程 飚，姜玉峰，付小兵

·專家論壇·

老年創(chuàng)傷救治與康復(fù)不容忽視

程 飚，姜玉峰，付小兵

伴隨社會(huì)的老齡化，創(chuàng)傷人群也呈現(xiàn)老齡化的趨勢(shì)，老年創(chuàng)傷患者發(fā)病率和比例逐漸增加，老年創(chuàng)傷正在形成對(duì)公眾健康的潛在危機(jī)。傷情評(píng)估、分類、早期救治對(duì)高危老年創(chuàng)傷患者的預(yù)后有極大影響，正確認(rèn)識(shí)理解年齡相關(guān)生理變化有助于指導(dǎo)治療。本文著重回顧國(guó)外老年創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)的發(fā)展，強(qiáng)調(diào)建立中國(guó)老年創(chuàng)傷患者的流行病學(xué)數(shù)據(jù)和國(guó)家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的重要性。探討老年創(chuàng)傷后分類、評(píng)估系統(tǒng)建立以及創(chuàng)傷并發(fā)癥的預(yù)防對(duì)預(yù)后的影響，建議重癥監(jiān)護(hù)、營(yíng)養(yǎng)護(hù)理、后期康復(fù)及隨訪管理不可或缺。同時(shí)，應(yīng)注重老年醫(yī)學(xué)為特點(diǎn)的創(chuàng)傷后疾病發(fā)生轉(zhuǎn)歸機(jī)制的基礎(chǔ)研究，并加強(qiáng)向臨床應(yīng)用的轉(zhuǎn)化。

創(chuàng)傷；救治；康復(fù)；預(yù)后；老年

隨著社會(huì)的發(fā)展，老齡化是世界人口發(fā)展的必然趨勢(shì)。到2010年，全世界65歲以上的老年人有5.23億人，而到2050年，這個(gè)數(shù)字預(yù)期將達(dá)到15億[1]。據(jù)推算，我國(guó)60歲以上老人至2025年將達(dá)2.64億，占總?cè)丝?7.63%。預(yù)計(jì)到2050年，我國(guó)老年人口總數(shù)將超過(guò)4億，老齡化水平達(dá)到30%以上，其中，80歲及以上將占21.78%；2051年，我國(guó)老年人口規(guī)模將達(dá)到峰值4.37億，約為0～14歲人口數(shù)量的2倍[2]。老齡化社會(huì)到來(lái)速度之快、來(lái)勢(shì)之猛，以及所帶來(lái)的諸多問(wèn)題難以想象。

在過(guò)去的幾十年中，人口結(jié)構(gòu)的變化導(dǎo)致創(chuàng)傷患者的平均年齡逐步增加。由創(chuàng)傷導(dǎo)致的老年致殘率和死亡率隨之增加，需要照料的失能、半失能老人數(shù)量急劇增多。國(guó)外數(shù)據(jù)顯示，因創(chuàng)傷救治的老年患者消耗將近1/3的醫(yī)療資源[3]。社會(huì)養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)和老人護(hù)理院等機(jī)構(gòu)的任務(wù)十分繁重，矛盾突出[4]。老年人創(chuàng)傷后重要臟器損害的綜合防治及預(yù)后的管理與康復(fù)具有重大意義，不僅可以減輕國(guó)家社會(huì)的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，也對(duì)緩解家庭矛盾和社會(huì)糾紛大有裨益。

1 老年創(chuàng)傷的特點(diǎn)

由于老年人行動(dòng)較遲緩，應(yīng)變反應(yīng)能力低，出現(xiàn)創(chuàng)傷時(shí)往往同時(shí)造成多處損傷。而且老年人存在器官退化、功能減弱導(dǎo)致抵御創(chuàng)傷損害能力降低，并通常伴發(fā)不同程度的基礎(chǔ)疾病，所以老年人發(fā)生創(chuàng)傷后預(yù)后通常比年輕人差[5]。老年創(chuàng)傷臨床特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾方面：

1.1 較易漏診或誤診 由于老年人反應(yīng)遲鈍以及對(duì)創(chuàng)傷的反應(yīng)能力差，對(duì)癥狀及主訴描述不清，體征反應(yīng)也不明顯。甚至有患者在創(chuàng)傷早期顯示出精神狀態(tài)尚好的假象，但實(shí)際傷情較為嚴(yán)重，結(jié)果極易造成漏診或誤診[6]。

