李燕村，劉慶銀，張 偉

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

健脾養(yǎng)陰法在結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺炎治療中的重要意義

李燕村1，劉慶銀1，張 偉2*

(1.山東中醫(yī)藥大學，濟南 250014；2.山東中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院，濟南 250011)

結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺炎（CTD-ILD）臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，西醫(yī)多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素結(jié)合免疫抑制劑、抗纖維化藥物等治療。由于結(jié)締組織疾病證型的自有特征及受臨床常用藥物的影響，多耗氣傷陰，損傷脾胃，導(dǎo)致患者伴有氣陰兩虛的表現(xiàn)。故在臨床CTD-ILD治療中，當重視健脾養(yǎng)陰之法，以改善患者臨床癥狀，減輕相關(guān)藥物的毒副作用。此外，應(yīng)用健脾養(yǎng)陰之法，可同調(diào)肺之母子二臟，以培土生金、金水相生，起到補潤肺之氣陰之功。

健脾養(yǎng)陰；結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺炎；病因病機

結(jié)締組織相關(guān)性間質(zhì)性肺炎（CTD-ILD）的表現(xiàn)復(fù)雜多變，中醫(yī)將其歸于“肺痹”“肺痿”范疇。《素問·痹論》指出了該病的演變過程，首先論述了“五體痹”，繼而云“皮痹不已，內(nèi)舍于肺，”“凡痹之客五臟者，肺痹者，煩滿喘而嘔”言肺痹可由五體痹進一步發(fā)展導(dǎo)致?！捌淙肱K者死，其留連筋骨間者疼久，其留皮膚間者易已”強調(diào)該病預(yù)后的兇險性?！捌け浴钡闹饕憩F(xiàn)為：皮膚麻木、反應(yīng)遲鈍、寒熱腫脹、變硬干燥，發(fā)質(zhì)厚發(fā)黑，兼有關(guān)節(jié)不利，可常見寒熱癮疹等癥[1]。與現(xiàn)代醫(yī)學中的、多發(fā)性肌炎-皮肌炎、系統(tǒng)性硬化癥、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征等極為類似，而臨床證據(jù)[2]表明，這幾種結(jié)締組織病更易合并肺間質(zhì)病變。

結(jié)締組織相關(guān)性疾?。–TD）也稱膠原血管病，累及周身結(jié)締組織，而由于肺、胸膜部較其他臟器含有更豐富的膠原、血管等結(jié)締組織，故CTD更易累及肺、胸膜等呼吸系統(tǒng)器官，繼而誘發(fā)相應(yīng)的肺部表現(xiàn)[3]。從早期肺泡滲出到后期的滲出物機化、纖維組織增生、毛細血管閉塞，這些皆與氣血壅塞、經(jīng)絡(luò)痹阻的“肺痹”病機相合。而該病晚期多伴有氣陰兩虛的癥狀，又傾向歸類于“肺痿”范疇。目前該病西醫(yī)治療尚未有臨床指南共識，主要治療圍繞于抗炎與抗纖維化兩端。多應(yīng)用糖皮質(zhì)激素結(jié)合環(huán)磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制劑、抗纖維化藥物等治療[4]。該病在發(fā)展過程中，由于藥物的影響，加之疾病自身病機特點，多導(dǎo)致患者有氣陰兩虛的表現(xiàn)。本文從該病證型特征及病機特點、藥物應(yīng)用影響等方面著手，探討健脾養(yǎng)陰法在該病治療中的必要性。

1 CTD-ILD的證型特征

臨床研究[5]表明，CTD-ILD中，以氣陰兩傷以及合并痰瘀、痰熱阻肺證型最為多見。從臨床癥狀來看，即使不同的原發(fā)病，在中醫(yī)病機上卻有其共性，即痰、瘀、熱為標，氣陰虧虛為本。

1.1 類風濕關(guān)節(jié)炎 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）多表現(xiàn)為關(guān)節(jié)腫痛僵硬，屈伸不得，后期可并發(fā)肌肉萎縮、骨質(zhì)受損。所謂“濕勝則腫”，無論分型為風寒濕熱何種證型，辨證不可離濕[6]。濕當責之于脾，當脾虛不得運化水液，內(nèi)生濕濁，濕聚為痰，流于骨節(jié)之間，則關(guān)節(jié)腫脹疼痛，循經(jīng)上犯于肺，則導(dǎo)致肺間質(zhì)改變。而痰阻氣機，氣滯血阻，后期則痰瘀互結(jié)，加重瘀滯痹阻的病機。繼而痰瘀郁而化熱，熱反之灼傷氣陰，形成惡性循環(huán)，形成最終的氣陰兩虛，痰瘀濕阻的局面。故治療大法當貫穿以健脾益氣，氣旺則痰消血行。同時應(yīng)兼顧養(yǎng)陰清熱，防痰瘀與熱互結(jié)。

