閆廷飛，孫晨曦，楊 勇，賈連順，史建剛，史國棟

·綜 述·

胸腰椎骨折的治療進(jìn)展

閆廷飛，孫晨曦，楊 勇，賈連順，史建剛，史國棟

胸腰椎骨折是脊柱創(chuàng)傷中最常見的一種骨折類型，合理的檢傷分類是選擇最佳治療方案的前提，也是取得理想預(yù)后的基礎(chǔ)。學(xué)術(shù)界關(guān)于胸腰椎骨折分類的爭論開始于20世紀(jì)30年代，至今已有數(shù)十年之久。雖然對胸腰椎骨折的認(rèn)識不斷深入，但依舊沒有形成一套統(tǒng)一的分類方法。隨著醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展進(jìn)步，近年來胸腰椎骨折治療的新方法、新技術(shù)層出不窮，但目前關(guān)于胸腰椎骨折治療的報(bào)道多為回顧性病例分析，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)，所以在手術(shù)方案的選擇上并沒有形成統(tǒng)一的指導(dǎo)規(guī)范，選擇容易受各種主、客觀因素的干擾而影響治療效果。本文旨在通過對前人文章的分析、綜合，整理出現(xiàn)階段較為合理的分類方式，并在現(xiàn)有的治療方案的基礎(chǔ)上選擇與特定分類相適應(yīng)的手術(shù)方法，以期獲得更好的預(yù)后，并進(jìn)一步探究下一步的臨床研究方向。

胸腰椎骨折；損傷；分類；治療

胸腰椎骨折是脊柱損傷中最常見的損傷類型，約占脊柱損傷的90%[1]。尤其是近年來道路交通事故、墜落事故等多發(fā)，人口老齡化比例上升，發(fā)病率呈上升趨勢。骨折主要發(fā)生在T11～L2水平，主要與此節(jié)段突然失去肋骨的支撐作用，脊椎屈伸活動范圍增大有關(guān)[2]。嚴(yán)重的胸腰椎骨折往往伴有脊髓神經(jīng)損傷，國外報(bào)道其發(fā)生率為15%～30%[3]。損傷多見于男性，不同的年齡階段致傷因素略有差異。在年輕患者中，骨折多由高能量創(chuàng)傷引起，如交通事故傷、墜落傷等；然而，在老年患者，尤其是已存在明顯骨質(zhì)疏松者，輕微創(chuàng)傷所致的壓縮性骨折則為主要致傷原因[4]。針對不同傷情，合理的分類對于治療方案的選擇尤為重要。胸腰椎損傷分類和評分系統(tǒng)(TLICS)和AO脊柱協(xié)會提出的損傷評分是目前常用的兩種分類方法。然而由于各自的局限性，目前仍然沒有一種胸腰椎骨折分類方法被學(xué)術(shù)界普遍接受。在治療原則上，非手術(shù)治療一般只適用于胸腰椎穩(wěn)定性骨折的患者；手術(shù)治療才是恢復(fù)脊柱生理曲度、降低致殘率、改善患者生活質(zhì)量的最佳手段。本文就胸腰椎骨折的分類、手術(shù)適應(yīng)證的確定、手術(shù)方法的選擇等方面的研究現(xiàn)狀及存在的問題做一綜述。

1 胸腰椎骨折的分類及其評價(jià)