1.2 合并傷多，病情較重 由于老年患者常伴有營(yíng)養(yǎng)代謝障礙，如骨質(zhì)疏松等疾病，創(chuàng)傷后常發(fā)生嚴(yán)重骨折、重型顱腦損傷、胸腹腔臟器損傷等，常伴隨多臟器損傷。老年人嚴(yán)重創(chuàng)傷的死亡與創(chuàng)傷嚴(yán)重程度和創(chuàng)傷部位數(shù)以及年齡等因素有關(guān)，另外也與老年人原發(fā)疾病多致抵抗創(chuàng)傷能力減弱有關(guān)，嚴(yán)重創(chuàng)傷的預(yù)后較差[7]。

1.3 并發(fā)癥多，易發(fā)生多臟器衰竭 因老年人動(dòng)脈硬化、凝血儲(chǔ)備及功能下降，出血后多不易自止，失血性休克發(fā)生率高，并迅速出現(xiàn)多臟器功能衰竭，病情進(jìn)展快，死亡率比年輕人明顯增高[8]。

1.4 急性期后的并發(fā)癥更易發(fā)生，風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)存在 老年人抵御能力下降，往往出現(xiàn)多種并發(fā)癥。如急性期后因黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)減弱，局部防御功能減退，氣管壁、肺組織的彈性減弱，影響分泌物的排出，而導(dǎo)致肺部感染；老年患者整體免疫機(jī)能減退，遭受應(yīng)激后機(jī)體的防御能力不足；針對(duì)病情進(jìn)行的有創(chuàng)操作(氣管插管、留置尿管、深靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)等)導(dǎo)致發(fā)生院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn)高[9]。

1.5 容易有心理問(wèn)題，整體護(hù)理十分關(guān)鍵 老年創(chuàng)傷患者心理反應(yīng)是多方面的，包括恐懼緊張、悲觀絕望、擔(dān)心預(yù)后、擔(dān)心增加子女經(jīng)濟(jì)和生活負(fù)擔(dān)等等。這些本身也會(huì)對(duì)創(chuàng)傷后的救治產(chǎn)生不良影響[10]。

2 國(guó)外老年創(chuàng)傷的研究近況

據(jù)美國(guó)疾病控制中心統(tǒng)計(jì)，1～45歲人群中，創(chuàng)傷是引起死亡的最重要原因。雖然隨著年齡的增長(zhǎng)，創(chuàng)傷引起的死亡率逐漸下降，但是在65歲以上的人群中，創(chuàng)傷所引起的死亡率又陡然上升[11]。Bortz[12]報(bào)道，2013年在賓夕法尼亞創(chuàng)傷中心>65歲的創(chuàng)傷患者占46.6%，而≥85歲老年患者達(dá)17.7%。根據(jù)相關(guān)數(shù)據(jù)推算，至2050年將有40%的創(chuàng)傷患者年齡>65歲。高齡不僅僅是創(chuàng)傷的高危因素，而且嚴(yán)重影響到患者的預(yù)后。這主要是老年創(chuàng)傷(geriatric trauma)時(shí)，患者生理儲(chǔ)備功能下降且合并多種慢性疾病所致機(jī)體應(yīng)激功能障礙，同時(shí)心、腎、肝、肺等臟器的缺血再灌注損傷增加，成為出血性休克多臟器功能衰竭等發(fā)生的重要因素[13]。相對(duì)于年輕創(chuàng)傷患者4%～8%的病死率，老年創(chuàng)傷患者病死率高達(dá)15%～30%[11-14]。

