容易造成假性瘺道，對于一些瘺管纖維化欠佳或是處于炎癥發(fā)作期，肌肉組織脆性較大，極易造成假性瘺道，造成額外的創(chuàng)傷，最終導致的結果都是病灶遺留，手術失敗。3）肛管直腸腔內超聲、MRI：二者對肛瘺術前評估均具有較高的準確率，是術前的主要檢查方法，但肛管直腸腔內超聲對肛提肌及坐骨直腸窩膿腫特異性較低，磁共振檢查填補了腔內超聲這一缺陷[3-4]，但后者檢查費用高，操作耗費時間相對較長的不足。此外，對于反復肛瘺的患者，要排除是否有結核、克羅恩病、潰瘍性結腸炎等基礎疾病。

1.2 術中探查 樊師認為，肛瘺內口及瘺管走向的最終確定仍以術中探查為準。首先保持清晰的手術視野，減少組織的滲血是保證直視下手術的重要前提，同時應細致觀察組織的色澤，組織細微的色澤變化都可能預示著組織已被感染所侵犯。然則就是注重觸診，術中則應以觸診組織的彈性度，來判斷病灶是否清凈徹底，有無病灶的殘留。良好的評估可以了解瘺管與括約肌的關系及其大致的走向，是“微創(chuàng)”手術成功的基礎。

2 重視解剖層次，遵循感染傳遍規(guī)律

2.1 明悉間隙，尋腔去瘺 徹底清除內口及瘺管是治愈肛瘺的關鍵步驟，但同時又要保證肛門功能良好是其治療的難點。樊師認為只有熟知肛瘺瘺管走向有關的肛周解剖間隙，方能成功的尋腔去瘺。根據肛瘺的發(fā)病機制：肛腺感染學說亦或中央間隙感染學說，可知肛瘺瘺管始發(fā)的源頭是括約肌間間隙或中央間間隙[5]，膿腫形成后可通過周圍縱橫的纖維、豐富的淋巴組織等結締組織向肛周各個間隙播散。術中的評估雖重要，但因為視野局限，術者不能觀其全貌，故熟知肛周各大間隙及傳播路徑是清除病灶的基本要求，若盲目的探查，不僅容易遺漏感染管腔，更易造成不必要組織的創(chuàng)傷。早在1992年，高野發(fā)表了保留肛門括約肌的肛瘺根治術, 稱之為肛瘺的解剖學根治術。此術式特點就是從解剖層次出發(fā)，盡可能切除內口到外口的病變組織，保留括約肌為主的正常組織，其治療的長期隨訪結果, 總的復發(fā)率為6.0%, 無肛門失禁病例[6-7]。

2.2 傳承經典，另辟蹊徑 掛線法是現(xiàn)在治療高位復雜性肛瘺的主要方法，早在明代徐春甫《古今醫(yī)統(tǒng)大全》針對遠端之瘺，采取了掛線治療法“藥線治法，治外痔并瘺囊癰、懸癰、臀癰”[8]。該法在避免肛門失禁的同時，既能對瘺管起到引流作用又可以切除瘺管，是“中醫(yī)微創(chuàng)”理念的具體體現(xiàn)。樊志敏教授認為此法雖已避免肛直環(huán)被切斷帶來的肛門失禁問題，但還應該精益求精，解決肛瘺術后創(chuàng)面大、恢復慢的問題。既往術者多從括約肌外側上行至肛提肌，行低位切開高位掛線術，此術式雖易操作且術后便于引流換藥，但創(chuàng)面過大，愈合過程形成大面積瘢痕，延長了愈合期和提高了并發(fā)癥的風險[9]。根據肛瘺術后創(chuàng)面愈合過程自深而淺, 自外而內的特點[10]，樊志敏教授在能保證創(chuàng)面引流徹底的前提下，多選擇從內、外括約肌間隙上行，低位瘺管切開高位掛線，這種手術方式相比括約肌外上行的大創(chuàng)面術式更符合組織生長趨勢，保持了肛提肌的完整性，同時創(chuàng)面相對較小，創(chuàng)面愈合快，治愈率高，減輕了患者痛苦。但這種術式有一定難度，注意點：1）要求術者擁有扎實的解剖基礎、手術經驗。2）由于創(chuàng)面較小，為達到開闊的手術視野，要求手術助手用小S將內外括約肌牽拉開，使肛瘺病灶暴露，但切勿蠻力牽拉，以免誤傷括約肌組織或引起“牽拉反射”。3）剝離瘺管時要緊貼瘺管壁剝離，盡量避免正常組織的損傷。

2.3 合理清創(chuàng)，設計引流路線 樊志敏教授根據感染傳遍沿解剖間隙走形、膿腫形成多在間隙之中的規(guī)律，強調清理感染病灶也盡可能在所侵犯的腔隙內進行，盲目或大范圍的清創(chuàng)并不意味著治療的徹底性，相反會造成肛門功能受損、術后創(chuàng)面大愈合慢等問題，此與“微創(chuàng)”理念相違背。另創(chuàng)面引流是否通暢易肛瘺手術能否成功的重要條件。李柏年教授認為切口設計應外口大,內口小,呈喇叭狀,可保持引流通暢[11]。樊師認為引流路線要做到瘺道、空腔最深處到切口的路程最短，穿越的間隙要少，創(chuàng)面要保持整個愈合過程引流通暢，避免肛緣組織過多修剪，最大限度減少肛管及周圍改變，來維持肛門功能。