到目前為止，還沒有一種胸腰椎骨折的分類方法被普遍接受。1930年，B?hler根據(jù)解剖表現(xiàn)和致傷因素首先把胸腰椎骨折分為5類，然而此分類忽略了穩(wěn)定性對骨折分類的重要意義。1949年，Holdsworth提出了“兩柱”理論，從解剖學(xué)角度首次闡述了脊柱結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定性對胸腰椎骨折分類的重要作用，但“兩柱”理論過于簡單，在人體工程學(xué)的方面不足以解釋整個致傷過程。1984年，Denis提出脊柱損傷的“三柱”理論。該理論在“兩柱”的基礎(chǔ)上增加了中柱的概念，并指出中柱在脊柱結(jié)構(gòu)穩(wěn)定中的重要作用，使骨折的人體工程學(xué)模型更加貼近真實(shí)傷情。其實(shí)后柱結(jié)構(gòu)的完整性在胸腰椎骨折中也扮演了很重要的角色，因?yàn)楹笾摹昂箜g帶復(fù)合體”(PLC)這一結(jié)構(gòu)對脊柱起著重要的固定作用。在胸腰椎骨折的診斷過程中，準(zhǔn)確地評估后韌帶復(fù)合體的損傷程度決定對骨折嚴(yán)重程度的判斷。Machino等[5]通過對100例臨床患者的分析和隨訪發(fā)現(xiàn)，后韌帶復(fù)合體的損傷程度和急性胸腰椎爆裂骨折患者病情嚴(yán)重程度、神經(jīng)損傷程度均有一定的相關(guān)性。但是早期判斷PLC的損傷程度存在一定的困難。通過對1 445個病例長達(dá)10年之久觀察，Magerl等[6]在前人觀點(diǎn)的基礎(chǔ)之上提出了自己的分類系統(tǒng)。以病理形態(tài)學(xué)為主要量表的這項(xiàng)分類系統(tǒng)通過3-3-3的分類模式使骨折分類細(xì)化，雖然能夠更加精確的分類，但其本質(zhì)還是定性方式，并不足以指導(dǎo)治療方案的選擇。隨著CT、MRI等影像學(xué)技術(shù)在臨床上的普及與生物力學(xué)研究的深入，兩種新的定量分類方式應(yīng)運(yùn)而生。

TLICS主要有三個評分依據(jù)：損傷的形態(tài)學(xué)特性、后韌帶復(fù)合體的損傷程度以及患者脊髓的神經(jīng)功能狀態(tài)[7]。外科醫(yī)生進(jìn)行檢傷分類時，首先根據(jù)損傷的形態(tài)學(xué)特征進(jìn)行初步分類，然后判斷患者后韌帶復(fù)合體的損傷程度，最后再檢查患者脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)的受損情況。對于脊髓的功能狀態(tài)與損傷程度的評估手段，目前應(yīng)用較為廣泛的主要有脊髓神經(jīng)功能狀態(tài)的Frankel分級[8]與美國脊柱損傷協(xié)會(American Spinal Injury Association，ASIA)制訂的脊髓損傷分級[9]。1967年Frankel等[8]發(fā)表了脊髓功能狀態(tài)分類標(biāo)準(zhǔn)，成為脊髓損傷后功能評價(jià)的一個較為簡單通用的分類方法，在其分類中對于神經(jīng)功能A級的定義為：損傷平面以下無感覺或運(yùn)動功能。1992年ASIA公布了脊髓損傷程度的分類標(biāo)準(zhǔn)，并于1997年進(jìn)行了修訂，標(biāo)準(zhǔn)中對于完全性損傷的定義為：骶段無任何感覺運(yùn)動功能保留。而脊髓神經(jīng)損傷主要由創(chuàng)傷所致的后凸畸形合并椎體后壁移位或骨折合并脫位造成，大致分下述4種類型：(1)脊髓震蕩；(2)脊髓壓迫：導(dǎo)致脊髓持續(xù)缺血；(3)脊髓挫傷：神經(jīng)軸突損傷，脊髓出血；(4)脊髓斷裂。其中脊髓震蕩是嚴(yán)重程度最輕的一種，在脊髓震蕩和脊髓部分壓迫時，神經(jīng)功能可能恢復(fù)，而在脊髓挫傷和脊髓斷裂時則少有恢復(fù)。合并脊髓損傷的胸腰椎骨折具有較高的死亡率。而且完全性脊髓損傷的患者，其并發(fā)癥發(fā)生率高于不完全性損傷者[10]。

損傷的形態(tài)學(xué)特征和后韌帶復(fù)合體的損傷程度均可以通過影像學(xué)的方法來了解。根據(jù)這三項(xiàng)的嚴(yán)重程度分別評分，用相加的總分?jǐn)?shù)指導(dǎo)制定合理的治療方案。脊柱損傷研究會的分析表明評分越高說明損傷程度越重，外科治療效果越好。