DeMaria等[15]在調(diào)查創(chuàng)傷后老年患者預(yù)后生存和功能恢復(fù)時(shí)發(fā)現(xiàn)，相比幸存者，死亡患者多年齡大、整體損傷嚴(yán)重，特別是伴有嚴(yán)重的頭、頸部創(chuàng)傷，且多伴有并發(fā)癥(82%vs. 33%,P<0.05)，其中包括心血管并發(fā)癥(53%vs. 15%,P<0.05)以及呼吸機(jī)依賴>5d(41%vs. 14%,P<0.05)。相比65～79歲的患者，>80歲患者的死亡率顯著增加(46%vs. 10%,P<0.01)。即使傷情嚴(yán)重度相似，但老年組更容易出現(xiàn)并發(fā)癥，導(dǎo)致死亡率增加，包括長(zhǎng)期機(jī)械通氣(36%vs. 12%,P<0.025)增加，心臟并發(fā)癥(54%vs. 10%,P<0.01)和肺炎(36%vs. 16%,P<0.06)。當(dāng)患者損傷嚴(yán)重程度評(píng)分(injury severity score,ISS)≥25時(shí)，>80歲的死亡率高達(dá)80%，即使幸存也需在養(yǎng)老院永久護(hù)理。因此，區(qū)分創(chuàng)傷后幸存者和非幸存者可靠判斷指標(biāo)包括年齡、ISS、是否存在心臟和感染性并發(fā)癥等。而老年創(chuàng)傷生存評(píng)分(geriatric trauma survival score,GTSS)與患者死亡率相關(guān)性更高(r=0.99,P<0.001)。因此，GTSS可作為一種有價(jià)值的老年創(chuàng)傷患者死亡預(yù)警工具。另一方面，積極護(hù)理中度損傷老年患者十分重要，可避免導(dǎo)致死亡率增加的潛在并發(fā)癥發(fā)生。

分診老年創(chuàng)傷患者時(shí)通常會(huì)低估他們的基礎(chǔ)評(píng)分，必須早期識(shí)別老年患者的高危體征，如采取迅速逆轉(zhuǎn)抗凝、防止腦損傷發(fā)展等措施。早期介入進(jìn)行康復(fù)理療和合理的病例管理配置可改善創(chuàng)傷后高危患者的預(yù)后、減少醫(yī)院的并發(fā)癥、降低醫(yī)療成本，對(duì)提高老年創(chuàng)傷最終救治水平極為關(guān)鍵[16-17]。

3 我國(guó)在老年創(chuàng)傷相關(guān)救治中應(yīng)注意的問(wèn)題

據(jù)我國(guó)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)，>60歲老年人晚年有1/3的時(shí)間處于帶病生存，其中傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，消耗的衛(wèi)生資源是全部人口平均消耗衛(wèi)生資源的1.9倍，由于相應(yīng)的社會(huì)保障制度尚不健全，給所在家庭與社會(huì)帶來(lái)嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和精神壓力[18]。老年創(chuàng)傷性疾病正在或已成為我國(guó)影響居民健康生活、導(dǎo)致家庭背負(fù)巨大負(fù)擔(dān)的主要病種。對(duì)老年創(chuàng)傷相關(guān)救治與康復(fù)的研究極為迫切。

正確、適當(dāng)?shù)姆衷\，損傷的早期識(shí)別與預(yù)警，對(duì)相關(guān)并發(fā)癥的控制與治療，防止創(chuàng)傷后多米諾骨牌效應(yīng)，優(yōu)質(zhì)的專業(yè)護(hù)理團(tuán)隊(duì)和遠(yuǎn)程的后期康復(fù)與管理均有助于改善老年患者創(chuàng)傷救治與康復(fù)。另外，要逐步建立健全中國(guó)創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)，特別是老年人的數(shù)據(jù)收集整理。應(yīng)分別就以下幾方面的工作予以關(guān)注。

