王 昌，邢宗良，謝 健，劉紅宇，楊偉民

·經(jīng)驗(yàn)交流·

非手術(shù)治療四肢骨折術(shù)后骨不連臨床療效觀察

Non-surgical treatment of non-union after limb fracture surgery

王 昌，邢宗良，謝 健，劉紅宇，楊偉民

2010年10月-2015年12月泗陽(yáng)縣中醫(yī)院采用石膏外固定結(jié)合電磁療體外沖擊波及中藥口服等綜合方法治療13例四肢長(zhǎng)管狀骨骨折術(shù)后骨不連，11例治療后12～48周骨折愈合；1例3個(gè)月后中斷，在家間斷服藥及固定，1年后復(fù)診骨折愈合；1例治療1個(gè)月后要求手術(shù)，改為鋼板內(nèi)固定自體植骨愈合。

四肢骨折；骨不連；非手術(shù)

所謂骨不連，是骨折后通過治療超出正常的愈合時(shí)間，即使再度延長(zhǎng)治療時(shí)間(一般為8個(gè)月)仍不能達(dá)到骨性愈合；根據(jù)美國(guó)食品藥物管理局(FDA)的標(biāo)準(zhǔn)，骨折至少9個(gè)月，且近3個(gè)月內(nèi)無(wú)愈合跡象，可以確定為骨不連[1]。泗陽(yáng)縣中醫(yī)院自2010年10月-2015年12月對(duì)13例四肢長(zhǎng)管狀骨骨折術(shù)后骨不連患者采用石膏外固定結(jié)合電磁療體外沖擊波及中藥口服等綜合方法治療，追蹤隨訪1年，愈后良好。

臨床資料

1 一般資料 本組13例中男性11例,女性2例；年齡31～63歲,平均42.0歲。2例股骨遠(yuǎn)端骨不連為髓內(nèi)釘固定10個(gè)月時(shí)取出近端2枚螺釘改為動(dòng)力髖螺釘內(nèi)固定繼續(xù)治療，3個(gè)月后骨折端仍無(wú)骨痂形成，按FDA標(biāo)準(zhǔn)，診斷為骨不連。1例肱骨干骨不連，鋼板內(nèi)固定術(shù)后12個(gè)月骨折未愈合鋼板斷裂。10例脛骨中下段骨不連，其中3例為外固定支架固定12個(gè)月，軟組織條件不良，皮膚瘀斑、硬結(jié)，X線片示骨折端硬化，髓腔閉塞；另7例為鋼板內(nèi)固定，手術(shù)1年后鋼板斷裂骨折未愈合，均伴有不同程度的組織條件不良。

2 治療方法 由于不同的患者有著各自的特點(diǎn)，所以治療方案按個(gè)體化原則。

2.1 2例股骨遠(yuǎn)端骨不連：雖然骨折未達(dá)骨性愈合，但髓內(nèi)釘并未斷裂，分析其不愈合的原因考慮骨折線離髓內(nèi)釘?shù)倪h(yuǎn)端較近且股骨遠(yuǎn)端髓腔較大導(dǎo)致骨折端產(chǎn)生微動(dòng)所致。骨折雖未達(dá)骨性愈合但骨折端間纖維連接仍相對(duì)穩(wěn)定，治療上給予保留原有的內(nèi)固定，另加用高分子管型石膏超膝關(guān)節(jié)輔助固定，指導(dǎo)扶拐床邊逐漸負(fù)重活動(dòng)，使骨折端受力；結(jié)合電腦骨傷治療儀(廣州龍之杰科技有限公司；型號(hào)：LGT-2000)，按說明在骨折兩端黏膠耦合電極接磁療，每天2次，每次電、磁療各30min；并結(jié)合接骨七厘散口服。1個(gè)月攝片骨折端接觸良好并有少量骨癡生長(zhǎng),2個(gè)月后去除石膏外固定繼續(xù)隨診治療，半年后骨性愈合[2]。