AO脊柱評分系統(tǒng)是歐洲AO外科協(xié)會脊柱專門小組基于TLICS的基礎(chǔ)之上提出的，它不僅考慮到骨折形態(tài)學(xué)特性，還包含了與手術(shù)方案選擇相關(guān)的臨床因素。AO脊柱評分系統(tǒng)[11]增加了個體病例特異性的修正參數(shù)，包括影像學(xué)證據(jù)以及患者的相關(guān)并發(fā)癥，比如臨床檢查提示的不確定性張力韌帶損傷或強(qiáng)直性脊柱炎、風(fēng)濕、骨質(zhì)增生等。AO脊柱評分綜合了Magerl 分類和TLICS評分的優(yōu)點(diǎn)，使分類更接近傷情從而有利于治療方案的合理選擇，但該分類系統(tǒng)處于起步階段，對各個組別內(nèi)的評分標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一。因此臨床上較為依賴，指導(dǎo)胸腰椎骨折治療的評分體系仍是 TLICS 評分。

2 治療方案

2.1 非手術(shù)治療 非手術(shù)治療主要適用于穩(wěn)定性骨折，包括支具制動、疼痛控制以及相關(guān)的對癥治療(肺功能治療、預(yù)防靜脈血栓栓塞等)。傳統(tǒng)的石膏支具已經(jīng)逐漸為功能性支具所取代，包括十字形的前側(cè)脊柱過伸支具、Jewett過伸支具或者定制的聚丙烯材料胸腰骶支具(TLSO)。TLSO的各項(xiàng)穩(wěn)定性均更好，且易于穿脫及清洗，目前推薦使用該支具。在制動的同時止痛藥物的使用以及其他對癥治療可以減輕患者的自覺癥狀，更有利于骨折的愈合。院外需要定期行影像學(xué)檢查以監(jiān)測骨折的愈合情況。雖然非手術(shù)療法對機(jī)體不造成創(chuàng)傷，但也有一定的風(fēng)險(xiǎn)，比如：不明原因的神經(jīng)功能惡化、支具不貼合導(dǎo)致的皮膚破潰以及患者未遵醫(yī)囑及時進(jìn)行功能鍛煉而造成的疼痛、活動障礙等。

2.2 手術(shù)治療 手術(shù)治療適用于不穩(wěn)定性骨折、伴有進(jìn)行性神經(jīng)功能損傷的骨折等。進(jìn)行性的神經(jīng)功能損傷是手術(shù)的絕對適應(yīng)證，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為[11]，出現(xiàn)不完全性神經(jīng)功能障礙且有神經(jīng)受壓的影像學(xué)表現(xiàn)時即可積極手術(shù)治療。尤其是伴完全性脊髓神經(jīng)損傷，此時往往已有嚴(yán)重的脊柱損傷，從控制病情、利于護(hù)理和早期進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練等角度考慮，也應(yīng)盡早進(jìn)行手術(shù)治療，恢復(fù)脊柱解剖序列和力學(xué)穩(wěn)定性及解除脊髓神經(jīng)壓迫和恢復(fù)椎管容積，從而利于脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)。但是對于“不穩(wěn)定性骨折”的概念，存在著較大爭議[12]。Denis將“不穩(wěn)定”定義為中柱損傷合并PLC或者前柱的損傷，起決定性影響的是中柱的完整性。但Machino等[5]指出，PLC的損傷對急性胸腰椎爆裂骨折患者病情嚴(yán)重程度和神經(jīng)損傷程度均有一定的影響[13]，說明后韌帶復(fù)合體對脊柱的固定作用也很明顯，它的損傷才是導(dǎo)致脊柱骨折不穩(wěn)定的罪魁禍?zhǔn)?。雖然這一觀點(diǎn)和TLICS評分不謀而合，但TLICS評分對PLC的完整性過分強(qiáng)調(diào)，而忽視了脊柱前、中柱對脊柱穩(wěn)定的重要性。比如患者脊柱后凸畸形嚴(yán)重，但沒有神經(jīng)癥狀和PLC損傷，TLICS評分結(jié)果會傾向于非手術(shù)治療，這明顯不能滿足患者需求。目前并沒有文獻(xiàn)證明脊柱后凸畸形會在遠(yuǎn)期對患者的功能預(yù)后造成影響，但脊柱后凸畸形改變了正常的脊柱生理結(jié)構(gòu)進(jìn)而影響了脊柱在負(fù)荷狀態(tài)下對應(yīng)力的傳導(dǎo)方式，降低了脊柱的負(fù)荷能力，很大程度上會影響日常的工作和生活。而且對于一些比較年輕的患者，肉眼可見的后凸畸形即便對生活質(zhì)量沒有影響，出于美觀的考慮患者也會要求手術(shù)矯形復(fù)位。所以治療方案的制定也不能單純依賴某項(xiàng)評分的結(jié)果，要結(jié)合實(shí)際病例綜合分析，這也是TLICS的不足之一。