3.1 提高預(yù)防能力，健全預(yù)警機(jī)制 老年患者的生理儲(chǔ)備差及可能伴發(fā)其他疾病，救治結(jié)果可能不理想。重點(diǎn)應(yīng)放在老年患者創(chuàng)傷預(yù)防以及創(chuàng)傷分類救治評(píng)分系統(tǒng)和預(yù)后管理(包括護(hù)理)[19]。大量國(guó)外資料顯示，跌倒傷仍是老年創(chuàng)傷發(fā)病的主要因素；其次是道路交通傷、受虐待或其他暴力，以及燒燙傷所致的損傷。但國(guó)內(nèi)的報(bào)道差異較大。這或許與中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡，地域差距大等因素有關(guān)。要做好這些工作，需建立健全中國(guó)老年創(chuàng)傷救治的數(shù)據(jù)庫(kù)。數(shù)據(jù)庫(kù)建立預(yù)警機(jī)制可保證創(chuàng)傷管理的連續(xù)性，預(yù)警機(jī)制貫穿于創(chuàng)傷救治與后期康復(fù)、減少失能的全過(guò)程，患者傷后接診時(shí)，進(jìn)行創(chuàng)傷風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。存在風(fēng)險(xiǎn)者隨即實(shí)施預(yù)警處置；建立《老年創(chuàng)傷救治風(fēng)險(xiǎn)因素評(píng)估表》；履行告知義務(wù)，對(duì)患者和家屬予以說(shuō)明可能進(jìn)行性加重的情況；制定防范措施，實(shí)施創(chuàng)傷后相關(guān)專業(yè)的聯(lián)合會(huì)診、動(dòng)態(tài)管理與評(píng)估，評(píng)分進(jìn)入設(shè)定范圍將啟動(dòng)緊急救治；保證評(píng)估的動(dòng)態(tài)性、準(zhǔn)確性。醫(yī)護(hù)人員依據(jù)評(píng)估結(jié)果，及時(shí)調(diào)整防范措施，從而保證創(chuàng)傷后治療的連續(xù)性，使創(chuàng)傷治療成為持續(xù)改進(jìn)的動(dòng)態(tài)過(guò)程。

老年人自身生理機(jī)能衰退，患者傷前如有重要臟器功能不足或疾病，創(chuàng)傷后并發(fā)癥發(fā)生率高，病情發(fā)展快，病死率高。損傷部位較多時(shí)，開放傷和閉合傷并存，明顯傷和隱匿傷并存。提示處理老年創(chuàng)傷既要注意開放傷與明顯傷，更要重視閉合傷和隱匿傷。掌握好老年創(chuàng)傷患者的損傷特征，對(duì)于及時(shí)救治，提高救治成功率，減少傷死傷殘率有極其重要意義[20]。由于不同的風(fēng)險(xiǎn)因素(如預(yù)先即存在的疾患、有限的生理儲(chǔ)備、免疫功能受限等)，老年患者輕度創(chuàng)傷最終可能出現(xiàn)嚴(yán)重的并發(fā)癥。俄亥俄州創(chuàng)傷注冊(cè)表的數(shù)據(jù)比較所有16～69歲患者與老年患者(定義為年齡>70歲)的死亡風(fēng)險(xiǎn)，采用參數(shù)包括：(1)格拉斯哥昏迷評(píng)分(glasgow coma scale,GCS)得分；(2)收縮壓(systolic blood pressure,SBP)；(3)是否伴有頭部、胸部、腹部或脊髓損傷；(4)損傷的機(jī)制；(5)參與多個(gè)身體系統(tǒng)中Barell創(chuàng)傷診斷矩陣；(6)并發(fā)癥。GCS評(píng)分和SBP在判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)方面的意義更大。老年創(chuàng)傷判斷的標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)關(guān)注：GCS<14分或懷疑有腦部創(chuàng)傷；SBP<100mmHg；多個(gè)身體系統(tǒng)損傷等。這些標(biāo)準(zhǔn)將有助于預(yù)判老年創(chuàng)傷受害者和老年人總體死亡率[21]。

總之，制定和優(yōu)化特異性治療指南將有利于老年創(chuàng)傷患者救治。應(yīng)該強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)直接分流的重要性，以及創(chuàng)傷團(tuán)隊(duì)的構(gòu)成。此外，密切監(jiān)測(cè)與早期識(shí)別、積極復(fù)蘇和及時(shí)手術(shù)治療是降低死亡率的重要環(huán)節(jié)[22]。老年創(chuàng)傷患者需要更積極的創(chuàng)傷后管理和多學(xué)科合作救治方法[23]。但更深入的研究需要總結(jié)更豐富的老年創(chuàng)傷患者數(shù)據(jù)并進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析。

3.2 重癥監(jiān)護(hù)是關(guān)鍵，提高專業(yè)救治水平 老年人的器官老化表現(xiàn)在物質(zhì)代謝功能、儲(chǔ)備能力下降和免疫功能低下甚至喪失。因此，老年創(chuàng)傷患者的特點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下方面：(1)病情發(fā)展快，死亡率高；(2)創(chuàng)傷誘發(fā)各類臟器損害；(3)修復(fù)能力差，致殘率高；(4)營(yíng)養(yǎng)代謝差，康復(fù)障礙。老年人身體功能明顯降低、機(jī)體反應(yīng)性差、免疫力衰退、組織修復(fù)能力降低、創(chuàng)傷后肺部感染等并發(fā)癥是臨床創(chuàng)傷醫(yī)師面臨的主要問(wèn)題，是創(chuàng)傷術(shù)后致死最危險(xiǎn)因素[24]。

