喬汝汝 王永華

耳鳴是耳科臨床常見癥狀，指在無外界聲刺激或電刺激的情況下，人耳內(nèi)或顱內(nèi)產(chǎn)生的超過一定時長的聲音感覺，其發(fā)病機制復(fù)雜，約40%的耳鳴找不到確切的病因[1]。成人耳鳴發(fā)生率約10%～15%[2]，在聽力障礙人群中，耳鳴發(fā)病率高達(dá)30%[3]。耳鳴臨床應(yīng)用指南對確認(rèn)有聽力損失且有持續(xù)性惱人耳鳴的患者，推薦盡早選配助聽器[4]，以改善聽力損失患者的耳鳴癥狀，提高其生活質(zhì)量[5]。本文旨在觀察比較雙側(cè)中度及以上感音神經(jīng)性聾伴耳鳴患者在不同選配模式下，助聽器對耳鳴的掩蔽效果。

1 材料與方法

1.1 實驗對象

2014年6月～2015年4月于浙江中醫(yī)藥大學(xué)耳聾康復(fù)研究所就診的20例雙耳感音神經(jīng)性耳聾且伴有雙耳耳鳴的患者，耳聾耳鳴發(fā)病至少在1年以上，男12例，女8例，年齡20～60歲，平均44.00±9.24歲；聽力障礙l～36年，平均11.00±8.36年；耳鳴持續(xù)時間1～21年，平均9.00±4.18年。耳聾程度根據(jù)1997年的WHO聽力損失分級標(biāo)準(zhǔn)，均為中度及以上，平均73.33±20.16 dB HL。

1.2 實驗方法

1.2.1 常規(guī)耳科檢查及問診 詢問病人病史并進(jìn)行常規(guī)耳鼻喉檢查，以判斷外耳是否存在病變，排除外耳道畸形、外耳道炎、外耳道癤等外耳疾病患者。

1.2.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 采用AC 40聽力計，在本底噪聲低于30 dB A的測聽室內(nèi)行純音測聽，根據(jù)純音測聽結(jié)果判斷聽力損失程度和性質(zhì)。必要時，使用TYMP 87進(jìn)行226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，選擇A型鼓室圖患者入組，以排除中耳病變者。

1.2.3 耳鳴測定 采用AC 40聽力計，對現(xiàn)存在耳鳴的患者進(jìn)行耳鳴的頻率和強度匹配測試。耳鳴頻率匹配：目的是找出耳鳴的頻率，用純音、囀音或者窄帶噪聲進(jìn)行匹配測試，起始頻率為1 kHz，讓患者自己比較給出音的音調(diào)和耳鳴的音調(diào)，若這兩個音調(diào)聽起來相同或者相似，則該音即為耳鳴的音調(diào)。如果含有幾個音調(diào)，則測試最響耳鳴頻率，最令人心煩的耳鳴音調(diào)[6]。耳鳴強度匹配：在耳鳴頻率上，測試者慢慢增加測試強度，以1 dB為一檔，直到剛好給出的音能掩蔽耳鳴聲，測得的聲音強度減去這個頻率的閾值，即為耳鳴強度。若為雙側(cè)耳鳴患者，則測試耳鳴最響的耳，雙耳一致，則測試配戴助聽器耳，均測試單耳[7]。

1.2.4 THI量表測試 THI量表共25道題，評估內(nèi)容主要包括功能性、情感和嚴(yán)重性三個方面?；卮稹笆恰钡?分，“有時”得2分，“沒有”得0分。將得分相加即為THI量表得分。耳鳴殘疾程度分為四級，第一級：0～16分，無殘疾；第二級：18～36分，輕度殘疾；第三級：39～56分，中度殘疾；第四級：58～100分，重度殘疾。評分時間分別在未助聽、單耳助聽、雙耳助聽一個月后進(jìn)行[8]。

1.3 助聽器干預(yù)

根據(jù)患者聽力損失程度以及經(jīng)濟情況等為患者選擇助聽器，然后進(jìn)行參數(shù)調(diào)試，盡可能使助聽器效果清晰、無雜音、舒適。其中10名受試者（6男4女）起初雙耳配戴助聽器，根據(jù)病人的聽力情況為其選擇適合的助聽器。適應(yīng)性配戴一個月后，預(yù)約病人門診復(fù)查，并爭取病人同意，取掉一只助聽器，然后對病人進(jìn)行一個月隨訪。另10名受試者（6男4女）起初單耳配戴助聽器，根據(jù)單耳選配原則[9]以及個人特殊要求綜合考慮選配，適應(yīng)性配戴一個月后，預(yù)約病人門診復(fù)查，并為其另一耳配戴第二只助聽器，然后再對病人進(jìn)行一個月后的隨訪，以了解助聽器對耳鳴的作用。本實驗在設(shè)計時已考慮單耳選配助聽器6個月以上出現(xiàn)未助聽耳棄用的問題，因此嚴(yán)格控制本組患者單耳助聽1個月的時間以觀察耳鳴掩蔽療效，所有患者均經(jīng)本人同意，自愿參與并簽署了知情同意書。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 16.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，分別對未助聽、單耳助聽、雙耳助聽進(jìn)行兩兩配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

受試者未助聽、單耳助聽、雙耳助聽模式下THI量表得分分別為58.93±19.72，41.33±23.14，24.67±17.59，兩兩進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，三組數(shù)據(jù)間均有統(tǒng)計學(xué)差異（P＜0.05），雙耳佩戴助聽器THI量表平均得分改善最多，單耳佩戴助聽器改善其次。THI得分改善較高的為評分4級的9例受試者，其次為評分3級的2例受試者，而評分2級的4例受試者助聽器干預(yù)后THI量表得分無任何改善。受試者未助聽、單耳助聽、雙耳助聽后耳鳴強度分別為9.47±3.02，9.00±4.05，8.60±5.53 dB，兩兩進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，三組數(shù)據(jù)間均無統(tǒng)計學(xué)差異（P＞0.05），見表1。

