謝樹才，周帥，張劍權(quán)

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院肝膽外科，海南 ?？?570208)

肝臟血管平滑肌脂肪瘤二例

謝樹才，周帥，張劍權(quán)

(中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院肝膽外科，海南 ?？?570208)

肝腫瘤；血管平滑肌脂肪瘤；病理學(xué)；影像學(xué)；治療

血管平滑肌脂肪瘤過去錯認(rèn)為是錯構(gòu)瘤，現(xiàn)在一般定義是由脂肪組織、厚壁血管和平滑肌三種成分不同比例組成的一種良性間葉源性腫瘤，常發(fā)生在腎臟，發(fā)生在肝臟的相對少見[1]。因為肝臟血管平滑肌脂肪瘤(hepatic angiomyolipoma，HAML)具有廣泛的形態(tài)學(xué)表現(xiàn)，其臨床特征、影像學(xué)表現(xiàn)和病理學(xué)缺乏特征性，給臨床診斷帶來了極大的困難，特別是當(dāng)脂肪成分較少時。現(xiàn)將本院收治的二例HAML進(jìn)行回顧性分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，以提高臨床醫(yī)師的診斷水平。

1 病例簡介

1.1 病例一 患者，女性，46歲，因“右上腹部疼痛18 d余”于2012年2月16日轉(zhuǎn)入我院，入院前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行上腹部CT平掃+增強提示：肝右后葉占位性病變，考慮肝癌的可能性大；門診上腹部B超示：右肝稍強回聲團(tuán)塊，考慮：腫瘤。入院時患者上腹部呈陣發(fā)性疼痛，無腹脹，無鞏膜黃染，無明顯體重下降。實驗室檢查：HBsAg(-)、HBsAb(+)、HBeAg(-)、HBeAb (-)、HBcAb(-)，丙肝抗體(-)。腫瘤標(biāo)志物：CA125 78.58 U/mL，甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)、CA199、CA153均正常，直接膽紅素1.9μmol/L，間接膽紅素2.6μmol/L，白蛋白31 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)26 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)37 U/L。術(shù)前診斷：肝占位性質(zhì)病變性質(zhì)待查：肝癌？術(shù)中腔鏡探查：肝顏色淺紅色，包膜光滑，質(zhì)地軟，右肝可見一腫物2.5 cm×2 cm，血供豐富，呈淡紅色、漿膜光滑、壁柔軟、與周圍組織無粘連；術(shù)中出血約2 500 mL。術(shù)后病理(見圖1)：腫瘤切面實性，邊界清晰；鏡下可見肝組織內(nèi)局灶性梭形細(xì)胞增生并夾雜有多量脂肪組織及血管，血管壁厚并不規(guī)則扭曲，與肝組織分界清，無包膜；免疫組化：HMB45(+)，CD31(+)，CD34(+)，SMA(+)，S-100(+)，LCA(-)，Ki-67(-)，EMA(-)，AFP(-)，CEA(-)，Vimentin (+)，診斷:(右后葉)肝血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后隨訪4年未見復(fù)發(fā)。

圖1 病例1病理圖片

1.2 病例二 患者，女性，55歲，因“體檢發(fā)現(xiàn)腹膜后占位1個月余”于2016年1月5日入院，CT平掃+增強示(見圖2)：肝右葉肝胃間隙(腹膜后)占位，脂肪肉瘤并累計肝左葉可能；B超提示：肝內(nèi)稍強回聲團(tuán)塊，考慮：肝細(xì)胞脂肪變性。入院時患者無明顯腹痛腹脹，無鞏膜黃染，體重?zé)o明顯減輕。實驗室檢查：直接膽紅素9μmol/L，間接膽紅素2μmol/L，白蛋白36.98 g/L，ALT32 U/L，AST 27 U/L，HBsAg(-)、HBsAb (+)、HBeAg(-)、HBeAb(-)、HBcAb(+)，丙肝抗體(-)；腫瘤標(biāo)志物：AFP、CEA、CA125、CA242、Cyfra211、NSE、FreebetaHCG均正常。術(shù)前診斷：腹膜后占位性質(zhì)待查：脂肪瘤？胃腸間質(zhì)瘤？術(shù)中探查：肝臟顏色褐紅，質(zhì)地軟，左肝及尾狀葉出可見大小約8 cm×6 cm×4 cm,血供豐富，鮮紅色，邊界清，與周圍組織無粘連,術(shù)中出血約：3 500 mL。術(shù)后病理(見圖3)：腫瘤切面灰黃色、質(zhì)軟，易碎。光鏡下可見腫物內(nèi)有脂肪細(xì)胞、血管及平滑肌細(xì)胞組成，期間穿插了大量的組織細(xì)胞；免疫組化：HMB-45(+)，SMA(+)，CD34(+)，CD68(+)，CK (-)，S-100(+)，Vimentin(+)Ki-67約2%。病理診斷：(肝尾狀葉)血管平滑肌脂肪瘤。術(shù)后隨訪3個月未見復(fù)發(fā)。