3 術后緊線時機把握及創(chuàng)面處理技巧

3.1 避免過早緊線 樊教授認為緊線不易過早，待組織空腔結構基本修復、肉芽組織充填后再多次、少量地緊線。胡伯虎等[12]認為，掛線療法有4個方面的作用：1）慢性勒割作用；2）異物刺激作用；3）引流作用；4）標志作用。若緊線時機過早過緊，則加強了其切割作用，可能過早切斷尚未粘連固定的肛直環(huán)，有引起肛門失禁的風險。故樊教授提倡應適量延遲緊線時間，使其引流作用發(fā)揮至最大，同時可以刺激局部組織產生炎癥反應，使周圍組織粘連固定，起到固定支持作用，減少瘺道或假性愈合的發(fā)生率，李柏年教授亦認為延遲緊線時間減輕了組織紅腫痛、滲出的情況，緩解了患者術后的疼痛不適感[13]。

3.2 術后創(chuàng)面處理 由于微創(chuàng)切口創(chuàng)面較小、較深，術后換藥不如大創(chuàng)面操作簡便，鑷子、彎鉗可能難以觸及最深的創(chuàng)面，為了保持引流通暢，創(chuàng)面新鮮，便于快速愈合，可選擇注射器，經內外括約肌間隙，向深處注射滲生理鹽水沖洗，反復多次，將異常分泌物、壞死組織徹底清除，防止假性愈合，保持引流通暢，形成由上至下，由深至淺的層次生長。術后創(chuàng)面局部氣血郁滯，經絡阻塞，臨床主要表現(xiàn)則為創(chuàng)面及周圍疼痛劇烈，口服止痛如神湯加減理氣活血，祛風止痛，潤腸通便，能明顯緩解術后疼痛，促進傷口愈合[14]。研究[15-16]表明：切開掛線術聯(lián)合中藥坐浴治療肛瘺療效確切，對肛瘺術后消腫、止痛、止癢、促進傷口愈合等方面療效滿意。

4 結語

肛瘺栓、纖維蛋白膠、粘膜皮瓣推移術等微創(chuàng)技術當今備受熱捧，但這些手術療效尚不確定，存在高復發(fā)的風險，只能作為治療肛瘺方式的選擇之一，不能完全代替?zhèn)鹘y(tǒng)手術[17]。應在傳承掛線術式優(yōu)勢的前提下，加強評估、了解瘺管走形、選擇創(chuàng)傷最小的手術路徑，結合現(xiàn)代外科技術，進一步探尋微創(chuàng)化、低侵襲的中西醫(yī)結合治療方法，同時把握首次手術機會，避免反復手術對肛門解剖結構造成破壞，絕不因一味追求“微創(chuàng)”而犧牲手術療效為代價，而應在保證治愈率的前提下逐步實現(xiàn)“微創(chuàng)”成效。

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Professor FAN Zhim in using the conceptof “m inimally invasive” in the treatment of high complex anal fi stula

CHAI Ruiqi1, FAN Zhim in2*
(1. Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China; 2. The Third A ffi liated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210001, China）

The correct treatment of infection and protect the anal function are two keys treatment of high complex anal fi stula. Professor FAN thinks that to understand the relationship between the fi stula and the surrounding tissue is the basis to fi nd cavity fi stula, strengthening the preoperative evaluation, it is an important method to maintain a clear vision, familiar w ith the anatomy of the operation to clear the fi stula. Professor FAN bases of the hanging line therapy in TCM, follows infection spread rule, selects the low invasive surgical approach,intraoperative rational design of small wound debridement, drainage route. A fter the appropriate delay time advocate tight line, w ith Chinese medicine Huoxue analgesic detumescence. A truly m inimally invasive treatment should be based on good results. Professor FAN completes removal of the lesion on the prem ise of ensuring, reduces patient pain, shortens the healing time, and strives to m inim ize reduce injury to the anal tissue, refl ects the true sense of the concept of “m inimally invasive”.

high complex anal fi stula; clarify reason; m inimally invasive; FAN Zhim in

R266

A

2095-6258（2017）03-0378-03

2016-12-05）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.011

南京市醫(yī)學科技發(fā)展項目“全國肛腸醫(yī)療中心系列手術傳承與規(guī)范化研究”（YKK14142）。

柴瑞琪（1991-），女，碩士研究生,主要從事肛瘺、痔瘡、肛裂等中醫(yī)外科學（肛腸方向）研究。

*通信作者：樊志敏，男，主任中醫(yī)師，教授，博士研究生導師，電話-18951755299，電子信箱- Fanzm711@163.com