2.2 1例肱骨干術(shù)后鋼板斷裂骨不連:分析X線片見，雖鋼板斷裂，但骨折端纖維連接，骨折端移位并不大，且患者疼痛程度能耐受，考慮上肢不需要負(fù)重，故治療采取鋼板不取。手法整復(fù)高分子石膏，屈肘90°位過肩、肘、腕石膏外固定，肱骨段加固成為管型，前臂段后托，使肘腕關(guān)節(jié)能夠有限范圍地屈伸鍛煉，然后懸吊前臂，使肱骨骨折端有受力加壓作用?？朔钦圻h(yuǎn)端上肢重力對(duì)骨折端張應(yīng)力(即通過石膏固定上肢經(jīng)肘懸吊后，使肱骨骨折端的張應(yīng)力變成壓應(yīng)力)，然后同法采取電、磁療法及接骨七厘散口服等綜合治療。堅(jiān)持治療3個(gè)月攝片未見明顯骨痂生長(zhǎng)，但骨折端疼痛癥狀消失，患者未堅(jiān)持來醫(yī)院治療及隨訪，在家繼續(xù)間斷服藥及固定治療，1年后復(fù)診攝片見骨折愈合。

2.3 10例脛骨中下段骨不連:3例外固定支架患者，軟組織條件較差，皮膚色素沉著，瘢痕硬結(jié)，給予取出外固定支架，釘?shù)赖夥竞螅瑹o(wú)菌紗布外敷，硬結(jié)瘢痕處用紗布包扎接骨七厘散外敷，管型石膏過踝關(guān)節(jié)及膝關(guān)節(jié)固定，4～6個(gè)月時(shí)見有少量骨痂，去除石膏外固定后，繼續(xù)隨診治療，10～12個(gè)月時(shí)骨性愈合。另7例鋼板內(nèi)固定術(shù)后鋼板斷裂：其中1例治療1個(gè)月時(shí)患者要求手術(shù)，行取斷裂鋼板改為髓內(nèi)釘固定加擴(kuò)創(chuàng)植骨手術(shù)，定期復(fù)診半年后骨性愈合；其余6例保留原有斷裂鋼板不取，給予手法整復(fù)骨折端并以紗布包扎接骨七厘散外敷，管型石膏外固定，指導(dǎo)扶拐下地適當(dāng)負(fù)重行走，使骨折端受力，并同法采取電、磁療結(jié)合為接骨七厘散口服等綜合治療3個(gè)月，見有骨痂形成去除石膏外固定，指導(dǎo)雙拐有限負(fù)重鍛煉，6～10個(gè)月時(shí)骨性愈合。

3 結(jié)果 本組13例中11例堅(jiān)持治療，隨診12個(gè)月攝片均達(dá)骨性愈合；1例3個(gè)月后在家繼續(xù)間斷服藥及按方法自行固定治療，1年后復(fù)診攝片見骨折愈合；1例改為手術(shù)治療愈合。通過該方法治療的骨折愈合率為84.6%。

討 論

骨折端固定強(qiáng)度不足以及骨折端的硬化骨相對(duì)“休眠”阻礙其進(jìn)一步生長(zhǎng)，其是骨不連的原因之一。筆者采取加強(qiáng)骨折端的穩(wěn)定性和激活相對(duì)“休眠”骨折端活化、誘導(dǎo)成骨等措施來治療骨不連。骨不連患者雖然未達(dá)骨性愈合，但由于病程較長(zhǎng)，骨折端周圍血腫機(jī)化，軟組織硬化，相對(duì)于新鮮骨折移位和反常運(yùn)動(dòng)，骨不連患者骨折端活動(dòng)范圍有限；即使鋼板內(nèi)固定斷裂，骨折端也只是有輕微的位移和成角、且疼痛程度也較輕微，所以只需要適當(dāng)復(fù)位輔以外固定即可以達(dá)到功能復(fù)位的要求和穩(wěn)定。對(duì)于下肢負(fù)重骨采用管型石膏固定(稱之為行走石膏)，可以讓患者在石膏輔助固定后扶拐下床適當(dāng)負(fù)重活動(dòng)，使骨折端產(chǎn)生壓應(yīng)力，為骨折端愈合提供生物力學(xué)環(huán)境；而上肢肱骨骨不連采用輕質(zhì)高分子石膏固定后寬布帶懸吊于頸前(稱之為懸吊石膏)。肱骨骨折后由于骨折遠(yuǎn)端的重力作用，對(duì)骨折端產(chǎn)生分離的張應(yīng)力，懸吊后可以使骨折端間的張應(yīng)力變成壓應(yīng)力，而骨折端的壓應(yīng)力有促進(jìn)成骨細(xì)胞活化，誘導(dǎo)成骨的作用。骨折端的壓應(yīng)力是改變骨不連周圍環(huán)境的有效方法之一。根據(jù)Wolff定律：壓應(yīng)力能改變間質(zhì)細(xì)胞的電性和電化學(xué)環(huán)境，使間質(zhì)細(xì)胞的成骨潛在能力被激活，同時(shí)加壓的生物學(xué)效應(yīng)還能改善細(xì)胞功能，增加局部血供，增強(qiáng)成骨細(xì)胞的活性[3]。