老年創(chuàng)傷患者住院期間的死亡率15%～30%，青年4%～8%。ICU積極治療可縮短平均住院時(shí)間和提高治療效果。雖然資源成本很高，但專家建議，年齡≥70歲的創(chuàng)傷患者應(yīng)送ICU。

但重癥監(jiān)護(hù)中仍有諸多問(wèn)題亟待解決，Bochicchio等[25]調(diào)查老年創(chuàng)傷患者社區(qū)獲得性感染(community acquired infections， CAI)與院內(nèi)感染(nosocomial infections，NI)發(fā)生率的關(guān)系。通過(guò)2年時(shí)間收集380例。同時(shí)有CAI和NI的患者在ICU平均住院28.6d，在醫(yī)院住院時(shí)間長(zhǎng)達(dá)38.2d，患者的死亡率顯著增加。其中呼吸道和泌尿系感染最常見?；颊吆粑繡AI在NI中占最大的比例。因此，在老年患者創(chuàng)傷后，控制住院滯留時(shí)間，減少社區(qū)和院內(nèi)感染，對(duì)降低死亡率有明顯作用。

有調(diào)查顯示，ICU創(chuàng)傷患者可能出現(xiàn)11.8%的護(hù)理錯(cuò)誤，特別是在護(hù)理的早期階段。這也是導(dǎo)致患者死亡的主要因素。糾正創(chuàng)傷后的護(hù)理錯(cuò)誤可減少創(chuàng)傷死亡的數(shù)量[26]。

總之，伴隨疾病越多，死亡率越高。在重癥監(jiān)護(hù)過(guò)程中，對(duì)于嚴(yán)重程度的判定和合理及時(shí)的救治與護(hù)理依然是提高救治成功率的關(guān)鍵。

3.3 改善傷后康復(fù)管理，提高專業(yè)護(hù)理 創(chuàng)傷性精神障礙是由于創(chuàng)傷導(dǎo)致大腦能量供應(yīng)不足、腦低氧、毒素作用、水電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào)、應(yīng)激反應(yīng)、中樞神經(jīng)遞質(zhì)的改變而出現(xiàn)的一類精神性疾病。常表現(xiàn)為數(shù)天內(nèi)發(fā)生的一種可逆的急性精神紊亂，包括意識(shí)、認(rèn)識(shí)、記憶、定向、精神運(yùn)動(dòng)行為及睡眠等方面的紊亂。老年人機(jī)體適應(yīng)能力的下降，異常興奮傳導(dǎo)導(dǎo)致老年患者更容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性精神障礙[27]。其中，創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙(post traumatic stress disorder,PTSD)對(duì)老年人生活質(zhì)量及其心理健康的影響(mental health quality of life,MHQoL)頗大。有研究顯示，任何階段識(shí)別和治療PTSD均不遲[28]。消除應(yīng)激性刺激源，必要時(shí)改變環(huán)境、給予充分的社會(huì)支持。針對(duì)患者實(shí)際情況進(jìn)行心理治療，是本病的重要防治措施。

老年患者面對(duì)創(chuàng)傷刺激和疼痛、陌生的醫(yī)院及醫(yī)護(hù)人員或因恐懼隱瞞自己的傷情，或因言語(yǔ)表達(dá)能力限制不能準(zhǔn)確敘述傷情，且老年患者病情變化快，更需要護(hù)理人員耐心引導(dǎo)。通過(guò)交談了解患者的心理狀態(tài)，以敏銳的目光隨時(shí)觀察其病情變化。要以親人般的、溫和的態(tài)度，認(rèn)真做好解釋安慰的工作。對(duì)臟器損傷、肢體殘缺患者的絕望恐懼心理，護(hù)理人員應(yīng)給予適當(dāng)?shù)呐R床方法減輕疼痛。應(yīng)及時(shí)通知其親友來(lái)院陪伴照顧，以減少老人孤獨(dú)感，滿足其心理需求，使老人處于最佳心理狀態(tài)。合理的護(hù)理方案和患者管理有助于預(yù)防傷害、并發(fā)癥的發(fā)生等。