1.2 干燥綜合征 干燥綜合征（SS）主要表現(xiàn)為皮膚、口眼干燥，“內(nèi)燥”是其發(fā)病機制，患者素體多陰血虧虛，感邪更易化燥[7]。另者津液代謝功能失調(diào)，“脾為孤藏，中央土以灌四旁”，脾運不佳，則水精輸布不暢。而津液外不得潤澤肌膚官竅，內(nèi)亦不得濡養(yǎng)臟腑，則導(dǎo)致肺陰不足，形成肺間質(zhì)的改變。對于該病，單純滋養(yǎng)陰液則亦導(dǎo)致滋膩生痰，加之原有氣虛癥狀，進而加重津液輸布失司，痰濕蘊于內(nèi)，而津液不達官竅皮腠，反會加重干燥的表現(xiàn)。若配以益氣之品，健運脾胃，以復(fù)中焦氣機輸轉(zhuǎn)之功，“持中央、運四旁”[8]，津液達于四末則干燥自除。

1.3 多發(fā)性肌炎-皮肌炎 多發(fā)性肌炎-皮肌炎（PM-DM）患者多表現(xiàn)為四肢近端肌肉無力，眼瞼紅斑，掌指關(guān)節(jié)、指間關(guān)節(jié)或肘關(guān)節(jié)伸面的紅色或紫紅色斑丘疹。多為素體陰虛陽亢，感于邪毒，導(dǎo)致熱毒相互搏結(jié)，蘊于皮腠肌理之間，部分發(fā)展極速，極易內(nèi)攻臟腑。病機特點初期為肺熱熾盛，血熱妄行，中期則肺熱葉焦，津虧肢痿，后期則脾腎不足，正虛血瘀[9]。故治療時應(yīng)根據(jù)病機分期，清熱養(yǎng)陰與健脾益氣并行，清熱而不傷陰，同時氣充則血不得凝，以防后期氣虛血瘀之變證。

2 健脾養(yǎng)陰法在CTD-ILD中的應(yīng)用

2.1 減輕糖皮質(zhì)激素毒副作用 糖皮質(zhì)激素為治療CTD-ILD最常用的藥物，尤其是早期以炎性滲出的早期，以其抑制炎癥反應(yīng)。對于病情嚴重的患者，可短期應(yīng)用大劑量甲強龍沖擊治療[10]。但大量激素可導(dǎo)致庫欣綜合征、代謝紊亂、消化性潰瘍等毒副作用。從中醫(yī)角度而言，糖皮質(zhì)激素屬于“純陽”之品[11]，而外源性激素的應(yīng)用助陽生熱，尤其是應(yīng)用大劑量激素沖擊治療的患者，導(dǎo)致機體陽氣突亢，所謂“陽勝則陰病”，久用更傷機體之陰液，尤以損及腎陰為著，虛火獨亢[12]。此外，《素問·陰陽應(yīng)象大論》云“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”，外源性激素作為陽熱之物，恰似上述之“壯火”，同時耗散一身之正氣，繼致氣陰兩虛之候。

故在激素應(yīng)用的同時，注重滋陰益氣治法，而在激素不同治療階段，當辨證用藥，適當調(diào)整，以改善其毒副作用。如在初期治療時，激素驟然增多，機體以陽亢為主，藥當選以滋陰清熱之類，“壯水之主，以制陽光”，消虛亢之火；激素維持治療期間，壯火逐漸傷陰耗氣，多以腎陰虛為主，此時當配以滋養(yǎng)腎陰之品[13]；后期激素用量逐漸撤減，“壯火”漸變?yōu)椤吧倩稹保敽弦越∑⒁鏆庵?，益氣以溫陽?/p>

2.2 調(diào)節(jié)免疫炎癥反應(yīng) 由于CTD-ILD患者肺間質(zhì)改變多繼于原發(fā)病，患者需要服用相應(yīng)的免疫抑制劑來治療原發(fā)疾病。免疫抑制劑對CTD-ILD患者體內(nèi)異常的免疫反應(yīng)具有抑制作用，但一定程度上也抑制了人體對外界正常的免疫，導(dǎo)致免疫低下，衛(wèi)外不固，邪氣更易犯肺。即應(yīng)用免疫抑制劑期間，患者更易繼發(fā)肺部感染，反復(fù)感染則會進一步加重原有病情。

