楊國寧 寸麗花 馬亞

腺樣體肥大合并分泌性中耳炎是兒童的常見病、多發(fā)病，臨床以聽力下降、耳鳴、耳悶、鼻塞、睡眠打鼾、呼吸暫停等為特征，一旦確診，應(yīng)及時行腺樣體切除[1]。這種分泌性中耳炎，中耳積液較粘稠，如不及時處理，術(shù)后患兒聽力不能短期內(nèi)改善，而且會增加鼓室粘連硬化、造成永久性聽力下降的風(fēng)險。所以，本研究均同期行鼓膜切開術(shù)清除中耳積液，并行鼓膜置管。耳內(nèi)鏡下鼓膜置管術(shù)相比顯微鏡下置管方便快捷、視野清晰。本文總結(jié)采用腺樣體切除同期耳內(nèi)鏡下鼓膜置管患兒的資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2014年7月～2015年11月期間我科收治兒童腺樣體肥大合并分泌性中耳炎38例，男23(60.5%)例，女15（39.5%）例，單耳10(26.3%)例，雙耳28(73.7%)例；年齡6.2～11.0歲，平均年齡7.4±5.2歲。病程最短5個月～2年，平均病程8±22個月。納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中華醫(yī)學(xué)會鼻咽喉頭頸外科分會小兒學(xué)組2008年兒童中耳炎診斷和治療指南（草案）[2]，并同期行內(nèi)鏡檢查或鼻咽側(cè)位片檢查證實有腺樣體肥大，腺樣體指數(shù)≥0.6；排除標(biāo)準(zhǔn)：雖符合以上中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，但無腺樣體肥大或腺樣體指數(shù)＜0.6，或伴有先天發(fā)育障礙。本組患兒以聽力下降、耳悶等耳部癥狀為首診16(42.1%)例，以打鼾、呼吸暫停首診17(44.7%)例，以鼻塞、頭痛等鼻竇炎癥狀首診5(13.2%)例；追問病史，全部患兒家長均證實存在患兒反應(yīng)遲鈍、聽力下降情況。行內(nèi)鏡檢查證實腺樣體肥大34(89.5%)例，因年齡小無法配合者行鼻咽部X線側(cè)位片證實腺樣體肥大17(44.7%)例；所有病例CT或MRI檢查明確有中耳積液和腺樣體肥大影像學(xué)改變。

1.2 測試方法

先常規(guī)行電耳鏡檢查，觀察外耳道形態(tài)，清除耵聹、異物，排除外耳道畸形，了解鼓膜形態(tài)、中耳積液征。用AD229e純音聽力計進(jìn)行純音測聽。用AT235h中耳分析儀226 Hz探測音聲導(dǎo)抗測試，并根據(jù)患兒外耳道大小選擇合適的耳塞頭。38例（66耳）患兒，B型圖46耳，C型圖20耳，均為傳導(dǎo)性耳聾，平均聽閾41.5±16.8 dB HL。

1.3 治療方法

腺樣體切除：全部病例均采用全麻氣管插管，平臥位，肩部墊高，頭后仰，開口器固定，經(jīng)雙側(cè)鼻腔放置9號導(dǎo)尿管，自口腔引出打結(jié)懸吊固定軟腭，70°鼻內(nèi)鏡經(jīng)口暴露鼻咽腔，在電視監(jiān)視下先咬切部分腺樣體組織作病理標(biāo)本，后用美敦力XPS3000動力系統(tǒng)RAD腺樣體刀頭電動吸引切割，按從鼻孔區(qū)至咽鼓管隆突周圍，再切除中部，最后切除下極的順序，完全切除腺樣體組織，紗球壓迫止血，明確出血點，用雙極彎電凝止血。

鼓膜置管：同期耳內(nèi)鏡電視監(jiān)視下切開鼓膜，充分吸出鼓室粘稠積液，用糜蛋白酶加地塞米松注射液沖洗鼓室，吸干，置入直徑1.14 mm美敦力鼓膜通風(fēng)管，其中啞鈴型管21例，T型管26例。啞鈴型管操作簡單，但易脫管，“T”型管不易脫管，固定性好，但需根據(jù)患者情況修剪兩個腳的長度，術(shù)中保持正確的置管位置和管腔通暢。