老年創(chuàng)傷患者評(píng)估和管理是改善結(jié)果的關(guān)鍵因素。這些評(píng)估工具將為老年創(chuàng)傷患者救治、護(hù)理與康復(fù)提供豐富信息。與年齡相關(guān)的解剖、生理和免疫改變肺系統(tǒng)，以及慢性肺疾病患病率高，使老年創(chuàng)傷患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)特別高。老年創(chuàng)傷患者依靠仔細(xì)的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和優(yōu)化的肺功能和支持方可完成圍手術(shù)期呼吸道護(hù)理，預(yù)防和(或)減少老年患者肺部并發(fā)癥，即標(biāo)準(zhǔn)化又個(gè)性化的護(hù)理方案制定是保證老年創(chuàng)傷患者救治成功關(guān)鍵環(huán)節(jié)。

遭受損傷后，新陳代謝迅速增加，嚴(yán)重創(chuàng)傷患者常有營(yíng)養(yǎng)不足的風(fēng)險(xiǎn)和不良結(jié)果。 從國(guó)際數(shù)據(jù)庫(kù)病?；颊咧羞x取的12 573例成人機(jī)械通氣患者，接受至少3d的營(yíng)養(yǎng)治療，創(chuàng)傷患者被分為營(yíng)養(yǎng)組和非營(yíng)養(yǎng)組，并比較年輕和老年創(chuàng)傷患者的營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用。老年人(≥65歲)的營(yíng)養(yǎng)不足將導(dǎo)致ICU停留時(shí)間更長(zhǎng)和死亡率明顯增加。增加營(yíng)養(yǎng)攝入的評(píng)估對(duì)改善老年創(chuàng)傷患者的救治十分必要。

許多老年創(chuàng)傷患者需要長(zhǎng)期重癥監(jiān)護(hù)，由于創(chuàng)傷和疾病的嚴(yán)重度，盡管盡了最大努力但并未改善病情。這些患者可能對(duì)創(chuàng)傷外科醫(yī)生是倫理挑戰(zhàn)，有時(shí)應(yīng)向臨終關(guān)懷護(hù)理目標(biāo)轉(zhuǎn)變。

3.4 加強(qiáng)基礎(chǔ)研究，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)橋梁 隨著年齡的增長(zhǎng)，人體的免疫功能逐漸衰退，并開始失去一些功能，其對(duì)刺激的回應(yīng)也越發(fā)緩慢。老年人免疫系統(tǒng)的改變將使老年創(chuàng)傷患者免疫反應(yīng)低于年輕人，以免疫細(xì)胞的激活減弱為特征，受損的功能和異常造血作用導(dǎo)致炎癥反應(yīng)缺陷改變。但目前人們對(duì)這些變化的真正機(jī)制認(rèn)識(shí)仍十分有限。在基礎(chǔ)研究不斷深入的基礎(chǔ)上，轉(zhuǎn)化與應(yīng)用研究越來(lái)越受到人們的關(guān)注。未來(lái)的研究應(yīng)以研究老年人創(chuàng)傷獨(dú)特的免疫和炎癥反應(yīng)的機(jī)制為主，尋找以調(diào)控免疫系統(tǒng)提高老年創(chuàng)傷患者預(yù)后結(jié)果的未來(lái)治療策略和手段[29]。

遠(yuǎn)程醫(yī)療醫(yī)療服務(wù)提供了遠(yuǎn)距離通訊聯(lián)絡(luò)和數(shù)據(jù)傳輸。它能夠在一定條件下保證醫(yī)療救治質(zhì)量，可使資源達(dá)到最有效的配置。運(yùn)用遠(yuǎn)程醫(yī)療技術(shù)可以使專業(yè)的護(hù)理服務(wù)直接至患者家中，使社區(qū)護(hù)理得到延伸，也使得患者的管理變得方便快捷，大大改善衛(wèi)生保健系統(tǒng)在老年創(chuàng)傷中的矛盾。Cruise和Lee發(fā)現(xiàn)[30]，89%的創(chuàng)傷后醫(yī)療服務(wù)可通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療展開，能促進(jìn)和改善社區(qū)和家庭長(zhǎng)期護(hù)理的質(zhì)量。遠(yuǎn)程醫(yī)療保健服務(wù)將進(jìn)一步提高成本效益[30]。