中藥對(duì)骨折愈合有明顯的促進(jìn)作用[4]：接骨七厘散對(duì)于骨折早期具有活血、祛瘀、抗炎止痛作用；骨折中期，可刺激骨折局部毛細(xì)血管網(wǎng)形成, 增加成骨細(xì)胞數(shù)目，使骨折愈合時(shí)間提前,提高骨痂愈合程度和質(zhì)量,促進(jìn)骨折愈合；骨折后期，可以提高骨痂抗扭轉(zhuǎn)的生物力學(xué)性能[5]。

體外沖擊波治療骨不連有輔助作用，其原理：沖擊波產(chǎn)生的機(jī)械引力效應(yīng)，使骨折兩端硬化骨與正常骨組織之間產(chǎn)生能量梯度差及扭轉(zhuǎn)力，使硬化骨過多吸收能量而分解；沖擊波產(chǎn)生的壓電效應(yīng)，改變了骨折處的電位，活化了細(xì)胞，促進(jìn)骨痂生成[6]，從而促進(jìn)骨折愈合。

該方法治療骨不連，是一種便捷有效、經(jīng)濟(jì)可行的適宜方法，特別對(duì)于軟組織條件不良、患者經(jīng)濟(jì)拮據(jù)、不能或不愿手術(shù)者，不失為一種相對(duì)理想的治療方法，更適合于邊遠(yuǎn)落后地區(qū)和基層醫(yī)院。

[1] 李凱，葉招明，張中偉，等.自體骨移植治療四肢骨折術(shù)后骨不連失敗因素分析[J].中國(guó)骨傷，2013,4(26)：272-276.

[2] 陳孝平．外科學(xué)(臨床醫(yī)學(xué)八年制及七年制教材)[M]．北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：644-645．

[3] 張玉巖，宋士江，崔樹廷，等.帶鎖髓內(nèi)釘一期動(dòng)力化固定并同時(shí)固定腓骨治療脛骨狹窄段骨折[J].中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2011，26(10)：934-935.

[4] 唐磊斌.中西醫(yī)結(jié)合治療脛骨中下段骨折骨不連32例[J].湖南中醫(yī)雜志，2013,29(1)：73-74.

[5] 朱建林，于躍愛，王玉霞.接骨七厘片治療創(chuàng)傷骨折臨床療效觀察[J].中國(guó)中醫(yī)骨傷科雜志，2000，8(5)：30.

[6] 邢更彥，井茹芳.體外沖擊波對(duì)骨膜組織的放射性自顯影研究[J].現(xiàn)代康復(fù)，2000，7(10):1025-1039.

(本文編輯：郭 衛(wèi))

1009-4237(2017)08-0623-02

223700 江蘇，泗陽(yáng)縣中醫(yī)院(王昌，邢宗良，謝健，劉紅宇)；210008 南京，南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院(楊偉民)

R 683.42

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.08.019

2016-09-18；

2016-12-13)