王楷，袁士翔，陳東朝

(廣州市第十二人民醫(yī)院外二科，廣東 廣州 510620)

顱內壓監(jiān)測在1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者中的應用價值

王楷，袁士翔，陳東朝

(廣州市第十二人民醫(yī)院外二科，廣東 廣州 510620)

目的 探討顱內壓監(jiān)測在1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者應用甘露醇治療中的應用價值。方法選擇2009年1月至2016年1月期間收治的30例急性1，2-二氯乙烷中毒性腦病患者，根據(jù)隨機數(shù)字表法隨機分為兩組，每組15例。對照組患者予常規(guī)甘露醇脫水降顱內壓治療，觀察組在有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測下應用甘露醇治療，并根據(jù)監(jiān)測結果調整甘露醇用法，比較兩組患者治療前后顱內壓的變化及臨床療效。結果觀察組與對照組患者治療后顱內壓分別為(148.6±14.3)mmHg和(168.9±17.6)mmHg，均較治療前有明顯下降，且觀察組患者顱內壓下降明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；觀察組患者的治療總有效率為100.00%，明顯高于對照組的90.00%，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論顱內壓監(jiān)測下對1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者應用甘露醇治療，可以根據(jù)患者顱內壓的變化及時調整甘露醇的劑量，從而達到更好的治療效果。

顱內壓監(jiān)測；1,2-二氯乙烷中毒性腦??；甘露醇；療效

1,2-二氯乙烷是一種在工業(yè)上使用廣泛的有機溶劑，隨著我國工業(yè)化進程的飛速發(fā)展，因各種事故和防護不當導致口服及皮膚接觸吸收或者短期內吸入大量1,2-二氯乙烷蒸汽導致急性中毒的報道越來越常見[1]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)是1,2-二氯乙烷吸收后主要的損害靶器官，可引起1,2-二氯乙烷中毒性腦病，患者常出現(xiàn)不同程度的意識障礙以及惡心、頭痛、肌力減退等癥狀，嚴重者可因腦水腫、腦疝形成導致患者死亡[2]。因此，對于伴有顱內壓增高的1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者必須給予脫水降顱內壓等對癥治療。近年來，我們在1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者應用甘露醇降顱內壓治療時應用顱內壓監(jiān)測作為指導，取得了較好的效果，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2016年1月期間我院收治的30例急性1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者，其中男性19例，女性11例，年齡21～45歲；所有患者的職業(yè)均與高濃度1,2-二氯乙烷有關(工作時間≥6個月)，且均符合1，2-二氯乙烷中毒性腦病患者的診斷標準[3]?；颊呔灾袠猩窠?jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)為主，如意識模糊、反應遲鈍、頭痛、惡心、嘔吐以及肌力降低等。排除急慢性腦出血、腦梗死，以及合并精神障礙、糖尿病、冠心病、高血壓肝、肝腎功能不全自身免疫性疾病、惡性腫瘤等疾病的患者。根據(jù)隨機數(shù)字表法將患者隨機分為兩組，每組15例。觀察組患者中，男性10例，女性5例；平均年齡(32.3±6.8)歲，顱內壓平均(289.8±44.6)mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。對照組患者中，男性9例，女性6例；平均年齡(34.5±7.1)歲，顱內壓平均(291.5±45.8)mmHg。兩組患者的年齡、性別、顱內壓等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 觀察組患者入院后將美國強生柯得曼醫(yī)療器械公司生產的顱內壓監(jiān)測探頭植入腦實質內，并以其配套的ICP EXPRESS數(shù)字式顱內壓監(jiān)測儀對患者進行顱內壓的監(jiān)測；根據(jù)監(jiān)測數(shù)值指導甘露醇的應用及調整；對照組患者則根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、CT等影像學表現(xiàn)予以經(jīng)驗性使用甘露醇(125～250 mL/d)；兩組患者同時予靜脈注射速尿針20～40 mg/d，靜脈滴注甲強龍注射液40～160 mg/d，以及胞二磷膽堿、小牛血清去蛋白保護營養(yǎng)腦神經(jīng)，改善腦細胞代謝等對癥處理。治療1個月為一個療程，連續(xù)治療2～3個療程。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者治療前后顱內壓的變化，并比較兩組患者的臨床療效及腎功能損傷發(fā)生率。