4 小結(jié)

目前國(guó)內(nèi)外對(duì)老年人創(chuàng)傷性疾病的綜合防控尚缺乏系統(tǒng)的研究，結(jié)合老年的特點(diǎn)，應(yīng)將老年創(chuàng)傷患者的嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)完善統(tǒng)一，制定具有成功救治和良好預(yù)后的專家共識(shí)或指南。未來(lái)研究應(yīng)集中在老年創(chuàng)傷后早期分類與救治、創(chuàng)傷引發(fā)老年全身疾病的重癥監(jiān)護(hù)病房早期正確干預(yù)、老年患者創(chuàng)傷后神經(jīng)-免疫-代謝特點(diǎn)及對(duì)組織修復(fù)的影響，逐漸完善老年創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫(kù)的建立和遠(yuǎn)程醫(yī)療、預(yù)警管理系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用等幾個(gè)方面。簡(jiǎn)而言之，對(duì)老年創(chuàng)傷患者應(yīng)做到：以預(yù)防為主，防中有治，防治結(jié)合，加速修復(fù)和理想康復(fù)。使他們得到很好的救治與康復(fù)結(jié)局。

[1] http://www.prb.org/Publications/Articles/2011/agingpopulationclocks.aspx.

[2] http://news.sohu.com/20060224/n241991407.shtml.

[3] Mueller MS,Gibson RM.Age difference in health care spending[J].Soc Secur Bull,1976,39:18.

[4] 王樺，趙晟珣，曾爾亢，等.中國(guó)人口老齡化社會(huì)發(fā)展與應(yīng)對(duì)策略[J].中國(guó)社會(huì)醫(yī)學(xué)雜志，2014，31(2)：75-77.

[5] Rau CS,Lin TS,Wu SC,et al.Geriatric hospitalizations in fall-related injuries[J].Scand J Trauma Resusc Emerg Med,2014,22:63.

[6] 王一鏜.老年創(chuàng)傷病人特點(diǎn)及致傷因素[J].實(shí)用老年醫(yī)學(xué)，1999，13(5)：227-229.

[7] Saillant NN,Earl-Royal E,Pascual JL,et al.The relationship between processes and outcomes for injured older adults:a study of a statewide trauma system[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2017,43(1)：121-127.

[8] Drechsler S,Weixelbaumer K,Raeven P,et al.Relationship between age/gender-induced survival changes and the magnitude of inflammatory activation and organ dysfunction in post-traumatic sepsis[J].PLoS One,2012,7(12):e51457.

[9] Nomellini V,Gomez CR,Gamelli RL,et al.Aging and animal models of systemic insult:trauma,burn,and sepsis[J].Shock,2009,31(1):11-20.

[10] Toscan J,Mairs K,Hinton S,et al.Integrated transitional care:patient,informal caregiver and health care provider perspectives on care transitions for older persons with hip fracture[J].Int J Integr Care,2012,12:e13.

[11] Bonne S,Schuerer DJ.Trauma in the older adult:epidemiology and evolving geriatric trauma principles[J].Clin Geriatr Med,2013,29(1):137-150.

[12] Bortz KL.Creating a geriatric-focused model of care in trauma with geriatric education[J].J Trauma Nurs,2015,22(6):301-305.

[13] Babu G R,Mahapatra T,Detels R.Job stress and hypertension in younger software professionals in India[J].Indian J Occup Environ Med,2013,17(3):101-107.

[14] Bakhshi F R,Mao M,Shajahan A N,et al.Nitrosation-dependent caveolin 1 phosphorylation,ubiquitination,and degradation and its association with idiopathic pulmonary arterial hypertension[J].Pulm Circ,2013,3(4):816-830.

[15] DeMaria EJ,Kenney PR,Merriam MA,et al.Survival after trauma in geriatric patients[J].Ann Surg,1987,206(6):738-743.

[16] Adams SD,Holcomb JB.Geriatric trauma[J].Curr Opin Crit Care,2015,21(6):520-526.