臨床上有很多手術(shù)相對適應(yīng)證，但并沒有嚴(yán)格的證據(jù)證明其合理性。比如>50%的椎管占位、傷椎高度丟失>50%、后凸畸形>30°或者神經(jīng)壓迫等。Meves和Avanzi[14]回顧了184個病例，平均中央矢狀位的占位為52%，其中34%神經(jīng)功能完好。較小的矢狀位/水平位直徑比以及較高的橫徑與神經(jīng)損傷之間的關(guān)聯(lián)提示椎管的形態(tài)可能較椎管占位更為重要。Cantor等[15]對18例椎體高度丟失>50%而神經(jīng)功能完好的患者采用支具保護(hù)早期下床活動，隨訪平均19個月，發(fā)現(xiàn)椎體高度丟失沒有出現(xiàn)顯著性的增加。而且18例患者中，有15例自述無疼痛或微小疼痛，未合并晚期神經(jīng)后遺癥。這一臨床研究說明在單純椎體高度丟失的病例中，非手術(shù)治療也可以獲得比較理想的預(yù)后。Weinstein等[16]報(bào)道了非手術(shù)治療83例椎體高度丟失>50%的患者隨訪20年的結(jié)果后指出，重返工作的患者中88%平均背痛分?jǐn)?shù)僅為3分，進(jìn)一步說明單純的椎體高度丟失不足以作為手術(shù)適應(yīng)證。Mumford等[17]隨訪了41例患者，發(fā)現(xiàn)甚至嚴(yán)重后凸畸形的患者也可能有好的功能結(jié)果。因此，盡管嚴(yán)重的后凸畸形作為手術(shù)的相對適應(yīng)證，但并沒有證據(jù)顯示嚴(yán)重的后凸畸形與延遲性的神經(jīng)功能障礙以及不好的功能結(jié)果之間有明顯關(guān)聯(lián)。Gertzbein[18]報(bào)道了超過1 000例脊柱骨折病例的前瞻性結(jié)果，其中81%有不同程度的神經(jīng)損傷。臨床觀察，對進(jìn)行性神經(jīng)損傷的部位進(jìn)行手術(shù)減壓改善了神經(jīng)功能，但對于非進(jìn)行性神經(jīng)損傷的治療仍然存在爭議，并沒有證據(jù)證明手術(shù)治療的優(yōu)越性。上述幾項(xiàng)研究均在一定程度上說明非手術(shù)治療在某些伴有相對手術(shù)適應(yīng)證的病例中取得了較好的預(yù)后，而且根據(jù)Gnanenthiran等[19]進(jìn)行的一項(xiàng)Meta分析表明，手術(shù)治療雖然可以在糾正后凸畸形方面有一定的優(yōu)勢，但在長達(dá)4年的隨訪過程中，在減輕疼痛和功能恢復(fù)方面相比非手術(shù)治療手段并沒有明顯優(yōu)勢，而且患者需要承擔(dān)高額的手術(shù)費(fèi)用以及相應(yīng)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)，所以有相對適應(yīng)證的病例是否進(jìn)行手術(shù)是一個值得思考的問題。