1.4 療效判斷標準 ①治愈：指患者治療后其臨床癥狀和體征完全消失，正常的生活、工作不受影響；②顯效：指患者治療后其臨床癥狀和體征得到了顯著改善，病情隨訪期間比較穩(wěn)定；③有效：指患者治療后主要臨床癥狀和體征均有一定程度的改善，后期隨訪出現(xiàn)了不同程度的后遺癥；④無效：指患者臨床癥狀和體征沒有改善，病情加重甚至死亡。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的顱內壓比較 兩組患者治療后的顱內壓均有顯著下降，與治療前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療后觀察組患者的顱內壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 兩組患者治療前后的顱內壓比較(±s，mmHg)

表1 兩組患者治療前后的顱內壓比較(±s，mmHg)

組別 例數(shù) 治療前 治療后t值P值觀察組對照組t值P值15 15 289.8±44.6 291.5±45.8 0.146 0.885 148.6±14.3 168.9±17.6 3.467 0.000 11.609 9.678 0.000 0.000

2.2 兩組患者的臨床療效比較 觀察組患者的治療總有效率為100.00%，明顯高于對照組的90.00%，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=3.983，P＜0.05)，見表2。

表2 兩組患者的臨床療效比較（例）

2.3 兩組患者的腎損傷發(fā)生率比較 觀察組患者治療過程中未見腎損傷發(fā)生，對照組患者發(fā)生2例(6.67%)，兩組患者腎損傷發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=2.143，P＞0.05)。

3 討 論

1,2-二氯乙烷是一種親脂性毒物，可以經(jīng)呼吸道、消化道和皮膚被人體吸收，并在人體各個器官廣泛分布，其吸收后經(jīng)過細胞色素P450系統(tǒng)代謝，主要的毒性代謝產物為對神經(jīng)細胞有毒害作用的2-氯乙醇。2-氯乙醇對中樞神經(jīng)系統(tǒng)最重要的損害為造成腦水腫進而引起顱內高壓，進而引起腦水腫，即使脫離毒物接觸后腦水腫仍然會繼續(xù)發(fā)展，臨床上可表現(xiàn)為“昏迷-清醒-煩躁-再昏迷-強直性抽搐-死亡”這一過程[4]。1,2-二氯乙烷中毒性腦病引起腦水腫的確切機制目前尚未完全闡明，有研究指出機體在1,2-二氯乙烷的作用下可產生大量自由基，并且自由基清除作用又被抑制，引起自由基大量蓄積并氧化、分解膜磷脂，使膜的完整性受到破壞而引起細胞內腦水腫；同時，腦血管內皮細胞可被自由基直接損傷，增加微血管的通透性進而導致細胞外腦水腫[5-6]。由于1,2-二氯乙烷中毒性腦病無特效解毒藥物且預后較差，針對腦水腫及顱內壓增高采用甘露醇降顱內壓成為本病最重要的治療方法之一。

顱內壓在神經(jīng)科顱內壓增高疾病診治過程中具有重要意義，比患者意識狀態(tài)和一般生命體征更能快速地反映顱內的病變情況[7]。臨床工作中，常常根據(jù)患者體征和臨床經(jīng)驗使用甘露醇，其使用效果無法及時得到反饋，且可造成水電解質紊亂、腎功能衰竭等并發(fā)癥，嚴重影響患者的預后。近年來，神經(jīng)外科越加重視顱內壓監(jiān)測在脫水降顱內壓治療過程的作用，有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在反映顱內壓實時變化精確度方面是無創(chuàng)顱內壓監(jiān)測所不能比擬的，且受外界因素干擾較小，且在術中操作及術后護理時注意強調無菌原則的前提下，感染發(fā)生率極低[8]。陸駿等[9]的研究表明，重癥顱腦損傷患者術后在顱內壓監(jiān)測下使用甘露醇治療，可以準確反映患者顱內壓的變化，進而減少術后甘露醇用量，改善患者的預后。因此，我們對觀察組患者在有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測的指導下使用甘露醇治療，對照組根據(jù)患者病情及臨床經(jīng)驗使用，結果表明兩組患者治療后顱內壓均有顯著下降，但是觀察組患者顱內壓明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。且觀察組患者治療總有效率明顯高于對照組(P＜0.05)。說明在顱內壓監(jiān)測下對1,2-二氯乙烷中毒性腦病進行降顱壓治療，可以根據(jù)患者顱內壓的變化及時調整甘露醇的劑量，避免應用不足或者過量，從而起到更好的治療效果。曾勁松等[10]的研究表明，在顱內壓監(jiān)測下使用甘露醇可以減少腎損傷發(fā)生的風險。本研究觀察組患者通過及時調整甘露用量而無腎損傷發(fā)生，對照組有2例患者發(fā)生腎損傷，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義，即本研究未能證明顱內壓監(jiān)測下使用甘露醇可以減少腎功能損傷的發(fā)生率，其原因可能與本研究觀察時間較短、樣本量較小有關。