圖2 病例2 CT平掃+增強

圖3 病例2病理圖片

2 討 論

HAML是一種屬于血管周上皮樣細(xì)胞腫瘤(PEComa)家族的真性腫瘤，發(fā)病率低，多見于成年女性，男女比例1:4[2]。臨床上根據(jù)是否合并結(jié)節(jié)性硬化病(TSC)把HAML分為兩型：伴有TSC和不伴有TSC，伴有TSC常有明顯癥狀，多發(fā)，青少年多見，無明顯性別差異；不伴有TSC，一般無明顯癥狀，多為單發(fā)，中老年婦女多見，文獻(xiàn)報道約有10%的肝血管平滑肌脂肪瘤伴有系統(tǒng)性硬化[3]，多數(shù)患者無明顯的臨床癥狀，偶然會有因為腫瘤增大而引起的非特異性的腹痛，一半以上的患者是通過超聲、CT、MR等影像學(xué)偶然發(fā)現(xiàn)[4]。本文中的2例HMAL患者均為女性，不伴有TSC，其中1例因陣發(fā)性腹痛而就診，另一例則體檢時偶然發(fā)現(xiàn)，2例患者都不伴有肝炎、肝硬化病史和腫瘤標(biāo)志物的升高，之前的文獻(xiàn)報道相符[5]。根據(jù)其成分構(gòu)成的不同，病理學(xué)上將HALM分為脂肪瘤型(脂肪成分≥70%)、肌瘤型(脂肪成分≤10%、混合型(脂肪成分10%～70%)、血管瘤型四種主要類型以及髓脂肪瘤型、嗜酸性細(xì)胞型、多形型、小梁型、上皮樣型、炎癥型等少見的類型[3，6-8]，混合型最常見，炎癥型是最少見的類型，目前只報道過8例[9]，文章中的病例1為混合型，病例2為脂肪瘤型。肝血管平滑肌脂肪瘤的發(fā)病機制是未知的，腫瘤的原始細(xì)胞可能是未分化的神經(jīng)嵴細(xì)胞、分化的平滑肌細(xì)胞和周細(xì)胞[10]。

HAML的超聲表現(xiàn)與其三種成分的比例組成有關(guān)，脂肪成分比例高則其回聲高，平滑肌細(xì)胞含量高則回聲低。HAML的病理組成決定了其CT圖像表現(xiàn)，脂肪含量較多的特征性影像學(xué)表現(xiàn)為脂肪成分內(nèi)可見明顯強化的血管影[11]，血管成分較多表現(xiàn)為掃描時腫瘤內(nèi)或周邊出現(xiàn)明顯強化的畸形、粗大血管[11]，肌瘤型和混合型則表現(xiàn)為持續(xù)性強化[12]。MRI對脂肪和血管的敏感性和特異性均高于CT和超聲，MRI化學(xué)位移成像能準(zhǔn)確顯示腫塊中微量和少量的脂肪,脂肪抑制技術(shù)可發(fā)現(xiàn)和準(zhǔn)確定性腫塊內(nèi)含量較豐富的脂肪組織[13]。盡管近年來影像技術(shù)不斷的發(fā)展和進(jìn)步，但是該病例的術(shù)前影像學(xué)診斷率仍然很低，據(jù)文獻(xiàn)報道其影像學(xué)的術(shù)前診斷為0～23%，其中CT為11%，MR為23%[6]，主要原因是因為HAML三種成分的比例不同使得其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣[14]。脂肪成分的存在常常被認(rèn)為是HAML的一個特征性的影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是在脂肪型HAML，然而近來有文獻(xiàn)報道HAML中脂肪細(xì)胞比例＜5%[9]，也有未發(fā)現(xiàn)脂肪成分的HAML病例，低比例的脂肪成分使得其在增強CT上表現(xiàn)為動脈期強化、門脈期和延遲期造影劑消退，易與肝癌相混淆，尤其當(dāng)患者有肝炎病史時，因而低比例的脂肪成分是該病例術(shù)前診斷困難的一個重要因素[15]。大部分的HMAL的血供比較豐富，造影則表現(xiàn)出“快進(jìn)慢出”表現(xiàn)，當(dāng)血管瘤較小而不表現(xiàn)出向心性增強則易與血管瘤混淆[16]。因而目前沒有任何特殊的影像學(xué)手段能將HMLA與其他的肝臟良、惡性腫瘤徹底區(qū)分開，本文中的2例患者術(shù)前影像學(xué)均誤診，分別誤診為“肝癌”和“脂肪瘤”。因而，當(dāng)影像學(xué)不能明確術(shù)前診斷，必要時在B超和CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺組織活檢。