術(shù)后止血治療3天，抗菌治療5天，粘液促排劑10～14天，每1～2周隨訪，觀察置管是否移位、脫落、管腔阻塞，有無感染。6～12月取管，拔管指征：內(nèi)鏡檢查鼻咽部無分泌物潴留、腺樣體創(chuàng)面上皮化、咽鼓管咽口無粘性分泌物、開放良好，鼓膜干燥無充血，即可拔管。鼓膜置管時間過長或多次置管，則鼓膜永久性穿孔的風(fēng)險增加[3]。拔管后再隨訪1～3月，行耳內(nèi)鏡檢查，了解鼓膜形態(tài)，復(fù)查純音測聽及聲導(dǎo)抗。

2 結(jié)果

有2例啞鈴型管分別在術(shù)后36天和62天發(fā)生脫管，36天脫管患兒因病情復(fù)發(fā)于術(shù)后98天再次置入T型管，術(shù)中見鼓膜置管口愈合，鼓室積液粘稠、膠凍狀，用糜蛋白酶加地塞米松注射液沖洗鼓室，術(shù)后抗菌治療7天，口服粘液促排劑20天，正常戴管1年后取管。全部患兒術(shù)后半年復(fù)查，經(jīng)內(nèi)鏡或鼻咽X線側(cè)位片檢查，均無腺樣體肥大。拔管后復(fù)診，38例（66耳）的患兒，鼓室導(dǎo)抗圖由B、C型轉(zhuǎn)為A型57耳，C型圖9耳，其中，由B型轉(zhuǎn)為C型4耳，無變化5耳（見表1），平均聽閾由41.5±16.8 dB HL下降至11.7±9.2 dB HL。本組病例，最長帶管1年，所有患者拔管后鼓膜均愈合。無一例出現(xiàn)咽鼓管損傷、鼻咽粘連、化膿性中耳炎、鼓膜永久性穿孔等并發(fā)癥。

表1 手術(shù)前后鼓室圖變化情況

3 討論

兒童分泌性中耳炎病因復(fù)雜，主要原因有咽鼓管功能障礙、感染、免疫反應(yīng)等，其中，腺樣體肥大導(dǎo)致咽鼓管阻塞、咽鼓管功能障礙是最重要的因素。此類分泌性中耳炎多為雙耳發(fā)病。年幼患兒多以打鼾、呼吸暫停就診，年長患兒多以聽力下降、耳鳴、耳悶、鼻塞、頭痛就診。因此，對首診為鼾癥、慢性鼻竇炎的患兒，發(fā)現(xiàn)腺樣體肥大者，不管主訴是否有聽力下降，都應(yīng)該常規(guī)做聽力學(xué)及耳部檢查，以明確是否合并分泌性中耳炎。本組病例，以耳部癥狀為首診者僅為16（42.1%）例（38.3%），其余均為就診后行耳科檢查后發(fā)現(xiàn)。研究表明，腺樣體肥大程度與咽鼓管口的關(guān)系決定分泌性中耳炎的發(fā)生率，肥大的腺樣體高于咽鼓管圓枕水平或部分遮蓋咽鼓管口者，分泌性中耳炎發(fā)生率為87.5%，腺樣體低于咽鼓管圓枕或與咽鼓管圓枕持平者分泌性中耳炎發(fā)生率為13.9%，提示腺樣體肥大在很大程度上對咽鼓管造成機(jī)械阻塞引起分泌性中耳炎[4]。也有學(xué)者對腺樣體肥大占位效應(yīng)進(jìn)行研究，認(rèn)為“左右徑肥大”者更容易并發(fā)分泌性中耳炎[5]。肥大的腺樣體堵塞咽鼓管口，使咽鼓管和中耳引流障礙，中耳氣體交換障礙及氧分壓降低，易導(dǎo)致黏液腺體分泌增加。同時，兒童腭帆張肌薄弱，收縮力差，腺樣體肥大阻塞后鼻孔，使鼻咽腔空氣壓力增高，鼻咽部分泌物易向咽鼓管反流，形成中耳積液[6，7]。腺樣體肥大妨礙鼻咽部和鼻腔引流，致病菌潛藏，常常伴有腺樣體炎和鼻竇炎，這也是分泌性中耳炎關(guān)鍵因素之一。通過切除腺樣體可以解決咽鼓管的機(jī)械阻塞、改善咽鼓管功能、清除潛在感染、通暢引流。