表1 受試者THI量表得分（±s，n=20）

表1 受試者THI量表得分（±s，n=20）

注：*與未配戴助聽器相比P＜0.05，△與單耳相比P＜0.05

3 討論

耳鳴的病因復(fù)雜，其發(fā)病機制和發(fā)病部位尚不明確。有聽神經(jīng)自發(fā)放電學(xué)說[10]、耳鳴的神經(jīng)生理學(xué)模型學(xué)說[11]等。Trotter[12]等通過研究動物實驗得出，聽力缺失所引起的突觸輸入信號的改變可使聽覺系統(tǒng)產(chǎn)生超敏反應(yīng)，聽覺中樞錯誤地將活動誤認(rèn)為聲音。耳鳴可導(dǎo)致患者心情煩躁、影響睡眠、注意力難以集中等不良心理反應(yīng)[13]，鑒于耳鳴往往是某種疾病的伴隨癥狀，治療時首先應(yīng)明確導(dǎo)致耳鳴的原發(fā)病[14]，對于需要干預(yù)的慢性原發(fā)性耳鳴患者，可以采用多種介入方式，助聽器選配是輔助治療耳鳴的方法之一[4]。臨床上，針對中度及以上聽力損失，同時伴有耳鳴的患者，首選助聽器治療，其優(yōu)點[1，15]如下：①改善病人聽力；②減少病人對耳鳴的注意力，而減少緊張的情緒；③病人常認(rèn)為聽力損失是耳鳴所致，當(dāng)助聽器減少了聽力損失程度，則病人認(rèn)為是耳鳴減輕的原因；④助聽器引入了頻率多為4 kHz 以下的儀器及環(huán)境噪聲，同時，此類噪聲得到了放大，從而使耳鳴受到部分或完全掩蔽，偶爾還可出現(xiàn)后效抑制效應(yīng)（也稱殘余抑制效應(yīng)，即在耳鳴主調(diào)的響度級上給予10 dB的掩蔽聲，觀察持續(xù)掩蔽1分鐘后耳鳴響度的變化）。

助聽器掩蔽耳鳴的原理主要為通過對外界聲音的放大從而形成對耳鳴抑制的聲學(xué)環(huán)境。常聽到聽力損失人士抱怨耳鳴，且聽力損失與耳鳴關(guān)聯(lián)是最密切的[16]。就像正常人長時間獨自待在封閉并且安靜的環(huán)境后會出現(xiàn)耳鳴是一樣的道理，到了較為嘈雜的環(huán)境中，耳鳴會消失則是通過掩蔽的原理。另外助聽器對同側(cè)的耳鳴掩蔽療效要好于對側(cè)，因此雙耳配戴助聽器一般好于單耳配戴助聽器對耳鳴的掩蔽療效。張敏敏[17]對6例雙耳重度及以上聽力損失并耳鳴的患者進(jìn)行觀察，患者配戴助聽器后耳鳴改善有效率為100%，且配戴后均無耳鳴加重現(xiàn)象，好于單耳配戴。其原因可能為雙耳配戴助聽器對聲源的定位能力好、避免了單耳配戴產(chǎn)生的疲勞和緊張感，同時能夠有效地過濾外界噪音、具備良好的靜噪能力，使患者配戴更舒適。本文通過對20名受試者進(jìn)行助聽器干預(yù)，與Trotter[12]等的動物實驗理論依據(jù)一致。未助聽、單耳助聽及雙耳助聽THI平均得分依次改善。盡管本實驗中受試者配戴助聽器時間較短，但結(jié)果仍提示有明顯療效。事實上，不少患者在安靜環(huán)境中感覺耳鳴很響亮，但在嘈雜的環(huán)境中反而察覺不到，不是因為嘈雜環(huán)境中耳鳴不存在，而是外界自然的吵雜聲掩蔽了耳鳴。針對耳鳴治療，助聽器的目的是放大環(huán)境聲而起到掩蔽效果，如果沒有環(huán)境聲，助聽器對耳鳴的治療也不能發(fā)揮作用，實驗中數(shù)據(jù)也顯示未助聽、單耳助聽及雙耳助聽后受試者耳鳴強度無改善。因此對于耳鳴患者建議盡可能長時間配戴助聽器。另外本文中雙耳助聽對耳鳴的掩蔽療效好于單耳助聽，兩者療效間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。研究中雙耳耳鳴的患者單耳配戴助聽器，有一部分受試者是雙耳均有掩蔽耳鳴的療效，但是同側(cè)的掩蔽明顯好于對側(cè)。因此雙耳耳聾伴耳鳴的患者建議選配雙耳助聽器，雙耳助聽器選配不僅具有提高音質(zhì)、定位能力、清晰度、防止聽覺剝奪效應(yīng)等優(yōu)勢，而且對耳鳴的掩蔽更好。

本次研究結(jié)果顯示，雙耳配戴助聽器對耳鳴的掩蔽療效優(yōu)于單耳配戴助聽器，但本研究樣本數(shù)量尚小，需要進(jìn)一步擴大樣本量，延長隨訪時間進(jìn)行更深入的研究。另外針對耳鳴掩蔽影響的因素，如掩蔽方式、掩蔽時間、患者耳鳴類型等的研究有待于進(jìn)一步開展。

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