HAML多為單發(fā)，切面呈黃色至棕黃色或灰色，質(zhì)軟，邊界清楚，無包膜，有包囊，有時腫瘤可向毗鄰的肝臟浸潤性生長，但是不侵犯血管。病理學(xué)表現(xiàn)是該病例診斷的主要依據(jù)，而免疫組化是鑒別診斷必備的手段。HAML腫瘤細(xì)胞常表達(dá)黑素瘤細(xì)胞標(biāo)記物(HMB45，MART-1)和平滑肌細(xì)胞標(biāo)記物(SMA)[16]，還可以表達(dá)vimentin、S-100、CD31、CD34、CD68、CD117等免疫組化指標(biāo)。HMB45主要在上皮樣肌細(xì)胞中表達(dá)，CD117在大多數(shù)肌樣細(xì)胞呈陽性表達(dá)，S-100陽性見于成熟的脂肪細(xì)胞，SMA在梭形細(xì)胞中呈陽性、CD34均標(biāo)記于血管內(nèi)皮細(xì)胞[17]。因而HMB45、CD117、CD34、S-100、SMA常聯(lián)合應(yīng)用于HLMA的診斷，其中HMB45是最具特征性標(biāo)志物，據(jù)文獻(xiàn)報道HMB45在HMLA中的陽性率達(dá)到95%以上[18]。文章中報道的2例患者HMB45、CD34、SMA、S-100均陽性。然而，近來也有文獻(xiàn)報道[9]肝臟血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為平滑肌肌動蛋白、TFE3陽性，而組織蛋白酶K、S-100蛋白、角蛋白、結(jié)蛋白、HMB45陰性。

目前，大部分文獻(xiàn)報道的HMLA是良性的，但也有5例表現(xiàn)出惡性傾向，3例復(fù)發(fā)，也有報道肝切除術(shù)后HAML復(fù)發(fā)進(jìn)行肝移植治療的病例報道[19]。手術(shù)切除是HMLA的主要治療方式，Kamimura等[20]認(rèn)為HMLA具有以下特征可以行手術(shù)切除：(1)患者有明顯的臨床癥狀；(2)腫瘤增長速度較快；(3)影像學(xué)表現(xiàn)和組織學(xué)活檢顯示腫瘤侵犯管區(qū)；(4)腫瘤顯示非典型上皮樣細(xì)胞型、高增殖活性、p53免疫反應(yīng)陽性；(5)影像學(xué)和病理學(xué)不能排除惡性腫瘤。Yang等[21]認(rèn)為以下情況可考慮保守治療，密切隨訪觀察：(1)腫瘤直徑＜5 cm；(2)穿刺活檢確診為HAML；(3)非肝炎病毒攜帶者；(4)患者依從性較好。關(guān)于HMLA的良惡性鑒別，羅容奎等[22]認(rèn)為：腫瘤直徑≥10 cm、多發(fā)病灶、腫瘤侵犯匯管區(qū)、腫瘤性壞死、脈管內(nèi)瘤栓、腫瘤內(nèi)出現(xiàn)核分裂象和瘤巨細(xì)胞可能與腫瘤的復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移有密切關(guān)系；腫瘤浸潤性生長和細(xì)胞核異型性在腫瘤復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移中無顯著影響。值得注意的一點是，HAML是一種富血供腫瘤[23]，質(zhì)地較脆，術(shù)中易破裂出血，本文中的兩例患者術(shù)中出血較多，其中一例患者術(shù)中腫瘤破裂。

總之，HMLA是肝臟的一種良性腫瘤，但是不排除惡性的可能，因組織形態(tài)學(xué)表現(xiàn)多種多樣，從而造成影像學(xué)和病理學(xué)診斷困難，易誤診為肝癌、肝血管瘤、脂肪瘤等，必要時可以經(jīng)皮肝穿刺組織學(xué)活檢和MR檢查，最終確診依賴術(shù)后病理學(xué)診斷和免疫組織化學(xué)檢查，HMB45是最具特征性標(biāo)志物，有確診意義。手術(shù)切除是HMLA的主要治療方式，對于暫不需手術(shù)治療以及術(shù)后的HAML患者均應(yīng)定期隨訪觀察。

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R735.7

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1003—6350（2017）03—0507—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2017.03.057

2016-07-19)

張劍權(quán)。E-mail：Zjq97015@126.com