綜上所述，顱內壓監(jiān)測下對1,2-二氯乙烷中毒性腦病患者進行甘露醇治療，可以根據(jù)患者顱內壓的變化及時調整甘露醇的劑量，避免應用不足或者過量，從而起到更好的治療效果。

[1]劉薇薇,陳育全,劉移民,等.亞急性1,2-二氯乙烷中毒臨床特征與腦部CT相關性分析[J].中華內科雜志,2014,53(1):55-56.

[2]江嘉欣,陳嘉斌,黃永順.急性1,2-二氯乙烷中毒臨床研究進展[J].職業(yè)衛(wèi)生與應急救援,2015,33(6):420-424.

[3]中華人民共和國衛(wèi)生部.職業(yè)性急性1,2-二氯乙烷中毒診斷標準GBZ39-2002[S].2002.

[4]陳育全,林毓嬙,劉薇薇,等.職業(yè)性亞急性1,2-二氯乙烷中毒顱內壓升高救治的探討[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2015,33(12): 921-923.

[5]賈肖輝,程浩,徐丹丹,等.水通道蛋白4在1，2-二氯乙烷中毒性腦水腫中表達研究[J].中國職業(yè)醫(yī)學,2016,43(2):138-142.

[6]王紫嫣,劉薇薇,張程,等.以顱壓升高為主的二氯乙烷中毒性腦病的臨床特點[J].中華勞動衛(wèi)生職業(yè)病雜志,2013,31(6): 453-454.

[7]林樹楷,隋建美,韓鋒,等.顱內壓監(jiān)測在幕上良惡性腦腫瘤術后的應用[J].海南醫(yī)學,2016,27(1):135-137.

[8]范仕兵,李驥,劉明東.有創(chuàng)顱內壓監(jiān)測在重型顱腦外傷中的應用[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志,2014,17(1):52-53.

[9]陸駿,施小燕.重癥顱腦損傷術后患者顱內壓監(jiān)測對甘露醇用量及預后的影響[J].浙江醫(yī)學,2012,34(21):1721-1723.

[10]曾勁松,童武松,俞輝,等.持續(xù)顱內壓監(jiān)測防治顱腦創(chuàng)傷后腎功能損害[J].中華創(chuàng)傷雜志,2013,29(4):316-319.

Clinical value of intracranial pressure monitoring in the treatment of patients with 1,2-dichloroethane toxic encephalopathy.

WANG Kai,YUAN Shi-xiang,CHEN Dong-chao.The Second Department of Surgery,the Twelfth People's Hospital of Guangzhou,Guangzhou 510620,Guangdong,CHINA

ObjectiveTo investigate the clinical value of intracranial pressure monitoring in patients with 1, 2-dichloroethane toxic encephalopathy undergoing mannitol treatment.MethodsA total of 30 patients with acute toxic encephalopathy,who admitted to our hospital from Jan.2009 to Jan.2016 were selected and randomly divided into the two groups according to the random number table,with 20 cases in each group.The control group was treated with mannitol;the observation group was treated with mannitol therapy under invasive intracranial pressure monitoring,and the use of mannitol was adjusted according to monitoring results.The changes of intracranial pressure and clinical effects were compared before and after treatment.ResultsAfter treatment,the intracranial pressure in observation group and control group were respectively(148.6±14.3)mmHg and(168.9±17.6)mmHg,which were significantly decreased than that before treatment,and the pressure in the observation group were significantly lower than that in the control group (P＜0.05).The total effective rate in the observation group was 100.00%,which was significantly higher than 80.00%in the control group(P＜0.05).ConclusionIn the course of treating 1,2-dichloroethane toxic encephalopathy with mannitol therapy under intracranial pressure monitoring,the dose of mannitol can be adjusted according to changes of intracranial pressure,which help to achieve better therapeutic effect.

Intracranial pressure monitoring;1,2-dichloroethane toxic encephalopathy;Mannitol;Curative effect

R742

A

1003—6350(2017）03—0397—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.017

2016-08-01)

王楷。E-mail：43341418@qq.com