3 手術(shù)入路的選擇

手術(shù)治療的主要目的是最大限度促進(jìn)脊髓神經(jīng)損傷的修復(fù)、恢復(fù)脊柱的生物力學(xué)穩(wěn)定性，同時減少術(shù)后并發(fā)癥以及獲得最佳的手術(shù)效果[20]。手術(shù)入路可分為前路、后路及前后聯(lián)合入路。Vaccaro等[21]認(rèn)為，決定胸腰椎骨折手術(shù)入路選擇的最重要的因素是脊柱損傷的形態(tài)學(xué)特點(diǎn)、椎體PLC的完整性及神經(jīng)系統(tǒng)的功能狀態(tài)。

3.1 前路手術(shù) 胸腰椎爆裂性骨折伴有神經(jīng)功能損傷但是不存在PLC損傷的患者宜采用前路手術(shù)治療。而且最適于伴有不完全神經(jīng)功能損傷的患者，尤其是有大塊爆裂骨塊造成明顯椎管擠壓，嚴(yán)重前柱粉碎或者后凸畸形>30°的病例。前路手術(shù)可以為硬脊膜前方減壓提供清晰視野,沒有后方椎板的阻擋可以更方便地進(jìn)行傷椎椎體的處理、碎骨片清理、前路椎管減壓以及椎體融合[22]。Cage技術(shù)利用取出的碎骨片作填充后進(jìn)行椎體的融合，消除了患者取骨的痛苦，而且保留了部分自體骨，更利于融合。除了進(jìn)行椎體融合外，前路內(nèi)固定器也有助于防止后凸畸形。當(dāng)然前路手術(shù)也有其弊端，如相對后路失血量大進(jìn)而容易引起凝血功能障礙，易造成胸、腹腔臟器的感染，易引起呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥等。

3.2 后路手術(shù) 后凸成角>25°、椎體高度丟失>50%、椎管受壓>40%的不穩(wěn)定骨折而無神經(jīng)癥狀通常行后路短節(jié)段內(nèi)固定術(shù)。有神經(jīng)損傷癥狀患者不管其骨折穩(wěn)定性如何，均需在內(nèi)固定的基礎(chǔ)之上行神經(jīng)減壓。Chance骨折、有明顯后凸畸形、滑脫剪切所致的屈曲-伸展損傷行后路固定有很好的療效[23]。后路的解剖學(xué)位置決定了這種手術(shù)方式在暴露椎板的過程中不會遇到大的血管、神經(jīng)，出血量少。相比前路手術(shù)，后路手術(shù)在直視下可以更好地對增生的骨贅進(jìn)行清理，利于椎管的減壓和韌帶的松解。而且椎弓根釘?shù)氖褂媒Y(jié)合預(yù)彎合金棒，能很好地起到對傷椎的固定作用，還可以在減壓后使用釘棒系統(tǒng)對骨折或發(fā)育造成的側(cè)彎畸形進(jìn)行矯正。當(dāng)然后路手術(shù)也有自身的局限性，例如椎弓根螺釘?shù)慕嵌戎萌氩磺‘?dāng)可能對脊髓以及神經(jīng)根造成醫(yī)源性損傷，而且后路的解剖位置決定了在摘取髓核時不如前路直視下操作便捷。椎弓根螺釘置入過程中C型臂X線機(jī)定位時產(chǎn)生的輻射也是后路手術(shù)的不足之一。

神經(jīng)功能不全損傷伴有后部結(jié)構(gòu)嚴(yán)重破壞的患者，后路減壓的效果不及前路減壓并植骨內(nèi)固定，但單純行前路手術(shù)又由于PLC的功能未得到修復(fù)，傷椎的生物力學(xué)性能較差。此時應(yīng)采用前后聯(lián)合入路。前后路聯(lián)合手術(shù)具有減壓充分、支撐有效、固定可靠及早期下床活動等優(yōu)點(diǎn)，但也存在創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長、費(fèi)用高、并發(fā)癥多等不足[24]。