腺樣體增生肥大容易突向后鼻孔，甚至阻塞整個后鼻孔區(qū)，先切除后鼻孔區(qū)腺樣體組織，以便切除外側(cè)腺樣體時有良好的吸引切割拉動空間，以便徹底切除咽鼓管圓枕周圍的咽鼓管淋巴組織（咽鼓管扁桃體）。避免損傷咽鼓管隆突，對突入咽鼓管口及咽隱窩的腺體組織，應(yīng)利用吸引力小心切除，以免損傷正常結(jié)構(gòu)，造成瘢痕狹窄。腺樣體切除后更換70°鼻內(nèi)鏡為0°耳內(nèi)鏡，在電視監(jiān)視下行鼓膜切開置管，手術(shù)方便、快捷。由于兒童外耳道相對狹小，使用傳統(tǒng)手術(shù)顯微鏡只能提供固定光軸范圍內(nèi)的視野，存在周邊盲區(qū)，易造成視野不清，鼓膜暴露不完整，鼓室分泌物清除不徹底等問題，術(shù)中還需經(jīng)常調(diào)整患者頭位，特別是耳道彎曲、耳毛較多的患兒更是如此，相比傳統(tǒng)顯微鏡手術(shù)，耳內(nèi)鏡下手術(shù)視野更清晰完整，且操作相對靈活，耳內(nèi)鏡能提供良好的照明和視野，順利越過外耳道狹窄及彎曲部位，避開耳毛的干擾，直接到達(dá)鼓膜前方，連接監(jiān)視器可獲得清晰、放大的圖像視野、視角廣，清楚顯示耳道、鼓膜的完整結(jié)構(gòu)和表面情況，準(zhǔn)確選擇鼓膜切開位置，有效控制切口大小及方式，清晰了解鼓室積液性狀，以便徹底清洗、清除中耳積液，有效防止中耳結(jié)構(gòu)損傷[8～11]。有文獻(xiàn)報道，對耳道狹窄彎曲的患者進(jìn)行鼓膜觀察，耳內(nèi)鏡明顯優(yōu)于顯微鏡[12]。也有學(xué)者認(rèn)為，耳內(nèi)鏡手術(shù)最有價值的就是鼓膜置管[13]。不僅如此，耳內(nèi)鏡手術(shù)可以供多人同時觀看整個操作過程，方便教學(xué)，縮短年輕醫(yī)師的培養(yǎng)周期，另外，耳內(nèi)鏡的購置成本明顯低于手術(shù)顯微鏡，可以一鏡多用，適合基層醫(yī)院開展。但耳內(nèi)鏡操作視野穩(wěn)定性不好，這要求術(shù)者具備熟練的內(nèi)鏡操作技術(shù)。

雖然有文獻(xiàn)報道，腺樣體切除同時行鼓膜置管和單純鼓膜切開術(shù)二者分泌性中耳炎的有效率無統(tǒng)計學(xué)差異，但不置管組的復(fù)發(fā)率高，其原因是咽鼓管功能尚未恢復(fù)鼓膜即愈合[14]。鼓膜置管使中耳腔得到持續(xù)良好的引流和空氣調(diào)壓作用，重新恢復(fù)中耳腔的含氣功能和平衡的氣壓，避免了在咽鼓管功能恢復(fù)前鼓室粘膜的繼續(xù)滲出。本組有5例患兒，術(shù)后純音聽力雖有提高，但手術(shù)前后鼓室圖均為C型，分析發(fā)現(xiàn)，5例患兒病史均在1年以上，提示手術(shù)前后鼓室圖的改變與病程有關(guān)。如果拔管或脫管較早，咽鼓管功能尚未恢復(fù)，則分泌性中耳炎容易復(fù)發(fā)。

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