中醫(yī)學之“脾”非為其解剖學脾臟概念，但解剖學脾臟其重要免疫功能卻涵括于中醫(yī)“脾”之功能其中[14]。《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證治第一》言“四季脾旺不受邪”，脾健則氣血充盛，營衛(wèi)化源不絕，邪不可干。故健運脾胃，可雙向調(diào)節(jié)機體免疫功能，以補免疫抑制劑對機體正常免疫抗邪功能之影響，減少繼發(fā)肺部感染的可能性。

2.3 健脾與養(yǎng)陰并行，培土生金 上述的糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑，以及CTD患者常用的非甾體類抗炎藥物，皆可能導(dǎo)致食欲不振、惡心嘔吐等胃腸道不適反應(yīng)。包括中藥治療痹癥常用的祛風通絡(luò)之品，包括藤類、蛇蟲類藥物等，對脾胃亦有一定刺激。此初損可及胃，久必傷脾。如《丹溪心法附余·調(diào)食》所述“胃損則不能納，脾損則不能化，脾胃俱虛，納化皆難，元氣斯若，百邪易侵”。而脾胃虛弱，土不養(yǎng)金，必致肺臟虛損，津氣耗傷，肺萎葉焦，加重肺部病變。故治療上更應(yīng)以取之陽明太陰兩臟，培土以生金[15]。

由于此類祛風濕藥的辛香溫燥之性，易傷陰耗血，而肺臟嬌嫩，與胃同喜潤惡燥，最易損及肺胃之陰，故在組方中也需時時顧護津液，亦取金水相生之妙。而健脾與養(yǎng)陰合用之優(yōu)勢在于育陰不離補氣，促使人體一身之陰陽氣血流轉(zhuǎn)。單純滋陰清火則亦導(dǎo)致滋膩生痰，進而致使津液輸布失司?！皻庥杏啾闶腔稹保瑔渭円鏆鈩t易導(dǎo)致氣余生火，難免復(fù)傷陰液。當重視氣陰同補，多應(yīng)用甘緩平淡之品，以育沖和之氣，圖調(diào)補之功。健脾養(yǎng)陰，陰虛得養(yǎng)則虛火得制，脾氣得補則可將精微運達四末，同時培土生金，金水相生，同時起到益助肺氣之功效。

3 總結(jié)

對于結(jié)締組織相關(guān)間質(zhì)性肺病，起病隱匿，早期多表現(xiàn)為外在皮毛筋骨之病變，以原發(fā)病癥狀為主，甚至僅有實驗室檢查的異常，肺部病變多不為發(fā)現(xiàn)。患者常在體檢胸片或胸部CT時發(fā)現(xiàn)，此時多為疾病后期，痰瘀互結(jié)，氣陰虧損[16]，以至于該病病情繁復(fù)難治。故應(yīng)在疾病早期司外揣內(nèi)，見微知著，及時在祛除痰、熱、瘀等病理因素的同時，重視顧護脾胃、益氣養(yǎng)陰，扶助正氣，以防疾病進一步傳變。而患者多因長期應(yīng)用激素、免疫抑制劑等藥物，多有損于脾胃，同有傷陰耗氣之弊[17]，中醫(yī)藥的應(yīng)用更可有減毒、增效之功用。

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Signifi cance of invigoratingspleen and nourishing yinin the treatment of connective tissue associated interstitial pneumonia

LI Yancun1, LIU Qingyin1, ZHANG Wei2*
（1. Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250014, China; 2.A ffi liated Hospital of Shandong University of Traditional Chinese Medicine, Jinan 250011, China)

Connective tissue associated interstitial pneumonia usually have complex manifestation and generally are treated w ith glucocorticoid,immunosuppressive agents, anti-fi brosis drugs and so on. Connective tissue diseases have typical clinical characteristics which manifest qi and yin defi ciency due to the use of drugs consum ing fl uid and qi. Therefore, in the clinical treatment of connective tissue associated interstitial pneumonia, more attention should be taken to invigorate the spleen and nourish yin, in order to improve the clinical symptoms and reduce the side effects related to the drug. In addition, the application of invigorating spleen and nourishing yin can take care of the mother organ and son organ of the lungs. In the meantime, achieving the aim that reinforce earth to strengthen metal and mutual generation between metal and water, plays a important role in nourishing the qi and yin of lungs.

invigorating spleen and nourishing yin;connective tissue associated interstitial pneumonia; etiology and pathogenesis .

R563.1

A

2095-6258（2017）03-0393-03

2016-10-08）

10.13463/j.cnki.cczyy.2017.03.016

山東省人民政府“泰山學者”建設(shè)工程專項經(jīng)費資助（ts20110819）。

李燕村（1992 -）女，碩士研究生，主要從事中西醫(yī)結(jié)合呼吸系統(tǒng)疾病臨床診療及基礎(chǔ)理論研究。

*通訊作者：張 偉，男，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師，電話-15820018590，電子信箱- huxizhijia@126.com