當(dāng)然，在選擇胸腰椎骨折手術(shù)方式時既要考慮到損傷的嚴(yán)重程度，還要結(jié)合損傷部位和損傷時間。Shaffrey等[25]建議，對L2/L3骨折常規(guī)行前路手術(shù)，而對L4/L5骨折，如在48h內(nèi)行后路手術(shù)，48h后行前后路聯(lián)合手術(shù)。Vital[26]認(rèn)為，后路手術(shù)方式相對簡單，適合伴脊髓神經(jīng)損傷的胸腰椎骨折的急診手術(shù)采用。Heary等[27]建議，對于伴完全性脊髓神經(jīng)損傷的腰椎骨折采用后路手術(shù)。手術(shù)入路的選擇對脊髓神經(jīng)功能的恢復(fù)無差異且相對于聯(lián)合前后路的手術(shù)方式，單純采用后路手術(shù)方法的患者其損傷部位的功能恢復(fù)更好，具有更好的主觀滿意度。

4 微創(chuàng)和腔鏡技術(shù)

近年來隨著影像技術(shù)與手術(shù)器械的發(fā)展，微創(chuàng)和腔鏡技術(shù)逐漸應(yīng)用于脊柱外科手術(shù)中。其具有切口小、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、失血量少及術(shù)后疼痛輕等優(yōu)點(diǎn)。包括前路內(nèi)窺鏡下減壓內(nèi)固定、后路經(jīng)皮融合、使用臨時性脊柱外固定架及經(jīng)皮后凸成形術(shù)。前路內(nèi)窺鏡下減壓內(nèi)固定術(shù)能減少圍手術(shù)期并發(fā)癥，縮短住院時間。但是由于內(nèi)植物的限制、手術(shù)時間增加和需要更高的外科技術(shù)限制其廣泛應(yīng)用。后路經(jīng)皮內(nèi)固定既可以單獨(dú)使用，也可以配合前路微創(chuàng)減壓手術(shù)一起進(jìn)行，其對胸腰椎骨折有效的短節(jié)段固定和非融合治療已有文獻(xiàn)支持。但是微創(chuàng)需要在透視過程中進(jìn)行手術(shù)，患者和醫(yī)生的X線暴露增加。微創(chuàng)后路融合不能完成時，該方法指征就受到限制，僅用于不涉及PLC損傷、無神經(jīng)障礙、椎間盤完整、后凸角<15°或壓縮<25%的穩(wěn)定骨折。而且如果椎間不融合即需要后期去除內(nèi)固定。盡管很多報(bào)道取得了良好效果，但是前路或者后路經(jīng)皮手術(shù)是否優(yōu)于傳統(tǒng)技術(shù)，目前仍然缺乏高質(zhì)量的前瞻性隨機(jī)試驗(yàn)支持[28]。

目前，關(guān)于胸腰椎骨折治療的報(bào)道多是回顧性病例分析，缺乏循證醫(yī)學(xué)的依據(jù)。同時，手術(shù)方法的選擇又受到醫(yī)療機(jī)構(gòu)偏愛的干擾。如何選擇最佳的手術(shù)方式，獲得更好的療效，仍是脊柱外科醫(yī)師面臨的一個難題，需要進(jìn)一步研究對比指導(dǎo)臨床獲得更好的療效。

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(本文編輯：黃利萍)

Treatment progress of thoracolumbar fracture

YANTing-fei,SUNChen-xi,YANGYong,JIALian-shun,SHIJian-gang,SHIGuo-dong

(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University,Shanghai 200003, China)

Thoracolumbar fracture is the most common type of spine injury. Logical classification system is the precondition of choosing the best treatment and obtaining ideal prognosis. The discussion about this system started from 1930’s. The acknowledgment of thoracolumbar fracture was constantly refreshing for decades, but unified classification system has not come out. The development of medical sciences brings many kinds of new treatment for thoracolumbar fracture. But most existing papers about treatment of thoracolumbar fracture are retrospective analysis, lacking the basis of evidence-based medicine. Standard guiding system about operative programme has not emerged. The choosing of surgical treatment is easily affected by subjective and objective factors and finally affecting prognosis. This article aims to analyze existing papers and sort out some reasonable classification systems, finding out the corresponding treatment of each category. The ultimate goal is to obtain better prognosis and guide next clinical research direction.

thoracolumbar fracture；triage; classification；treatment

1009-4237(2017)08-0631-04

國家自然科學(xué)基金(81371252)

200003 上海，第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長征醫(yī)院骨科

史國棟，E-mail：shgd008.2011@163.com

R 683.2

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.023

2016-04-29)