[17] Bortz KL.Creating a geriatric-focused model of care in trauma with geriatric education[J].J Trauma Nurs,2015,22(6):301-305.

[18] http://www.doc88.com/p-7169546482862.html.

[19] Jacobs DG.Special considerations in geriatric injury[J].Curr Opin Crit Care,2003,9(6):535-559.

[20] 周偉梁，秦偉毅，袁野，等.老年創(chuàng)傷患者院前急救臨床特征分析[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2014，41(20)：3826-3828.

[21] Werman HA,Erskine T,Caterino J,et al.Development of statewide geriatric patients trauma triage criteria[J].Prehosp Disaster Med,2011,26(3):170-179.

[22] Hildebrand F,Pape HC,Horst K,et al.Impact of age on the clinical outcomes of major trauma[J].Eur J Trauma Emerg Surg,2016,42(3):317-332.

[23] Yildiz M,Bozdemir MN,Kilicaslan I,et al.Elderly trauma:the two years experience of a university-affiliated emergency department[J].Eur Rev Med Pharmacol Sci,2012,16(S1):62-67.

[24] 蔣廳，薛飛，丁冠軍.老年創(chuàng)傷患者術(shù)后肺部感染的危險(xiǎn)因素分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2015，25(21)：4952-4953.

[25] Bochicchio GV,Joshi M,Scalea T.Community-acquired infections in the geriatric trauma population[J].Shock,2000,14(3):338-342.

[26] Duke GJ,Morley PT,Cooper DJ,et al.Management of severe trauma in intensive care units and surgical wards[J].Med J Aust,1999,170(9):416-419.

[27] 田勇，卡索，劉成，等.老年患者創(chuàng)傷后精神障礙的臨床分析[J].創(chuàng)傷外科雜志,2008，10(3)：279.

[28] Chopra MP,Zhang H,Pless Kaiser A,et al.PTSD is a chronic,fluctuating disorder affecting the mental quality of life in older adults[J].Am J Geriatr Psychiatry,2014,22(1):86-97.

[29] Hazeldine J,Lord JM,Hampson P.Immunesenescence and inflammaging:a contributory factor in the poor outcome of the geriatric trauma patient[J].Ageing Res Rev,2015,24(Pt B):349-357.

[30] Cruise CM,Lee MH.Delivery of rehabilitation services to people aging with a disability[J].Phys Med Rehabil Clin N(Am),2005,16(1):267-284.

(本文編輯：黃利萍)

Geriatric trauma treatment and rehabilitation should not be ignored

CHENGBiao1,JIANGYu-feng2,FUXiao-bing3

(1.General Hospital of Guangzhou Military Command of PLA,Guangzhou 510010,China; 2.The 306th Hospital of PLA,Beijing 100101,China;3.College of Life Sciences, Chinese PLA General Hospital,Beijing 100853,China)

The features of trauma are changing due to an aging population. Geriatric patients represent an increasing number and proportion of traumatic morbidity and mortality. Geriatric trauma is a looming public health crisis. Elderly trauma patients present unique challenges and face more significant obstacles in outcome, including evaluation, triage criteria, and early resuscitative efforts. Understanding age-related physiologic changes will help guide treatment. This paper reviews the development of foreign elderly trauma medicine, emphasize on collecting elderly trauma patient epidemiological data and establishing the importance of national trauma database in China. Exploring the geriatric trauma triage, establishing the evaluation system, preventing the complications of post-trauma, and advising intensive care treatment, nutrition, rehabilitation stage, and follow-up management are helpful for outcome. At the same time, attention should be paid to the basic research of characterized diseases after trauma in the elderly, and the transformation of the clinical application should be strengthened.

trauma; care; rehabilitation; prognosis; elderly

1009-4237(2017)08-0561-05

國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃課題)(2012CB518105)；廣州市健康醫(yī)療協(xié)同創(chuàng)新重大專項(xiàng)(201508020253)；廣東省科技計(jì)劃(2014B020212010；508113150092)

510010 廣州，廣州軍區(qū)廣州總醫(yī)院整形外科(程飚)；100101 北京，解放軍第三零六醫(yī)院(姜玉峰)；100853 北京，解放軍總醫(yī)院生命科學(xué)院(付小兵)

R 641

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.001

2016-01-13；

2016-12-05)